Апластическая анемия

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ анемии характеризуются угнетением костномозгового кроветворения. Причиной развития апластической анемии (АА) может послужить воздействие на костный мозг миелотоксических факторов: отравление бензолом, парами ртути, свинцовых белил, анилиновых красителей, кислот, повышенная чувствительность к медикаментозным препаратам (идиосинкразия). Реакции подобного типа непредсказуемы и не имеют взаимосвязи между дозой препарата и длительностью приема. Наиболее часто апластическую анемию вызывают хлорамфеникол (левомицетин), сульфаниламиды, тетрациклин, стрептомицин, бутадион, соединения золота, барбитураты, декарис, антитиреоидные и антигистаминные препараты. Наиболее тяжелая АА связана с приемом левомицетина. Причиной АА могут быть цитостатики (циклофосфан, азатиоприн, 6-меркаптопурин), эстрогены. Среди физических факторов необходимо выделить воздействие ионизирующего излучения.

Гипопластическое действие оказывают инфекционные и инвазионные заболевания: туберкулез, чума свиней, стахиботриотоксикоз, фузариотоксикоз, аскаридоз, эрлихиоз, вирус лейкоза кошек. При метастазировании злокачественных опухолей в костный мозг возникает метастатическая апластическая анемия. Могут быть и так называемые рефрактерные анемии, вызванные недостатком физиологических стимуляторов, например эритропоэтина. Могут быть и смешанные формы анемии, например, при ХПН, обусловленные дефицитом эритропоэтина, токсическим влиянием продуктов азотистого обмена, потерей трансферрина и эритроцитов почками и механической травматизацией эритроцитов в капиллярах.

Апластическая анемия - одно из самых тяжелых расстройств гемопоэза. По современным представлениям под апластической анемией понимают заболевание, возникающее в результате повреждения стволовой клетки, следствием чего является глубокое угнетение гемопоэза.

В основе развития апластической анемии лежит несколько патофизиологических компонентов, в том числе внутренний дефект стволовой клетки, иммунная реакция на гемопоэтическую ткань, наследственный генетический дефект. Из этих факторов ведущую роль отводят дефекту стволовой клетки крови.

Обсуждая роль иммунных реакций в патогенезе апластической анемии следует отметить, что апластическая анемия не может расцениваться как классическое аутоиммунное заболевание. При таких заболеваниях, как иммунная тромбоцитопения, иммунная гемолитическая анемия или иммунный агранулоцитоз, иммунная реакция направлена против собственных антигенов гемопоэтических клеток или против фиксированных на цитоплазматической мембране экзогенных антигенов (гаптенов). Здесь иммуносупрессивная терапия в ряде случаев оказывает выраженный лечебный эффект. При апластической анемии реакция иммунной системы направлена, вероятнее всего, против антигена (антигенов), появляющегося на цитоплазматической мембране стволовой клетки крови в результате мутации в ее генетическом аппарате. Такая реакция иммунной системы близка по своей природе к реакциям противоопухолевого иммунитета. Однако эта иммунная реакция не только не приводит к полной элиминации (удалению) дефектной клетки, но и блокирует развитие большинства нормальных стволовых клеток крови. В этой ситуации воздействие иммуносупрессивных агентов может позволить разблокировать как нормальные гемопоэтические предшественники, так и дефектную (мутантную) стволовую клетку. В последнем случае создается условие для развития клонального заболевания костного мозга (лейкоз).

Таким образом, сегодня в понимании патогенеза апластической анемии главенствует представление о ключевой роли дефекта стволовой клетки крови, возникающего вследствие воздействия неизвестного пускового агента. Этот дефект близок по характеру или идентичен мутации клетки.

Возможно рассмотреть три ситуации. Если имеет место нормоэргическая реакция иммунной системы, то дефектная клетка элиминируется. Если противоопухолевая защита ослаблена, то из дефектной клетки разовьется неопластический клон - возникнет опухолевое заболевание костного мозга. Если иммунная реакция будет носить гиперэргический характер, то развитие дефектной стволовой клетки будет заблокировано вместе с нормальными стволовыми клетками крови – тогда и разовьется апластическая анемия .

Клиническая картина депрессии кроветворения при апластической анемии складывается из анемического, геморрагического синдромов, а также синдрома инфекционных осложнений.

Апластическая анемия характеризуется панцитопенией или трицитопенией - снижением содержания всех видов форменных элементов в крови. Наряду с одышкой, тахикардией, слабостью наблюдают признаки резкой тромбоцитопении: кровоподтеки, носовые кровотечения (геморрагический синдром). Снижение числа лейкоцитов приводит к появлению лихорадки, язвенно-некротических поражений слизистых, развитию воспалительных процессов – отит, синусит, пиелит, пневмония вплоть до сепсиса.

