постоянно поступает в плевральную полость во время вдоха, а обратный дренаж отсутствует, поэтому после пункции не накладывают зажим на трубку, а оставляют воздушный дренаж и срочно переправляют больного в хирургическое отделение.
6.7. Дренирование плевральной полости
Показания. Хроническая эмпиема плевры. Обезболивание. Местная анестезия.
Представлена система из 3 коллекторных сосудов для удаления содержимого плевральной полости. Между плевральной щелью и устройством для отсоса установлен ряд бутылей (рис. 6.4.).
Сборная камера. Назначение первой бутыли — удаление жидкости из плевральной полости, при этом воздух спокойно проходит в следующую бутыль. Данная сборная камера способна принимать в себя жидкость без обратного нагнетания воздуха в плевральную щель.
Камера водной герметизации. Вторая бутыль, функционирующая в качестве одностороннего клапана, позволяет воздуху свободно выходить из плевральной полости, но не допускает попадания в неё атмосферного воздуха. Входная трубка камеры погружена в воду, что создаёт обратное давление на плевральную щель, равное глубине погружения трубки. Вода обеспечивает герметизацию плевральной полости (изоляция от окружающего атмосферного воздуха). Воздух из плевральной щели может свободно выходить, а атмосферный воздух не проникает в плевральную полость. Давление водной герметизации, как правило, не превышает 1-2 см вод.ст.
Воздух из плевральной полости, проходя через воду, образует пузырьки. Присутствие пузырьков во второй камере системы (называемое кипением) свидетельствует о бронхоплевральном сообщении.
Камера, контролирующая отсос. Третья бутыль ограничивает отрицательное давление, создаваемое в плевральной полости. Максимальное отрицательное давление определяется высотой водяного столба над концом входной трубки, соединяющей камеру с атмосферой. Отрицательное давление отсоса будет опускать уровень воды около входной трубки. Когда отрицательное давление достигнет высоты водяного столба, будет нагнетаться атмосферный воздух до тех пор, пока атмосферное давление не уравновесится давлением в бутыли. Другими словами, отрицательное давление в бутыли не превышает высоты водяного столба во входной трубке, поскольку оно уравновешено атмосферным давлением. Максимальное отсасывающее давление из плевральной полости равно высоте водяного столба в третьей бутыли.
Цель применения отрицательного давления в плевральной полости — подтягивание поверхности лёгкого к стенке грудной клетки и сопоставление двух листков плевры для устранения утечки воздуха (ликвидация бронхоплеврального сообщения). Однако отрицательное давление в плевральной полости превышает транспульмональное давление, что
172
увеличивает скорость потока воздуха из легкого в плевральную щель. Значит, несмотря на проводимое лечение, бронхоплевральное сообщение может оставаться открытым.
Лёгкие лучше раздувать без использования отсоса, так как внутриплевральное давление, несмотря на давление водной герметизации (2 см вод.ст.), может оставаться отрицательным. При применении отсоса и сохранении утечки воздуха отключите отсос для снижения транспульмонального давления. Если без использования отсоса воздух в плевральной полости продолжает накапливаться, то при достижении внутриплевральным давлением значений, превышающих давление водной герметизации, воздух выйдет самостоятельно.
3. |
2. |
1. |
Отсос |
|
К больному |
Рис. 6.4. Система, состоящая их 3 бутылей, для удаления содержимого плевральной полости: 1 - сборная камера, 2 - бутыль водной герметизации, 3 - бутыль, контролирующая отсос.
173
Рис. 6.5. Схема проточного промывания плевральной полости при нагноительных процессах плевральной полости: 1 — сосуд для промывной жидкости; 2 — зажимы; 3 — трубка для введения промывной жидкости в полость эмпиемы; 4 — трубка для аспирации промывной жидкости; 5 — сосуд для сбора аспирированной жидкости; 6 — водный вакуумметр; 7 — трубка, соединяющая систему с компрессором.
При тяжелом гнойном плеврите показано постоянное промывание полости эмпиемы. Промывную жидкость, содержащую антисептические средства, вливают капельно через трубку, введенную в переднее-верхний отдел полости и аспирируют через другую трубку, соединенную с дренажной системой (рис.6.5).
Лечебно-диагностическая плевральная пункция и создание условия для постоянной декомпрессии полости плевры.
Пункцию, торакоцентез и дренирование плевральной полости лучше всего производить в 3-4 межреберье по средней подмышечной или во 2 межреберье по срединно-ключичной линии. Дренажная трубка должна быть не менее 5 мм в диаметре. На ее центральном конце в 1 см от торца необходимо вырезать одно боковое отверстие, а периферический конец с импровизированным клапаном, изготовленным из продольно разрезанного пальца резиновой хирургической перчатки, следует опустить в банку с водой. Если пневмоторакс осложнен кровотечением, проводится гемостатическая и трансфузионная терапия по общим принципам (рис.6.6).
Суть квалифицированной и специализированной хирургической помощи при этом состоянии заключается в восстановлении герметичности плевральной полости и раннем расправлении коллабированного легкого.
174
Рис. 6.6. Схема дренирования плевральной полости по Бюлау при пневмотораксе.
Схема дозированного вакуумного дренирования плевральной полости с помощью водоструйного насоса (стрелками указано направление тока жидкости и воздуха) (рис.6.7).
Рис. 6.7. Дозированное вакуумное дренирование плевральной полости с помощью водоструйного отсоса.
175
Схема дренирования плевральной полости по Бюлау: на наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха; стрелкой обозначено направление содержимого плевральной полости (рис.6.8).
Длядренированияплевральнойполостиприэмпиемеплеврыприменяютсифонное подводноедренированиепо Бюлау.
Рис. 6.8. Дренированиеплевральнойполостипри эмпиемеплевры.
В экстренных ситуациях дренаж устанавливают в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии. Процедура быстра и безопасна, так как в этой области нет крупных нервных стволов и мощных мышц. Кожу обрабатывают антисептическим раствором и драпируют стерильной тканью. Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележащего ребра и плевру инфильтрируют анестетиком. Разрез кожи длиной 3 см делают на одно межреберье ниже предполагаемого места пункции. Зажим Келли с сомкнутыми браншами вводят в разрез и проводят над вышележащим ребром в плевральную полость. Осторожно раскрывая бранши зажима, расширяют подкожный канал. Удаляют зажим и вводят в канал палец. Это позволяет еще больше расширить канал, удалить сгустки крови, разорвать спайки и удостовериться в проникновении в плевральную полость, нащупав раздувающееся при вдохе легкое. После извлечения пальца в плевральную полость вводят дренажную трубку. При травматическом гемотораксе и эмпиеме плевры используют дренажную трубку диаметром 36 F. В случае эмпиемы подкожный канал не нужен: разрез кожи делают в том межреберье, где будет производиться
176