МЕТОДИЧКА_ЭКГ-синдромы

7.7.4.1. Блокада правой ветви п. Гиса (рис.45, 46):

ЭКГ – признаки:

-увеличивается амплитуда и продолжительность зубцов R в

отведениях от ПЖ (III, II, AVF, V1–V2)

-в противоположных (I, AVL, V5–V6) отведениях увеличивается

зубец S.

-ЭОС отклонена вправо (ЭОС называется проекция результирующего вектора во фронтальной плоскости, направление ЭОС выражается в «градусах угла альфа», угол альфа образуют ЭОС и горизонтальная линия, проведённая через условный электрический центр сердца; при выраженном повороте ЭОС вправо угол α составляет +120°,

при значительном отклонении ЭОС влево угол α = -30°)

- в правых грудных отведениях (V1-V2) комплекс QRS имеет форму,

напоминающую букву М, то есть состоит из двух зубцов R, один из которых может иметь меньшую амплитуду (rsR' или rSR')

-общая продолжительность комплекса QRS увеличивается при полной блокаде и достигает 160-180 мсек (при неполной блокаде – не более 120 мсек)

-смещение переходной зоны (грудные отведения) влево до V5–V6

-в отведениях V1-V2 интервал ST смещается дискордантно вниз,

здесь же отрицательные зубцы Т; в отведениях V5–V6, наоборот, интервал

ST смещается вверх, зубцы Т положительные

- в левых грудных (V5-V6) отведениях регистрируется не глубокий,

но широкий зубец S.

91

Рис.45. Неполная блокада ПВПГ Продолжительность комплекса QRS 100 мсек. В отведении V1 форма

QRS rsr'.

Рис.46. Интермиттирующая (преходящая) полная блокада ПВПГ.

7.7.4.2 Блокада ЛНПГ (рис.47)

ЭКГ – признаки:

-увеличивается амплитуда и продолжительность зубцов R в

отведениях от ЛЖ (I, AVL, V5-V6)

-в противоположных отведениях (III, II, AVF, V1-V2) увеличивается зубец S

-отклонение ЭОС влево

-увеличивается общая продолжительность комплекса QRS (при полной блокаде)

-в отведениях от ЛЖ интервал ST смещается вниз, здесь же

92

регистрируются отрицательные зубцы Т. В противоположных отведениях,

наоборот, интервал ST смещается вверх, зубцы Т имеют положительную полярность.

- в левых грудных отведениях регистрируется высокий и широкий зубец R, в правых – глубокий и широкий зубец S.

Рис.47. Полная блокада левой ветви п. Гиса. Отклонение ЭОС влево. QRS I,aVL,V5-V6 деформирован,

уширен до 150 мсек.

7.7.4.3. Блокада передней ветви ЛНПГ (рис.48)

ЭКГ – признаки:

-резкое отклонение ЭОС влево, при этом угол альфа меньше или равен (–30) °

-В III стандартном отведении и в отведении AVF, регистрируется глубокий зубец S. Во втором стандартном отведении обычно амплитуда зубцов S и R примерно одинакова или типа r/S.

93

Рис.48. Блокада передней левой ветви п. Гиса. Резкое отклонение ЭОС влево (угол альфа (-) 35°).

Глубокий зубец S II,III,aVF.

7.7.4.4. Признаки блокады задней ветви ЛНПГ (рис.49)

-отклонение электрической оси сердца вправо, при этом угол альфа увеличивается более +120°

-глубокие зубцы S в отведениях 1, AVL

-в левых грудных отведениях регистрируется высокий и широкий зубец R, в правых – глубокий S.

94

Рис.49. Блокада задней левой ветви п. Гиса. Резкое отклонение ЭОС вправо (угол альфа +135°).

Глубокий зубец S I, II, aVL.

Блокада задней ветви ЛНПГ наблюдается нечасто, иногда при ИБС,

изредка - у здоровых людей. С целью дифференциальной диагностики необходимо исключить другие причины отклонения ЭОС вправо:

гипертрофию ПЖ, хронической обструктивной болезни легких, легочное сердце, боковой ИМ.

