2. Подкожная проба Коха

Эту пробу используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза в случаях его неясной, сомнительной активности. Обычно вводят подкожно в область угла лопатки или

плеча у взрослых 20-50ТЕ, детей IO-20TE туберкулина. С целью более точного подбора дозы определяют порог чувствительности пу­ тем титрования разведении и последовательного увеличения дозы. Оценивают пробу Коха по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции (см. схему). Во всех случаях учитываются изменения температуры тела пациента, измеряемой каждые три часа, изменения СОЭ, формулы крови и уровня белковых фракций сыворотки крови (гемо-, белково- и иммунотуберкулиновые про­ бы). Предварительно эти показатели определяют до введения тубер­ кулина и через 48 ч после него.

Ориентировочная основа действия при оценке пробы лоха

Местная реакция:

инфильтрат 5 мм и более

Общая реакция:

1) повышение температуры

2) недомогание

3) изменения в гемограмме

нет есть

Очаговая реакция:

1) появление/усиление/ локальных симптомов

2) появление МВТ

нет есть Инфицирован, неактивный Туберкулез активный Туберкулез активный

3.Накожная градуированная туберкулиновая проба. Н.Н.Гринчар -Карпиловского (модифицированная проба Пирке)

Применяют эту пробу в клинических условиях для определения реактивности организма и индивидуальной чувствительности к ту­беркулину у больных туберкулезом.

Для проведения пробы используют растворы туберкулина в различных концентрациях: 100,25,5 и 1%,а также контроль в виде 0,25% раствора карболовой кислоты. Туберкулин наносят на кожу

13

12

предплечья каплями, после чего оспопривипочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи, начиная с контроля. Реак­цию оценивают через 24, 48, 72 часов и считают положительной при диаметре инфильтрата 5 мм и более на пробу со 100% туберкулином. Появление положительных реакций на туберкулин всех концентра­ций свидетельствует о функциона!ьном напряжении защитных сис­тем организма, о высокой специфической аллергии. При этом могут отмечаться различные размеры папул в зависимости от концентра­ции туберкулина. Чаще бывает адекватная реакция (величина папулы нарастает пропорционально более концентрированному туберкули­ну). У некоторых больных с иммунологическими нарушениями отмечаются неадекватные реакции: уравнительная (одинаковый размер папулы на разные концентрации туберкулина) и парадок­сальная (небольшие папулы на высокую концентрацию туберкулина и большие величины папул на низкие концентрации).

III. Дифференцирование поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину

В условиях массовой противотуберкулезной вакцинации БЦЖ проба Манту с 2ТЕ ППД-Л выявляет как инфекционную, так и по­ствакцинальную аллергию. Для дифференцирования инфекцион­ной и поствакцинальной аллергии учитываются следующие при­знаки:

1. Размер инфильтрата (папулы) при пробе Манту 2 ТЕ ППД-Л в зависимости от срока, прошедшего после прививки БЦЖ и размера послепрививочного рубчика.

2. Абсолютные размеры и изменение размеров папулы на пробу Манту в зависимости от срока, прошедшего после иммунизации БЦЖ (динамика туберкулиновой чувствительности).

3. Наличие или отсутствие контакта с больными туберкулезом.

4. Наличие клинических признаков заболевания.

При решении вопроса о характере аллергии следует учитывать срок появления положительной реакции при пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л. Поствакцинапьная аллергия развивается в течение первых 1-1,5 лет после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ. Появление положительной реакции после предыдущей отрицательной пробы свидетельствует об инфицировании МВТ.

Стойкость и интенсивность поствакцинальной аллергии зависит от качества вакцинации БЦЖ. Ориентировочно судить об этом мож­но по соотношению размеров послепрививочного рубчика и реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Однако абсолютных кри­териев для дифференцирования поствакцинальной и инфекцион­ной аллергии нет. Нередко вопрос о характере аллергии решается фтизиатром при динамическом наблюдении за пациентом в "О" груп­пе диспансерного учета. При таком наблюдении можно повторить пробу Манту через 6 месяцев. Ребенка, подростка или взрослого сле­дует считать инфицированными, если размер реакции не сохраняет­ся или нарастает.

Для уточнения характера аллергии в противотуберкулезных учреждениях можно использовать кожную градуированную туберку­линовую пробу. Гиперергическая или неадекватная проба свидетель­ствует об инфицировании ребенка МВТ. Положительная кожная проба на 100% и 25% туберкулин спустя 3 и более лет после вакцинации

15

14'

БЦЖ также подтверждает инфицированность МВТ. В случае ныяи-ления контакта с больными туберкулезом или наличия симптомов интоксикациу вопрос о дифференциации аллергии следует решать в пользу инфекционной природы.

Помимо основных диагностических критериев используются дополнительные признаки - при оценке реакции учитываются окраска папулы, ее напряженность и четкость контуров, срок сохра­нения пигментации после угасания папулы. Для инфекционной ал­лергии более характерна ярко окрашенная, напряженная, четко очерченная папула, после рассасывания которой пигментация со­храняется несколько недель или месяцев.

