Лекции. Рентген

Лекции по рентгену

8.09.2010 г. Виды и методы лучевой диагностики.

8.11.1895 г. Вильгельм Рентген, профессор, Вюрцбургского университета, открыл X-лучи (западная, англоязычная литература), исходящие от анодной газоразрядной трубки. Этот день считается началом рентгенологии.

МР-томографы работают в диапазоне радиоволн. Действие МРТ: H+-ионы начинают двигаться упорядоченно под действием излучения сквозь тело человека. При прекращении воздействия излучения они начинают отдавать кванты энергии. Получается изображение. (После Чернобыльской аварии из определения «ЯМРТ» было исключено слово «ядерный».)

Инфракрасное излучение – тепловизор (диагностика опухолей, обильно кровоснабжаемых

иизлучающих много тепла).

Видимый свет – эндоскопия.

УФ-излучение: мягкое – физиотерапия, жёсткое – кварцевание помещений. γ-излучение используется как для диагностики (радиофармацевтические препараты, дающие при распаде γ-кванты), так и для лечения (злокачественные образования –

кобальтовая пушка), а также в стерилизации инструментов, непригодных к стерилизации термическими и химическими методами.

Ультразвук применяется в диагностике (УЗИ) и для лечения мочекаменной болезни. Рентгеновское излучение применяется при рентгеноскопии и рентгенографии. Рентгеноскопия позволяет оценить функцию органа в движении, однако даёт относительно высокую лучевую нагрузку. Относительно отрицательно – худшее изображение мелких деталей. Рентгенография – относительно невысокая лучевая нагрузка, минимизированная для персонала, объективный медицинский документ – рентгенограмма, хорошая видимость мелких деталей.

Факторы, определяющие проникающую способность: плотность, объём и химический состав. Если различие в них менее 25-30%, то объекты раздельно не видны. Пути повышения видимости: контрастирование, томография (используется эффект размазывания). С появлением компьютеров возникла компьютерная томография (остаётся лишь 6-7% невидимых объектов; для их (%) уменьшения используется контрастирование

– до 5%). Чёткий срез получается на участке, относительно неподвижном по отношению к лучам. Отрицательные стороны – дороговизна (средняя цена - $1,5 млн), лучевая нагрузка (на срез ~ как на снимок). Ещё один метод – [контрастная] ангиография.

Существует электрорентгенография (на металлических пластинах, не боящихся засвечивания). Последнее достижение – цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография: с помощью компьютера производится вычитание (субтракция) объектов, не получивших контраста.

МРТ особенно хорошо выявляет мягкотканые образования (для исследования лёгких, как

иУЗИ, не применяется).

Холодная зона – участок, не накапливающий радиофармпрепарат. Множественные нечёткие холодные зоны свидетельствуют о метастазах.

Доза облучения при γ-исследовании значительно меньше, чем при рентгенографии. Компьютерная томография наиболее применима для паренхиматозных органов и головного мозга.

22.09.2010 г. Рентгеновский метод в исследовании лёгких.

Рентгеновский метод подразделяют на основные (флюорография (разрешающая способность меньше, чем у остальных, в результате чего не видны мелкие детали)/рентгенография, рентгеноскопия) и специальные (томография, в т.ч. компьютерная, бронхография (введение контраста в просвет бронха), ангиопульмонография; наложение искусственного пневмоторакса). Рентгенологически картина пневмонии характеризуется изменением синдрома прозрачности. Интенсивность тени на периферии больше, чем в центре (у корня). Проходимость бронха не нарушена (долевая пневмония). Крупозное воспаление может

распространяться не на всю долю (сегментарная пневмония). Может поражаться участок, прилегающий к междолевой щели, в виде полосы шириной 2-3 см (перисцисурит). При нарушении проходимости бронха, закупоренного фибринозным экссудатом, формируется однородная тень, свидетельствующая об ателектазе.

Понятие «долевая (с указанием доли) пневмония» относится к пневмококковой пневмонии.

