II. Методы и их диагностическое значение

1. Проба Манту с 2 те ппд-л

Перед постановкой пробы Манту следует исключить следующие противопоказания к ее применению:

• кожные заболевания;

• острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая реконвалесценцию (и менее 2 мес после исчезновения всех клинических симптомов);

• эпилепсию;

• аплергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями).

Проба Манту не должна проводиться в течение 1 месяца после любой профилактической прививки или биологической диагности­ческой пробы, а также в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Запрещается проводить пробу Манту на дому!

Методика проведения:

Для постановки пробы Манту необходимо применять только 1-граммовые туберкулиновые шприцы. Набирают 0,2мл(2дозы) тубер­кулина, выпускают раствор до метки 0,1мл. Ампулу после вскрытия сохраняюгв асептических условиях не более 2ч.

Пробу Манту производят следующим образом: предварительно на внутренней стороне средней трети предплечья участок кожи об­ рабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой. Тонкую иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее по­ верхности — внутрикожно, после чего вводят 0,1мл раствору тубер­ кулина (1доза). При правильной технике в коже образуется папула беловатого цвета в виде лимонной корочки 7-8 мм в диаметре. Ре­ зультаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медицинской сестрой. В настоящее время при массовой туберкулинодиагностике также используется метод внутрикожного введения туберкулина с помощью безыгольного инъектора (БИ-1М). Это позволяет существенно ускорить обследо­ вание больших контингентов детей по сравнению с обычным иголь- но-шприцевым методом. - '

Результат пробы Манту 2ТЕ ППД-Л оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата (папулы в мм ) прозрачной милли­метровой линейкой. Перпендикулярно оси руки измеряется наи­больший поперечный диаметр инфильтрата (папулы). При наличии инфильтрата гиперемия не регистрируется, при отсутствии ин­фильтрата измеряется и записывается диаметр гиперемии. В сом­нительных случаях для выявления папулы кожа пальпируется и проверяется толщина складки кожи в зоне и вне зоны введения ту­беркулина. Необходимо учитывать, что папула, образующаяся при введении туберкулина безыгольным инъектором БИ-1М, в сре­днем на 2 мм меньше, чем при использовании игольно-шприцевого метода. Оценка результатов пробы Манту с использованием иголь­но-шприцевого и безыгольного методов введения туберкулина пред­ставлена в таблице.

Оценка реакции на туберкулин в зависимости от метода его введения

Таблица 1

Метод введения туберкулина

Вид реакции	Игольно-шприцевой	Безыгольный с помощью инъектора БИ-1М
Отрицательная	только укол очная	реакция 0-1 мм
Сомнительная	папула 2-4 мм или только гиперемия без папулы	папула 2 мм или только гиперемия без папулы
Положительная	папула 5 мм и более	папула 3 мм и более
Гиперергическая	папула 17 мм и более папула 15 мм и более у детей и подростков
.;-' Г" .:•«: .	папула 21 мм и более папула 19 мм и более у взрослых
1 ; V '	наличие везикулы, некроза, лимфангоита независимо от размера папулы у детей, .,;! подростков и взрослых

Своевременное и качественное проведение туберкулинодиагно-стики позволяет выявить начальные формы туберкулеза. Первичное инфицирование устанавливается по виражу туберкулиновых реак­ций. Виражом называется переход отрицательной реакции в поло­жительную при условии, что интервал между ними не превышает одного года. В случае если интервал между отрицательной и положи­тельной туберкулиновыми пробами больше 1 года, такой результат называется впервые выявленной положительной туберкулиновой пробой и приравнивается к виражу. Период времени в течение года после установленного виража называется ранним периодом первич­ной туберкулезной инфекции /РППТИ/. Он является периодом по­вышенного риска заболевания туберкулезом.

Следует отметить, что у невакцинированных БЦЖ даже сомни­тельная реакция на туберкулин в большинстве случаев свидетельст­вует о первичном инфицировании МВТ и является показанием для обследования на туберкулез. Среди вакцинированных БЦЖ лиц к инфицированным МВТ относятся такие, у которых наблюдаются следующие результаты туберкулинодиагностики:

1. Стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм и более.

2. Отмечается усиление предыдущей сомнительной или поло­жительной реакции на 6 мм и более (например, была 2 мм — стала 8 мм; была 5 мм — стала 11 мм; была 6 мм — стала 12 мм и т.д.).

