Gmail_1 / СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

3

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.Паспортная часть

ФИО

Возраст

Постоянное место жительства

Место работы, профессия или должность

Дата поступления в клинику

Дата курации

Контакт с больным туберкулезом (если известен, уточнить какой: домашний, производственный, постоянный, временный). По возможности уточнить, какая форма туберкулеза была у того больного, проводилась ли ему противотуберкулезная терапия. Если контакт не выявлен, расспросить больного о наличие в его окружении лиц длительно кашляющих, часто болеющих простудными заболеваниями, с хроническими рецидивирующими заболеваниями легких.

2.История заболевания

Отметить, как выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при профилактическом осмотре. Следует расспросить о времени появления изменений в состоянии здоровья и их динамике. Какие обследования и какое лечение проводилось на различных этапах заболевания до момента курации.

3.Жалобы больного

Выясняются жалобы имевшие место при поступлении и на момент курации (слабость, ночные поты, нарушения сна, повышение температуры тела, похудание, кашель, кровохаркания или легочные кровотечения, одышка, боли в груди). Если больной жалоб не предъявляет, куратор должен провести активный опрос по каждому симптому. При выявлении жалоб проводится их подробная детализация. (Пример. Кашель: сухой или с мокротой, характер мокроты: слизистая, гнойная, содержащая прожилки крови или др. включения. В какое время суток преимущественно отмечается, чем провоцируется, чем купируется и т.д.)

4.История жизни

• Здоровье семьи: заболевания туберкулезом среди близких родственников, отягощенная наследственность по другим заболеваниям.

• При курации детей, подростков, молодых людей выясняют данные о проведенных противотуберкулезных прививках, результатах туберкулиновых проб.

• Сведения о месте жительства больного (село, город), бюджет семьи, условия проживания (общежитие, комун.квартира, отдельная квартира, дом). Сколько человек и на какой площади проживает.

• Последовательное описание по годам жизни (в хронологическом порядке) жизненных условий, питания. Периоды плохих жизненных условий. Алкоголь, курение.

• Начало трудовой жизни. Перечисление в хронологическом порядке рода занятий (служба в Армии, обучение в ВУЗе, работа на производстве и т. д.) Условия настоящей работы: характер производства, продолжительность рабочего дня, вредные факторы: пыль, газы, отсутствие вентиляции, сквозняки и пр.)

• Перенесенные заболевания, операции, травмы. Беременности и роды. Аллергологический анамнез. Дата последнего флюорографического исследования и его результат.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

5.Данные объективного обследования

Определяется общее состояние, положение больного. Физическое развитие (вес, рост), состояние кожи и слизистых оболочек, изменение формы ногтей в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол». У детей, подростков, лиц молодого возраста осматривают не левом плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

* Лимфатическая система: локализация измененных лимфоузлов, величина, консистенция, рубцы и т.д.

• Органы дыхания: оценка функции верхних дыхательных путей, тип дыхания, частота дыхания. Данные осмотра: форма грудной клетки, асимметрия, изменения линии позвоночника, отставание при дыхании половины грудной клетки, выраженность над- и подключичных ямок, отстояние лопаток и пр. Данные пальпации: напряжение мышц, болезненность, резистентность, голосовое дрожание. Данные перкуссии (сравнительная и топографическая)

• Органы кровообращения. Жалобы: сердцебиение, боли, перебои. Объективные симптомы: цианоз, сердечный толчок, пульс, тоны сердца, артериальное давление, пульсация периферических артерий.

• Органы пищеварения. Жалобы: снижение аппетита, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть, боли. Объективные данные: напряжение мышц живота, перистальтика. Печень: консистенция, край, границы, болезненность. Селезенка. Стул.

• Нервная система и психическая сфера: головные боли, чувствительность, рефлексы. Сон, настроение, ориентировка.

• Эндокринный аппарат: описание установленных расстройств.

• Мочеполовая система: боли, их локализация, мочеиспускание, отеки, данные пальпации. Менструации, их течение, тип, климакс.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

6.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

1.Анализ мокроты на МБТ (методом люминисцентной микроскопии при поступлении и на момент курации, методом посева).

2.Клинический и биохимический анализ крови (при поступлении и на момент курации)

3.Общий анализ мочи

4. Компьютерная томография – при поступлении и на момент курации с оценкой динамики процесса.

5.Результаты бронхоскопии

6.Исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ

7.Консультация ЛОР и окулиста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

7.Клинический диагноз:

Основной

Осложнения основного

Сопутствующий

8.Обоснование клинического диагноза

• Обоснование туберкулезной этиологии заболевания: наличие МБТ в биологических жидкостях (мокроте), нарастание чувствительности к туберкулину по данным туберкулиновых проб в динамике, контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез в анамнезе или по данным рентгенограмм, наличие социальных и медико-биологических факторов риска развития туберкулеза, нерегулярность плановых флюорографических исследований органов грудной клетки, неэффективность лечения антибиотиками широкого спектра действия, положительный результат противотуберкулезной терапии.

• Обоснование клинической формы туберкулеза: возраст больного, наличие и степень выраженности клинических синдромов: интоксикационного, бронхо-легочно-плеврального и легочно-сердечной недостаточности (в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследования), характерный для данной формы рентгенологический синдром.

• Обоснование локализации: данные физикального обследования и данные методов лучевой диагностики.

• Обоснование фазы процесса: физикальные данные, степень выраженности клинических синдромов, степень выраженности воспалительных изменений по данным об. ан. крови, данные методов лучевой диагностики.

• Наличие или отсутствие МБТ – по приведенным результатам исследования биологических жидкостей (мокроты) на наличие кислотоустойчивых микобактерий.

9.План лечения на момент курации (с обоснованием)

10.Дифференциальный диагноз (с1-3 заболеваниями)

11.Прогноз (для жизни, для дальнейшей трудовой деятельности)

12 Работа в очаге инфекции на момент поступления в стационар (не пишется иностранными студентами)