При стафилококковой или стрептококковой пневмонии течение первично протекает с абсцессами.

Раки лёгкого делятся на основные (центральный и периферический) и производные. В сегментах между альвеолами имеются т.н. поры Кона, через которые происходит коллатеральная вентиляция.

Мелкие субсегментарные бронхи могут быть закупорены, но признаков нарушения проходимости нет. Это I степень нарушения проходимости бронхов при центральном раке. II – увеличение лёгочного поля, появление просветлений. III – ателектаз, уменьшение лёгочного поля.

При периферическом раке тень идёт от самой опухоли, шаровидной формы, с бугристыми, «лучистыми» контурами.

Чаще всего рак возникает в сегментарном бронхе и прорастает в долевой бронх. При этом могут захватываться соседние бронхи. В результате доля выглядит неоднородной. При периферическом раке, развивающемся вблизи от корня лёгкого, тоже могут поражаться долевые бронхи (периферический рак с централизацией).

Производные формы: верхушечный, медиастинальный (лимфогенное метастазирование в лимфоузлы), милиарный (гематогенное метастазирование в лёгкие), бронхиолоальвеолярный (появляется в бронхиолах и распространяется в альвеолы). Рентгенологически можно также обнаружить абсцессы (затемнения с горизонтальным уровнем жидкости), бронхоэктазы («виноградные гроздья»; чаще развиваются у детей, перенёсших пневмонию в 1-й год жизни), гидроторакс (треугольная тень со своеобразной верхней границей – линией Дамуазо).

При центральном раке лёгкого с ателектазом – симптом «культи бронха».

20.10.2010 г. Лучевое исследование сердца и сосудов.

В настоящее время используются 3 вида излучения для исследования сердечнососудистой системы: γ-излучение (распад радиофармпрепарата), ультразвуковое излучение и рентгеновское излучение).

Рентгеновские методы исследования делят на основные и специальные. Последние делятся на 2 подгруппы: 1-я связана с усовершенствованием аппаратуры, 2-я – инвазивная (введение инструментов). К первой подгруппе относятся рентгенокимография (запись волн – сердечных сокращений) и электрорентгенокимография (на бумаге). Ко второй – зондирование сердца (в полость по венам подводятся катетеры и зонды, при помощи которых можно записать внутрисердечную ЭКГ (у пучка Гиса – гисография), определить газовый состав крови, измерить давление в камерах, записать фонограмму; в полости сердца и сосуды: в верхнюю и нижнюю полые вены с прослеживанием продвижения по

камерам – ангиокардиография, в желудочки – вентрикулография, в коронарные артерии – коронарография).

Основная (стандартная) методика исследований сердца включает в себя, во-первых, использование 3-х проекций: передней, правой и левой косых. Во-вторых, контрастируется пищевод для выявления увеличения левого предсердия. В-третьих, обязательно использование рентгеноскопии, позволяющей оценить движения сердца. В особых комментариях не нуждаются симптомы тени: количество, интенсивность, структура, подвижность. Характеристика сердца невозможна без симптома контуров. Контуры разделены на т.н. рентгенологические дуги (см. семинарские занятия). Абсолютные размеры: расстояние между среднеключичной линией и наиболее выступающей точкой дуги левого желудочка должно составлять не более 2 см. Относительные размеры: длинная ось сердца, поперечник сердца + ретростернальное и ретрокардиальное пространства.

Форма – если все контуры выражены, говорят о нормальной форме. Если более выражены дуги лёгочного ствола и ушка левого предсердия – о митральной форме, левого желудочка

– об аортальной форме.

При митральном стенозе в лёгочных полях могут быть милиарные тени вследствие гемосидероза, усиливается лёгочный рисунок, происходит митрализация сердца в передней проекции. В правой косой проекции увеличивается дуга лёгочного конуса и левого предсердия. Пищевод смещается кзади по дуге малого радиуса (< 6 см). В левой косой проекции увеличиваются дуги правого желудочка и левого предсердия.