7.7.4.5. Двусторонняя блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ

(рис.50)

ЭКГ – признаки:

-резкое отклонение ЭОС (угол альфа = - 30°)

-комплекс QRS в отведениях V1-V2 типа rSR

95

Рис.50. Двухпучковая блокада: полная блокада ПВПГ в сочетании с блокадой передней ЛВПГ. Резкое

отклонение ЭОС влево, r/R V1-V3.

Причины ВЖБ многообразны: врождённые ПС (дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья ЛА), хроническая обструктивная болезнь легких, ГБ, аортальный стеноз с кальцификацией,

кардиомиопатии, миокардиты, ИБС, ушиб сердца, гиперкалиемия,

передозировка хинидина, прокаинамида, строфантина, хирургические операции на сердце и т. д.

7.8. СИНДРОМЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧКОВ

Суть различных синдромов преждевременного возбуждения желудочков заключается в том, что синусовый импульс от предсердий к желудочкам проводится одновременно двумя различным путями: по АВ соединению и по дополнительным проводящим пучкам. По этим дополнительным путям синусовый импульс достигает части желудочков быстрее того импульса, который пойдет обычным путем через АВ соединение, претерпевая в нем физиологическую задержку.

96

7.8.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW)

В основе этого синдрома лежит сочетание более раннего возбуждения желудочков и нарушение внутрижелудочковой проводимости. При этом синусовый импульс, пройдя по левому пучку Паладино—Кента, возбуждает часть ЛЖ раньше остальных частей желудочков, которые активизируется немного позднее импульсом,

пришедшим по нормальному пути - через АВ соединение. Выделяют два типа синдрома WPW: А и В.

а) синдром WPW, тип А (рис.51)

ЭКГ - признаки:

- укорочение интервала Р-R (P-Q) менее 120 мсек

- наличие дельта-волны (патологически измененной, уширенной и зазубренной начальной части восходящего колена зубца R). Комплекс QRS

и дельта-волна направлены вверх в правых и левых грудных, III, aVF

отведениях. Комплекс QRS в I, АVL отведениях направлен вниз,

регистрируется отрицательная дельта-волна, имитирующая патологический зубец Q.

- уширение комплекса QRS более 120 с, деформация его,

напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса, дискордантное смещение сегмента ST и изменение полярности зубца Т

-высокий зубец R в отведениях II, III, aVF

-ЭОС вертикальная или отклонена вправо.

б) синдром WPW, тип В (рис.52)

ЭКГ - признаки:

- укорочен интервал Р-R (P-Q) менее 120 мсек

- в правых грудных отведениях дельта-волна и комплекс QRS

направлены вниз, дискордантное смещение сегмента S-T и изменение полярности зубца Т. В отведении V1 комплекс QRS имеет вид QS, rS. В

левых грудных отведениях волна дельта и комплекс QRS направлены

кверху. В I отведении комплекс QRS представлен высоким зубцом R,

97

волна дельта – положительная, а в III отведении – комплекс QS, дельта-

волна чаще отрицательная и может усиливать зубец Q. В этом случае,

широкий и глубокий Q иногда имитирует признаки нижнего ИМ.

- уширение комплекса QRS более 120 мсек, деформация его,

напоминающая блокаду ЛНПГ.

- отклонение ЭОС влево.

Рис.51. Синдром WPW, тип А. ЭОС отклонена вправо. Положительная дельта-волна и дискордантное смещение ST в грудных и в III, АVF отведениях. В отведениях I, AVL комплекс QS, имитирующий боковой ИМ.

98

Рис. 52. Сидром WPW, тип В. Стрелками указана дельта-волна. ЭОС отклонена влево. В отведении V1

QRS типа QS.

Клиническое значение синдромов преждевременного возбуждения желудочков состоит в том, что при них довольно часто развиваются наджелудочковые пароксизмальные тахикардии и пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий с высокой ЧСС (более 230 в 1 мин).

99

Рис.53. Интермиттирующий синдром WPW, тип В. Стрелками выделена дельта-волна. В отведении V1

комплекс QRS направлен вниз. В III отведении дельта-волна отрицательная, имитирует

«патологический» зубец Q.

7.8.2. Синдром Лаун—Геном—Ливайна (LGL) (рис.41)

Единственным ЭКГ признаком синдрома Лаун-Генон-Ливайна

является укороченный интервал РR (PQ).

Рис.54. Синдром укорочения интервала PR (PQ). Интервал PR = 100 мсек.

100