Gmail_1 / Ситуационные задачи

Ситуационная задача №1 для контроля итогового уровня знаний

Больная 36 лет, проживает в Москве. Замужем, сыну 12 лет. Не работает. Проживает с мужем и сыном в отдельной двухкомнатной квартире. Последние 3 года, в зимние месяцы, пациентка отдыхает на морском побережье в Турции. Последние полгода регулярно занимается фитнессом. Из анамнеза: вакцинирована БЦЖ в роддоме. Туберкулинодиагностика проводилась нерегулярно. Болела редко. В 15 летнем возрасте была произведена тонзиллэктомия. До 28-ми лет находилась в контакте с больным туберкулезом свекром. В 34 летнем возрасте был удален желчный пузырь. В январе этого года очередной раз отдыхала в Турции.

Заболела остро. С марта, после перенесенного ОРВИ, появился сухой надсадный кашель, постепенно нарастала одышка. Лечилась дома народными средствами. За 2 месяца похудела на 5 кг. Заметила, что перестала справляться с работой по дому, быстро уставала. Снизился аппетит. Обратилась к участковому терапевту только через 2 месяца, когда резко поднялась температура до 38-39°С, появились кашель со слизистой мокротой и прожилками крови, боли в правой половине грудной клетки, слабость. При проведении рентгенологического исследования были выявлены изменения в легких, расцененные как правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Больная была госпитализирована в стационар, где в течение двух недель проводилось лечение цефазолином, эритромицином, амикацином, индометацином, теопеком и бромгексином. Было произведено несколько внутривенных введений 5% раствора глюкозы, гемодеза. За это время самочувствие больной незначительно улучшилось, температура тела не поднималась выше 38°С, сохранялись слабость, плохой аппетит, мокрота приобрела слизисто-гнойный характер. При контрольном рентгенологическом исследовании через 2 недели положительной динамики не отмечено. Больная консультирована фтизиатром. Был заподозрен специфический процесс, и больная переведена в специализированный стационар.

При поступлении: сильный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышка при малой физической нагрузке, ЧДД-27 в мин; температура 37,9°С; вес 40 кг при росте 160 см. Перкуторно -- притупление звука ниже 5-го ребра справа, аускультативно -большое количество среднепузырчатых влажных хрипов в этой же зоне. Тоны сердца приглушены, ЧСС-120 в мин., акцент II тона над легочной артерией. Живот втянут, печень не увеличена. В клиническом ан. крови.: лейкоцитов - 14,2><10³/мм³, п/ядерных - 12%, лимфоцитов - 13%, моноцитов - 11%, СОЭ - 47 мм/ч. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 3 мм. Рентгенограмма органов грудной клетки прилагается. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены МВТ в значительном количестве.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Определите социальные и медико-биологические факторы риска развития туберкулеза.

4. Какие дополнительные исследования целесообразно провести больной?

5. Укажите причины, способствующие дальнейшему прогрессированию процесса.

6. Определите своевременность выявления туберкулеза у больной.

7. Определите тип очага инфекции, мероприятия в очаге.

8. Определите группы диспансерного наблюдения для больной и членов семьи.