Дифференциально-диагностические критерии отличия поствак­цинальной и инфекционной аллергии представлены в таблице 3.

Таблица 3 Дифференцирование поствакцинальной и инфекционной аллергии

Срок,	Размер	Размер инфильтрата при пробе Манту с 2 ТЕ
прошед-	прививоч-	ППД-Л
ший после	ного рубца
прививки		Поствакци-	Аллергия	Инфекционная
БЦЖ		нальная	неясной	аллергия
		аллергия	этиологии
1 год	6-10 мм	5-15 мм	16 мм	17 мм и более —
	2-5 мм	5-11 мм	12-15 мм	РППТИ
	нет	сомни-	5-11 мм	16 мм и более —
		тельная		РППТИ
			,	12 мм и более —
				РППТИ
2 года	Не имеет	Уменьшение	Увеличение	а) Вираж -
	значения	размера ин-	размера ин-	РППТИ
		фильтрата	фильтрата на	б) увеличение
		или преж-	фоне поствак-	размера ин-
		ний размер	цинальной	фильтрата на
			аллергии на	фоне пост-
			2-5 мм за пос-	вакциналь-
			ледний год	ной аллергии
				на 6 мм и бо-
				лее за послед-
				ний год —
				РППТИ

Продолжение табл. 3

3-5 лет	Не имеет	Дальнейшее	а) Увеличение	а) Вираж —
	значения	уменьшение	размера ин-	РППТИ
		размера ин-	фильтрата	б) увеличение
		фильтрата.	на фоне	размера ин-
		Максималь-	поствакци-	фильтрата на
		ный размер	нальной	фоне поствак-
		инфильтрата	аллергии	цинальной
		5-8 мм	за 1 г	аллергии на
			б) Отсутствие	6 мм и более —
			тенденции	РППТИ
			к угасанию	в) при впервые
			реакции	поставлен-
			при дина-	ной пробе
			мическом наблюдении	инфильтрат
				12 мм
				и более
				г) если через
	.			3 года после
				вакцинации
				или 4 года по-
				сле ревакци-
				нации размер
				инфильтрата
				увеличился
				на 2-4 мм
				с образова-
				нием ин-
				фильтрата
				12 мм и более —
				РППТИ
6-7 лет	Не имеет	Дальнейшее	Инфильтрат	Инфильтрат
	значения	угасание ре-	5 мм	6 мм и более
		акции до со-
		мнительной
		или отрица-
		тельной

Определенные трудности при дифференциации поствакциналь­ной и инфекционной аллергии возникают у вакцинированных ту-беркулиноположительных детей, у которых спустя 2-4 года после

16

17

вакцинации не наблюдается угасания туберкулиновой чувствитель­ности или документируется ее незначительное (2-4 мм) нарастание. Неясность характера туберкулиновой аллергии для врача является основанием для обследования ребенка в условиях противотуберку­лезного диспансера. В таких случаях даже при отсутствии признаков заболевания туберкулезом дети и подростки наблюдаются 6-12мес по "О" (диагностической) группе учета диспансера. В условиях дис­пансера через бмес повторяют пробу Манту и по ее результатам дают заключение о характере туберкулиновой аллергии. Если размер ин­фильтрата уменьшается, ребенок или подросток снимается с учета с заключением "поствакцинальная аллергия". Если же размер ин­фильтрата остается неизменным или нарастает, делается заключение об инфицировании МВТ. Дети и подростки повторно обследуются и при отсутствии признаков заболевания берутся на учет по Yl-a группе. Началом РППТИ в подобных случаях считается дата поста­новки последней Пробы Манту. В этом случае назначается химио-профилактика изониазидом (8мг/кг в сутки) и дается отвод от про­филактических прививок еще на 6 месяцев.

При нерегулярной постановке пробы Манту (интервал между пробами более 2 лет) могут выявляться явно инфицированные, у ко­торых четко установить период инфицирования невозможно. Таких лиц необходимо также направлять в диспансер для обследования и наблюдения. При отсутствии признаков заболевания их наблюда­ют в "0"группе. Если при повторной постановке пробы Манту через 6 мес не выявляется существенного нарастания туберкулиновой чув­ствительности, они снимаются с учета диспансера. При этом им да­ется заключение "инфицирован более года" и рекомендация ежегод­ной постановки пробы Мант^. В случае если при повторной пробе Манту обнаруживается значительное нарастание туберкулиновой чувствительности (6 мм и более), таких лиц повторно обследуют в диспансере и при отсутствии признаков заболевания наблюдают по YI-A группе учета. Им также назначается профилактический при­ем изониазида 3 мес и рекомендуется отвод от профилактических прививок еще на 6 мес.

Таким образом, вышеуказанные основные дифференциально-диагностические критерии обычно позволяют врачу отдифференци-ровать поствакцинальную и инфекционную туберкулиновую аллер­гию. В сложных случаях необходима консультация фтизиатра, дообследование и наблюдение в условиях противотуберкулезного диспансера.

18