3. Отмечается усиление положительной реакции менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфек­ционной аллергии/например: была 8 мм -стала 12 мм; была 9 мм стала 12 мм и более; была 10 мм -стала 12 мм и более/. При обследовании пациента в РППТИ наряду с проведением туберкулинодиагностики необходимо использовать комплекс методов, который является обязательным для диагностики туберкулеза (ОДМ):

1. Изучение анамнеза с целью выявления источника инфицирова-ния МВТ /семейный, родственный, квартирный, случайный контакт с больными туберкулезом; употребление продуктов жи­вотноводства в сельской местности, неблагополучной по тубер­кулезу крупного рогатого скота/.

2. Выявление жалоб обследуемого, оценка данных его физическо­го развития.

3. Обнаружение синдрома интоксикации, симптомов поражения внутригрудных лимфатических узлов, легких, других групп лимфатических узлов и других органов.

Таблица:

от результата туберкулинодиагностики

Врачебная тактика к обследуемым в зависимости

Регулярность обследования		Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л вакцинированным БЦЖ с 6-ти месяцев дважды в год
Тактика врача			Направляются на консультацию
Выявляемые группы	Впервые ин- фицировавши- еся РППТИ выявляются по виражу или по увеличению размеров ин-фильтрата на фоне послевакцинной аллергии на 6 мм и более		Инфициро- Инфициро-
			ванные (более ванные с неус-
			1 года) с гипе- тановленным
			рергией к ту- периодом
			беркулину или инфицирова-
			с нарастанием ния
			размеров ин-
			фильтрата на
			6 мм и более
		В противотуберкулезном
Дальнейшие мероприятия	Обследование: больные - гос- питализация, здоровые — наблюдение в птд 1 год- Vl-a группа диспансерного учета. Химио- профилактика 3 мес.		Обследование: Обследование:
			больные — гос- больные — гос-
			питализация, питализация.
			здоровые — здоровые —
			наблюдение , наблюдение
			в ПТД 1 год - в ПТД 6-12 мес.,
			VI -я группа 0 группа учета
			диспансерного
			учета. Химио-
			профилактика ( ' '
			Змес. Десен-
			сибилизирую-
			щая терапия

БЦЖ ставится ежегодно, начиная с 12-ти месяцев, невакцинированным

к фтизиатру	Не направляются на консультацию к фтизиатру
	Не инфицированные Инфицированные /более 1 года/
Специф. ал- лергия неяс- ной этиологии (поствакц. ин- фекционная)	Туберкулин- отрицательный -	С поствакци нальной аллер- гией	Без гиперергии или сущест- венного нарас- тания разме- ров инфильтрата

1.1

10

4. Использование методов лучевой диагностики: обзорная рентге­нография, при необходимости томография.

5. Исследование анализов крови и мочи.

6. Исследование мокроты (промывных вод желудка, бронхов) на

МБТ/методами люминесцентной микроскопии и посева/.

Тактика врача к обследуемым в зависимости от результата тубер-кулинодиагностики и дальнейшие мероприятия отражены в таблице 2.

По истечении РППТИ пациент снимается с учета противотубер­кулезного диспансера и передается под наблюдение поликлиники. Детям осуществляется ежегодная туберкулинодиагностика с целью своевременного выявления нарастания туберкулиновой чувстви­тельности (более чем на 6 мм по сравнению с предыдущим результа­том) или появления гиперергии.

У большинства инфицированных проба Манту с 2ТЕ ППД-Л остается стойко положительной. Однако временное ослабление ре­акции до отрицательной (однократный отрицательный результат) у отдельных лиц может иметь место. Это обусловливается техниче­скими погрешностями при постановке пробы (малая доза введенно­го препарата), ослаблением чувствительности после перенесенных заболеваний, а иногда и истинным временным угасанием чувстви­тельности. Такого пациента следует относить к группе инфициро­ванных МВТ. Случаи полного освобождения организма от МВТ (биологическое излечение) чрезвычайно редки. В случае если у ин­фицированного пациента наблюдается стойкое угасание реакции при пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л до отрицательной, в условиях проти­вотуберкулезного диспансера ему может быть поставлена проба Манту со 100ТЕ ППД-Л. Отрицательная реакция у такого пациента будет истинным свидетельством биологического излечения.

У давно инфицированных заболевание туберкулезом может раз­виться вследствие активации длительно существующей эндогенной туберкулезной инфекции или при повторной суперинфекции. При этом повышается чувствительность организма к туберкулину и раз­мер реакции при пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л значительно увеличи­вается (на 6 мм и более);—^