Ситуационная задача №2 для контроля итогового уровня знаний

Больная 19 лет, проживает в Дагестане. Из анамнеза: вакцинирована БЦЖ в роддоме. Туберкулинодиагностика проводилась нерегулярно. Семья была многодетной, состояла из 9 человек: отца, матери и семерых детей. Когда девочке было 8 лет, у отца был выявлен туберкулез легких с бактериовыделением. Дети обследованы в противотуберкулезном диспансере по контакту, локальных специфических изменений выявлено не было. Судить о динамике туберкулиновых проб не представлялось возможным в связи с нерегулярностью их проведения. Всем детям однократно проведена химиопрофилактика изониазидом в течение 3 мес. В дальнейшем девочка не обследовалась. Через 3 года у отца диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез, с устойчивостью МВТ ко всем противотуберкулезным препаратам. Он умер от прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности. Семья переехала в другой поселок к родственникам, в 16 лет девушка вышла замуж. Жила с мужем в отдельной комнате в доме свекра. Дом без удобств. Занималась домашним хозяйством. В 17-летнем возрасте роды, родился здоровый мальчик, вакцинирован в роддоме вакциной БЦЖ. После родов самочувствие женщины значительно ухудшилось: появились слабость, утомляемость, периодически повышения температуры до фебрильных цифр. Кормила ребенка грудью, к врачам не обращалась. Через 2 недели появились боли в грудной клетке, сухой кашель, применяла горчичники и медицинские банки. Через 2 месяца состояние ухудшилось, появились гектическая лихорадка, сильный кашель. Обратилась к врачу. Госпитализирована в диагностическое отделение стационара в тяжелом состоянии Объективно: температура 40 С. Акроцианоз. Вес 45 кг при росте 158 см. Одышка в покое. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, с прожилками крови. ЧД - 40 в мин. Перкуторно - притупление звука над правым - легким, аускультативно -- большое количество влажных мелко- средне- и крупно­ пузырчатых хрипов по передней и задней поверхностям грудной клетки справа, в межлопаточной области слева. Тоны сердца ясные, ЧСС - 140 в мин, акцент II тона над легочной артерией. Живот втянут, печень не увеличена. В об.ан.крови: лейкоцитов - 12,3х10³ в мм³, п/я - 18%, л - 5%, м - 12 %, СОЭ - 58 мм/ч. Выполнена рентгенограмма органов грудной клетки (прилагается).(Установ^§н) диагноз крупозной пневмонии, проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия без эффекта. Консультирована фтизиатром, рекомендовано исследование мокроты на МВТ. Исследование проведено, в мокроте в значительном количестве обнаружены микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии. Рентгенограмма и томограмма органов грудной клетки прилагаются.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение

3. Определите социальные и медико-биологические факторы риска развития туберкулеза у молодой женщины.

4. Какие причины способствовали развитию и быстрому прогрессированию туберкулезного процесса?

5. Какие своевременные медицинские мероприятия могли бы предотвратить заболевание на различных этапах жизни пациентки?

6. Оцените своевременность выявления туберкулеза у больной.

7. Определите тип очага инфекции, мероприятия в очаге

8. Определите группы диспансерного наблюдения для больной и членов семьи

АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

для студентов лечебного факультета

1. Анализируя данные анамнеза выделить социальные и медико-биологические факторы риска развития заболевания туберкулезом.

2. У детей оценить результаты туберкулиновых проб в динамике.

3. Определить наличие и степень выраженности клинических синдромов: интоксикационного, бронхо-легочно-плеврального и легочно-сердечной недостаточности (в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследования).

4. По схеме описать прилагающиеся данные лучевой диагностики (рентгенограммы, томограммы, компьютерные томограммы) и определить ведущий рентгенологических синдром.

5. Определить заболевания, которые могут быть включены в дифференциально-диагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме.

6. Определить необходимость использования дополнительных методов для диагностики заболевания.

7. Обосновать диагноз туберкулеза по следующей схеме:

• Обоснование туберкулезной этиологии заболевания: наличие МБТ в биологических жидкостях (мокроте), нарастание чувствительности к туберкулину по данным туберкулиновых проб в динамике, контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез в анамнезе или по данным рентгенограмм, наличие социальных и медико-биологических факторов риска развития туберкулеза, нерегулярность плановых флюорографических исследований органов грудной клетки, неэффективность лечения антибиотиками широкого спектра действия, положительный результат противотуберкулезной терапии.

• Обоснование клинической формы туберкулеза: возраст больного, наличие и степень выраженности клинических синдромов: интоксикационного, бронхо-легочно-плеврального и легочно-сердечной недостаточности (в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследования), характерный для данной формы рентгенологический синдром.

• Обоснование локализации: данные физикального обследования и данные методов лучевой диагностики.

• Обоснование фазы процесса: физикальные данные, степень выраженности клинических синдромов, степень выраженности воспалительных изменений по данным об. ан. крови, данные методов лучевой диагностики.

• Наличие или отсутствие МБТ – по приведенным в задаче результатам исследования биологических жидкостей (мокроты) на наличие кислотоустойчивых микобактерий.

8. Назначить лечение больному.

9. Определить эпидемическую опасность пациента и тип очага инфекции.

10. Определить мероприятия по профилактике туберкулеза (социальной – предоставление отдельной жилплощади, определение группы инвалидности, санитарной – проведение заключительной и/или текущей дезинфекции, обучение нормам санитарного поведения больного и его родственников, специфической – обследование контактирующих лиц в ПТД и назначение им химиопрофилактики.