Лекция женская репродуктивная система

Лекция: «Рак молочной железы».

Рак молочной железы продолжает оставаться проблемой номер один для современной клинической онкологии.

Число пациенток с впервые установленным диагнозом «Рак молочной железы» в 2010 году возросло до 57241 по сравнению с 44850, регистрируемыми в начале века (2000г.). За этот период времени стандартизованный показатель заболеваемости увеличился с 38,24 в 2000г. до 45,75 на 100.000 в 2010г. Самые высокие показатели заболеваемости (более 50 на 100.000 населения) регистрируются в Чеченской Республике (76,87), Чукотском автономном округе (66,62), Томской, Калужской и Самарской областях и в Москве (53,11 на 100.000). Самая низкая заболеваемость отмечается в Республиках Саха (25,21) и Тыва (28,49), в Дагестане (30,08) и на Алтае (28,04). Средний возраст заболевших практически не изменился, и сейчас составляет 60,8 лет.

Абсолютное число умерших в 2010 году составило 23285 человек, а стандартизованный показатель смертности равнялся 17,2%.

К факторам риска развития данного заболевания относят:

1)Генетические мутации

•5% злокачественных новообразований молочной железы связано с герминальными мутациями.

•Открытие в середине 1990-х годов генов предрасположенности к раку молочной железы ( 1994г.- BRCA1, 1996г.- BRCA2) создало основу современной медико-генетической экспертизы данного заболевания.

•В возрасте до 30 лет – более трети случаев рака молочной железы являются генетически обусловленными.

•Мутации генов BRCA1 или BRCA2- самый мощный фактор риска. Повышение индивидуального риска более чем в 90 раз.

•Мутации в недавно открытых генах CHECK2, NBS1, также отвечают за предрасположенность к раку молочной железы. Повышение индивидуального риска 2-10 раз.

1

•Герминальные мутации в генах PTEN, P53, АТМ повышают индивидуальный риск менее, чем в 2 раза.

2) Наследственные синдромы:

oАтаксия – телеангиоэктазия;

3)Пол; соотношение заболевших мужчин и женщин = 1:135

4)Возраст (менструальный статус); к периоду менопаузы увеличение риска в достигает 6 раз.

5)Состояние репродуктивной сферы; гормональные факторы;

6)Мастопатия (атипическая гиперплазия). При данном состоянии риск увеличивается в 4 раза, а по некоторым данным- в 33 раза.

7)Ионизирующая радиация, как фактор риска высоко значима для подростков и женщин до 30 лет. При этом самый высокий риск наблюдается

ввозрастном интервале между 15 и 18 годами. После 40 лет теряет свое значение в качестве категории риска. Доза в 100 рад. способна увеличить риск в 3 раза. Особенно это касается пациенток, получавших лучевую терапию по поводу лимфомы Ходжкина, которых следует относить к категории повышенного риска.

8)Алкоголь. Ежедневное употребление 2 доз алкоголя (50 мл) приводит к возрастанию риска в 1,4 – 1,7 раза. Особое значение для этого фактора имеет сочетание его с другими.

Потенциальные факторы риска

Впонятие потенциальных рисковых факторов входит:

Диета. Увеличение риска наблюдается в кагорте, отдающей предпочтение высококалорийной диете с повышенным содержанием насыщенных жирных кислот.

Соматическая патология (ожирение; гипотиреоз; гепатопатии; гипертоническая болезнь; сахарный диабет).

2

●Пероральная контрацептция. В ряде исследований было показано, что риск рака молочной железы повышен у женщин, которые пользуются пероральными контрацептивами в настоящее время, но не в прошлом. Через 10 лет после отказа от их применения риск снижается до единицы. В тоже время у женщин, пользующихся КОК, повышен риск возникновения рака шейки матки и печени, однако значение этого наблюдения для развитых стран не велико. Применение пероральных контрацептивов снижает риск развития рака яичников, эндометрия и толстой кишки.

●Гормонозаместительная терапия. Гормонозаместительная терапия повышает риск развития рака молочной железы. Так, наблюдение в течение 10 лет за 46355 женщинами, участниками демонстрационного проекта по раннему выявлению рака молочной железы показало, что у женщин, которые получали гормнозаместительную терапию (препараты, содержащие эстрогены+в комибинации с гестагенами), на 40% повышен риск (ОР=4, ДИ) по сравнению с женщинами, которые эти препараты не принимали

(Schraeral,2002, Women's Health Initiative,2002).

Классификация рака молочной железы.

Клиническая классификация

Т – Первичная опухоль

*Микроинвазия представляет собой распространение опухолевых клеток за пределы базальной мембраны в прилежащие ткани при отсутствии очагов более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных очагов микроинвазии для ее классификации используют размер наибольшего очага (т.е. не сумму размеров всех очагов!). Наличие множественных очагов микроинвазии должно быть отмечено так же, как при множественных крупных инвазивных карциномах.

