Медиастинит

Медиастинит — воспаление клетчатки средостения. Это тяжёлая форма хирургической инфекции, которая до сих пор сопровождается высокой летальностью.

Этиология и патогенез

Медиастиниты могут возникать первично — в результате прямой травмы средостения или после операций на органах средостения (чаще на сердце). В редких случаях источник инфекции остаётся невыясненным (криптогенный медиастинит). Чаще медиастинит развивается вторично при повреждениях органов средостения: открытых и закрытых травматических повреждениях средостения, перфорациях и химических ожогах пищевода, при ранениях его во время эндоскопии, повреждениях трахеи и крупных бронхов. Вторичный медиастинит может возникнуть, когда гнойный процесс распространяется в средостение из прилежащих полостей и образований: клетчатки шеи, трахеобронхиальных лимфатических узлов, позвоночника, рёбер, грудины. В литературе имеются сообщения о том, что в крайне редких случаях медиастинит распространяется метастатическим (гематогенным) путём.

Классификация

В соответствии с анатомическими особенностями средостения, различают передний и задний медиастинит. Он может быть верхним, средним, нижним или занимать все отделы средостения (тотальный медиастинит). В хирургической практике чаще всего встречаются задний медиастинит, обусловленный повреждением стенки пищевода, или передний медиастинит после операций, сопровождаемых стернотомией.

Медиастинит классифицируют также по характеру воспаления: серозный, гнойный, гнилостный, гангренозный. Возбудителями медиастинита могут быть различные микроорганизмы: стафилококки, пневмококки, кишечная палочка, анаэробы.

По клиническому течению выделяют четыре формы: молниеносную, острую, подострую и хроническую.

Клиническая картина

Клиническая картина острого медиастинита характеризуется бурным развитием общих и местных симптомов. Отмечается внезапное повышение температуры тела до 40°С, лихорадка гектического характера с ознобами и профузным потом. Возникают одышка, тахикардия, снижается АД. Нередко имеют место нервно-психические нарушения.

Местная симптоматика зависит от локализации и вида медиастинита. Постоянный и ранний симптом медиастинита — боль. При передних медиастинитах боль носит пульсирующий характер и локализуется за грудиной. Боль усиливается при поколачивании по грудине. Может отмечаться пастозность в области грудины и яремной ямки. Возможен синдром сдавления верхней полой вены, который проявляется цианозом лица и шеи, расширением подкожных вен шеи и груди. Больных беспокоят удушье и упорный кашель. Для заднего медиастинита характерна пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную область и усиливающаяся при надавливании на остистые отростки грудных позвонков. Боль усиливается при глотании и дыхании, возможна дисфагия. При вовлечении в процесс возвратного нерва появляется осиплость голоса. Для любой формы гнойного медиастинита характерны об­щие проявления интоксикации в виде головной боли и выраженной слабости.

Наиболее частые осложнения медиастинита — пиопневмоторакс, гнойный перикардит, абсцесс мозга и сепсис,

Диагностика

В диагностике медиастинита помогает полипозиционное рентгенологическое обследование грудной клетки. Используют также КТ и УЗИ. При подозрении на повреждение пищевода или трахеи проводят соответственно фиброэзофагоскопию или бронхоскопию.

Лечение

Для лечения медиастинита необходимо оперативное вмешательство в сочетании с интенсивной терапией.

Хирургическое лечение заключается в широком вскрытии гнойной полости и адекватном её дренировании. В зависимости от локализации процесса медиастинотомию производят из различных доступов: шейного, трансстернального, чрез- и внеплеврального. Если гнойник находится в верхнем средостении, его вскрывают поперечным доступом выше рукоятки грудины. При верхнем заднем медиастините, который наиболее часто возникает при повреж­дениях верхних отделов пищевода, используют шейный доступ, предложенный В.И. Разумовским в 1899 г. Разрезом вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы рассекают ткани. Далее сосудисто-нервный пучок вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей отводят кнаружи. После этого, постепенно продвигая палец позади пищевода по направлению к заднему средостению, вскрывают гнойник. При повреждениях средней трети пищевода используют правосторонний торакотомный до­ступ. При передних медиастинитах, осложняющих послеоперационное течение вмешательств на открытом сердце, выполняют продольную рестернотомию.

После санации и дренирования в дальнейшем проводят активную аспирацию содержимого из средостения. Для этих целей Н.Н. Каншин в 1973 г. предложил метод герметичного постоянного промывания (диализа, лаважа) средостения антисептическими и антибактериальными средствами с активной аспирацией.

Некоторые виды медиастинита лечат с применением видеоторакоскопической аппаратуры, с помощью которой осуществляется санация и дренирование средостения.

Необходимо проведение активной дезинтоксикации с помощью лекарственных средств и различных видов экстракорпоральной детоксикации.

С учётом чувствительности микрофлоры вводят антибактериальные и антисептические средства. Проводят парентеральное введение препаратов, адекватно корригирующих нарушения ОЦК. Обеспечивают достаточный калораж за счёт введения концентрированных растворов глюкозы и жировых эмульсий.