Анемия имеет нормоцитарный нормохромный характер. ЦП обычно не изменен. Значительно снижен уровень гемоглобина и эритроцитов, количество ретикулоцитов резко снижено. СОЭ значительно ускорена. Характерна выраженная лейкопения с абсолютной нейтропенией (агранулоцитоз) и относительным лимфоцитозом. Абсолютное содержание лимфоцитов в ряде случаев не изменено, или снижено. Количество тромбоцитов сильно снижено, в некоторых случаях их не удается обнаружить вообще. Уровень железа в плазме повышен.

При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживается большое количество жировой ткани, содержание которой может достигать 90%.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагают при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцитопения). Диффереициальную диагностику следует проводить с острым лейкозом и В₁₂-дефицитной анемией. Важное значение имеет стернальная пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апластическая анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеют морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие В₁₂-дефицитной анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза. Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клеток свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного материала еще не может быть расценено как указание на аплазию костного мозга, так как такая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе. Для уточнения диагноза производят трепанобиопсию кости; уменьшение активного кроветворного костного мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической анемии.

Лечение и прогноз. Лечение должно быть направлено на коррекцию цитопенического синдрома, костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Для исключения возможных причин заболевания вначале отменяют все лекарственные средства, без которых можно обойтись и к которым у животного имеется индивидуальная повышенная чувствительность, так как они могут быть причастны к развитию анемии. При тяжелой анемии и выраженной тромбоцитопении и геморрагиях проводят заместительные трансфузии, переливание крови и плазмы.

Назначают преднизолон в высоких дозах, а при отсутствии эффекта - в небольших (1-2 мг/кг в сутки в течение 2-3 месяцев). У ряда животных оказывается успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела). Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни - отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает через 2 - 5 месяца после операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После спленэктомии проводят лечение анаболическими гормонами (неробол, оксиметалон по 1-2 мг/кг в течение полугода).

В качестве базисного препарата используется также иммунодепресант циклоспорин А. Применение циклоспорина А сводит, в отличие от глюкокортикоидов риск развития клональных заболеваний к минимуму. В ряде случаев, спустя определенное время может наступить спонтанное улучшение, даже если не проводилось никакой иммуносупрессивной терапии. По возможности, необходимо проводить переливание крови. Кроме того проводится антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений. При инфекционных осложнениях применяют антибиотики широкого спектра действия.

Наиболее перспективным, но мало адаптированным методом лечения апластической анемии является трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного мозга. Трансплантация костного мозга показана животным молодого возраста, особенно с тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень тромбоцитов ниже 20 х 10⁹/л, нейтрофилов менее 0,5 х 10⁹/л и числа клеток костного мозга менее 25 % от общего объема). Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть ранней, когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии еще невелика. Апластическая анемия самочек хорьков– заболевание, вызванное высоким уровнем гормона эстрогена в крови. Поражает нестерилизованных течных самок. Причиной заболевания является высокий уровень полового гормона в крови самок. Гормон эстроген поступает в кровь самки во время течки. Избыточное количество этого гормона подавляет выработку белых и красных кровяных телец в костном мозге. Хорьки могут погибнуть в результате кровотечения и вторичных инфекционных заболеваний, возникающих на фоне снижения иммунитета.

Симптомы. Заболевание отмечаются у самочек, находящихся в течке больше месяца (если самку не покрывать, то она может находиться в течке до 180 дней). Первыми признаками апластической анемии является внезапный отказ от корма, депрессивное состояние, слабость задних конечностей. Может отмечаться облысение. Слизистая оболочка ротовой полости светло-розового или белого цвета, под кожей могут возникать маленькие кровоизлияния.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинических признаков, лабораторных и специальных методов исследования.

Лечение проводят в начальных стадиях заболевания. Самок стерилизуют (удаляют яичники), делают переливание крови, назначают иммуностимулирующие и витаминные препараты.

Профилактика апластической анемии заключается в своевременной вязке самцов и самок (период течки не должен превышать 1 месяц). Если же от самки не планируется получать потомство, то тогда ее необходимо стерилизовать. Тем самкам, которые предназначаются для разведения, необходимо давать гормон HCG (гонадотропин, 50 МЕ) или стерилизованных самцов для вывода их из течки в те периоды, когда не планируется вязка.