Т1а Более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении Т1b Более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении Т1с Более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении

Т2 Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении Т3 Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т4 Опухоль любого размера с непосредственным распространением на грудную стенку и/или кожу (изъязвление или узелки на коже)

Примечание: инвазию в дерму не расценивают как Т4. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудные мышцы.

Т4а Распространение на грудную стенку за исключением инвазии в грудную мышцу

Т4b Изъязвление, сателлитные узелки на коже или оттёк кожи (включая вид «лимонной корочки») пораженной железы

Т4с Признаки Т4а и Т4b вместе

Т4d Воспалительная форма карциномы*

*Воспалительная форма карциномы молочной железы характеризуется диффузным уплотнением кожи с эризипелоидными краями, обычно без подлежащих масс. Если результат биопсии кожи отрицательный и нет локального, поддающегося измерению очага первичной карциномы, категорию Т классифицируют как патологическую стадию рТХ воспалительной формы карциномы (Т4d). Формирование углублений на коже, втяжение соска или другие изменения кожи, кроме описанных в Т4b и Т4d, могут развиваться при Т1, Т2 или Т3 без учета в классификации.

N – Региональные лимфатические узлы

NX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены (например, предварительно удалены)

N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах

N1 Метастаз в подвижном подмышечном лимфатическом узле (узлах) I,II уровня на стороне поражения

N2 Метастаз в подмышечных лимфатических узлах I,II уровня на стороне поражения, спаянных между собой; или клинически определяемый* внутренний маммарный лимфатический узел (узлы) на стороне поражения при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах

N2a Фиксированные друг с другом или с другими структурами

4

метастазы в подмышечных лимфатических узлах

N2b Метастазы в клинически определяемых* внутренних маммарных лимфатических узлах (узле) при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах

N3 Метастазы в подключичных (подмышечных) лимфатических узлах III уровня на стороне поражения с вовлечением или без вовлечения подмышечных лимфатических узлов I,II уровня; или метастазы в клинически определяемых* внутренних маммарных лимфатических узлах (узле) на стороне поражения при наличии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах I,II уровня; или метастазы в надключичных лимфатических узлах (узле) на стороне поражения с признаками или без признаков метастазов в подмышечных или внутренних маммарных лимфатических узлах

N3a Метастазы в подключичных лимфатических узлах (узле)

N3b Метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах

N3c Метастазы в надключичных лимфатических узлах (узле)

*Клинически определяемый – выявленный при клиническом обследовании либо с помощью лучевых методов исследования (за исключением лимфосцинтиграфии) и имеющий признаки злокачественности или предполагающий макрометастаз на основании тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием. Подтверждение клинически определяемого метастаза при цитологическом исследовании аспирационного биоптата без инцизионной биопсии обозначают символом (f), например cN3a(f).

Инцизионную биопсию лимфатического узла или биопсию «сторожевого» лимфатического узла при отсутствии указания рТ классифицируют как клиническую N, например cN1. Патологоанатомическую классификацию pN используют для оценки данных инцизионной биопсии или биопсии «сторожевого» лимфатического узла только в сочетании с патологоанатомическим указанием категории T.

M – Отдаленные метастазы

М0 Нет отдаленных метастазов М1 Есть отдаленные метастазы

Категории М1 и рМ1 могут быть дополнительно уточнены согласно следующим локализациям:

5

Патологоанатомическая классификация pTNM

pT – Первичная опухоль

Патологоанатомическая классификация оценивает первичную карциному при отсутствии макроскопических признаков в краях резекции. Наблюдение может быть классифицировано как pT, если имеются только микроскопические признаки опухоли в крае.

Категория pT соответствует категории T.

Примечание: при классификации pT, кроме опухоли, измеряют и инвазивный компонент. Если имеется широкий компонент in situ (например 4 см) и небольшой инвазивный компонент (например 0,5 см), то опухоль классифицируют как pT1a.

pN – Региональные лимфатические узлы

Для патологоанатомической классификации необходимо удаление и исследование как минимум нижних подмышечных лимфатических узлов (I уровень) (см. с.165). При этом должно быть удалено не менее 6 лимфатических узлов.

Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0.

pNX Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены (например, предварительно удалены или не были получены для патологоанатомического исследования)

pN0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах*

* Скопление (кластер) ИКО (изолированные клетки опухоли) представляет собой наличие единичных опухолевых клеток или их мелких скоплений размером не более 0,2 мм в наибольшем распространении, которое определяется при рутинном исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, или при иммуногистохимическом исследовании. Дополнительным критерием для отнесения к скоплению ИКО является выявление менее 200 клеток в одном гистологическом срезе. Узлы, содержащие только ИКО, исключают из общего числа позитивных узлов при классификации категории N, но они должны быть включены в общее количество исследованных узлов (см. Введение с.12).

pN1 Микрометастазы; или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; и/или в клинически не определяемых* внутренних маммарных узлах при наличии метастаза, выявленного во время биопсии «сторожевого» лимфатического узла

pN1mi Микрометастаз (более 0,2 мм, но не более 2 мм и/или более 200 клеток)

6

pN1a Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, один из которых более 2 мм в наибольшем измерении

pN1b Клинически не определяемые* внутренние маммарные лимфатические узлы с микроскопическими или макроскопическими метастазами, выявленными во время биопсии «сторожевого» лимфатического узла

pN1c Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах в клинически не определяемых* внутренних маммарных лимфатических узлах с микроскопическими или макроскопическими метастазами, выявленными во время биопсии «сторожевого» лимфатического узла

pN2 Метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения метастаз в клинически определяемом* внутреннем маммарном лимфатическом узле (узлах) на стороне поражения при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах

pN2a Метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах, один из метастазов более 2 мм

pN2b Метастазы в клинически определяемых* внутренних маммарных лимфатических узлах (узле), при отсутствии метастаза в подмышечном лимфатическом узле

pN3 Метастазы:

pN3a Метастазы в 10 или более подмышечных лимфатических узлах (один из которых более 2мм) или метастазы в подключичных лимфатических узлах

pN3b Метастазы в клинически определяемых* внутренних маммарных лимфатических узлах (узле) при наличии метастазов подмышечных лимфатических узлах (узле); или метастазы более чем в 3-х клинически не определяемых *подмышечных лимфатических узлах с микроскопическими или макроскопическими метастазами, выявленными при биопсии «сторожевого» лимфатического узла

pN3c Метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения

ypN после лечения

ypN после лечения должно быть оценено так же, как и до лечения (клинически N). Обозначение (sn) используют в том случае, если оценка «сторожевого» узла была проведена после лечения. Если обозначение (sn) отсутствует, то предполагается, что оценка подмышечных узлов была выполнена после их диссекции

7

рубрикацию X (ypNX) нужно использовать, если не была выполнена оценка ypN после лечения (sn) или диссекции подмышечных лимфатических узлов

●категории N аналогичны тем, которые используют для pN.

Клинические характеристики рака молочной железы.

Клиническая симптоматика рака молочной железы достаточно разнообразна. Следует, однако, подчеркнуть, что на ранних этапах своего развития заболевание часто протекает бессимптомно.

При пальпируемом размере опухоли основной жалобой пациенток обычно бывает «обнаруженое вдруг» уплотнение ткани молочной железы.

Иногда единственной жалобой больной будут кровянистые или серозные выделения из соска молочной железы.

Инфильтративный рост опухоли в ткани молочной железы, приводящий к деформации связок Купера, провоцирует развитие своеобразных «кожных» симптомов. Необходимо отметить, что кожная симптоматика является визуальной «визитной карточкой» злокачественного новообразования. Из ранних кожных симптомов обычно определяется симптом «патологической морщинистости кожи над опухолью» (рис.1 «Симптом «патологической морщинистости кожи над опухолью»),

Рис.1 «Патологическая морщинистость над опухолью»

8

симптом умбиликации или «пупкообразного» втяжения кожи (рис.2), иногдасимптом «площадки».

Рис.2 Втяжение кожи над опухолью.

В более запущенных случаях женщина обычно жалуется на увеличение железы в размерах, отек или ее деформацию, уплощение или втяжение соска, покраснение кожи железы, увеличение подмышечных лимфатических узлов рис.3-5). У определенного количества пациенток могут возникать болевые ощущения в подмышечной области с иррадиацией в руку.

Рис. 3-5. Местно-распространенный рак.

9

При обширном местном распространении и осложнении процесса возможно изьязвление кожи над опухолью, распад и кровотечение, что создает ургентную ситуацию (рис.5).

Вторую клиническую группу составляют, так называемые, «диффузные» или «воспалительные формы заболевания. Они встречаются значительно реже узловой формы и отличаются симптомами, делающими их чрезвычайно похожими на неспецифические воспалительные заболевания. К группе диффузных раков относят инфильтративно-отечную, маститоподобную, рожистопадобную формы и панцирный вариант рака. В данных случаях имеется безузловое поражение всей ткани молочной железы, с быстрым локо-регионарным распространением (рис.6)

Рис.6 Двухсторонный синхронный рак молочных желез. Слева- инфильтративно-отечный вариант.

Т.о., клинические симптомы рака молочной железы минимальны при начальных проявлениях процесса, но становятся выраженными при более распространенных стадиях болезни.

Клинические симптомы рака молочной железы.