При митральной недостаточности сердце приобретает митральную или даже треугольную форму. Симптом «обрубленных корней» присутствует, как и при стенозе, но милиарные тени встречаются реже. С помощью (электро)рентгенокимографии можно записать симптом «коромысла» – разнонаправленное движение левых желудочка и предсердия. Аортальные пороки проявляются в виде увеличения дуги левого желудочка. Различить их можно при рентгеноскопии или рентгенокимографии по пульсации левого желудочка и аорты (стеноз – медленный, низкий; недостаточность – быстрый, высокий).

Все RG-проявления пороков появляются не ранее, чем через 1 месяц после начала клинической картины.

Проведение коронарографии можно диагностировать атеросклеротические поражения коронарных артерий и прогнозировать наступление ИМ.

Можно диагностировать перикардиты: сердце приобретает треугольную или трапециевидную форму, показывающую границы перикарда, заполненного экссудатом. Рентгенокимография не даёт зубцов по контуру, т.к. пульсация сердца отсутствует. При развитии «панцирного сердца» по его границам отмечаются тени, соответствующие известковым отложениям в перикарде.

«Лёгочное сердце» характеризуется митрализацией сердца, но картина в лёгких напоминает очаговую пневмонию.

3.11.2010 г. Лучевое исследование пищеварительного тракта.

Пищеварительный тракт исследуется при помощи ультразвука, γ-излучения, радиоволн и рентгеновских лучей. Для исследования желёз используют КТ и водорастворимые контрастные вещества (для исследования протоков). Сиалография – контрастирование слюнных желёз. Функция эвакуации желчи оценивается при помощи пробного завтрака (глюкоза или яичный желток).

Проходимость желчных и поджелудочного протоков выявляется соответственно при ретроградной холангиографии и панкреатографии. Если имеется препятствие для прохождения контраста, проводят чрескожную холангиографию.

Есть две фазы исследования ЖКТ – рельефа и тугого наполнения.

2 разновидности введения газа – одномоментное и последовательное.

У язвы есть 2 группы симптомов: анатомические (морфологические) и функциональные. К анатомическим относятся симптомы ниши (возникает при язве, дивертикулёзе (особенно в толстой кишке); при последнем нет остальных симптомов), воспалительного вала, конвергенции складок и рубцовых изменений органа.

Основной симптом рака – дефект наполнения. В желудке его могут и полипы (ровные и чёткие контуры), и безоары (смещаются по желудку).

С помощью лучевых методов определяются внутренние грыжи. Для грыжи пищеводного отверстия характерно появление тахикардии в горизонтальном положении и её моментальное купирование в вертикальном.

Тонкокишечная непроходимость характеризуется появлением т.н. чаши Клойбера – кишечное содержимое остаётся у места препятствия; в результате брожения над содержимым образуется газ (по размерам не больше ½ поперечника; больше ½ –

толстокишечная непроходимость). Разрешающаяся непроходимость диагностируется путём динамической рентгенографии – 150-200 мл бария и снимки через каждые 5-6 ч.

17.11.2010 г. Лучевое исследование скелета.

Используется 3 вида излучения: γ-излучение (радиоизотопы), радиоизлучение (МРТ) и рентгеновское излучение. Первые два обладают малой специфичностью, однако имеют намного большую разрешающую способность. При МРТ выявляются мягкотканные элементы, намного лучше, чем при RG-исследовании.

Рентгенография выполняется обычно в 2-х основных проекциях: прямой и боковой. Может выполняться в вариациях – прицельные снимки (чем уже пучок, тем чётче видны мелкие детали), прямое увеличение (увеличение расстояния между объектом и приёмником; изображение можно увеличить в 1,8 раза без заметного уменьшения чёткости), электрорентгенография. С контрастированием связана артрография (введение водорастворимого контраста в суставную полость), фистулография (для исследования свищевых ходов). Широко используется КТ (всего лишь 6% «слепого окна»). Функциональные пробы при RG с позвоночником (шейный отдел) рекомендуется проводить при отсутствии морфологических изменений.

Анализ RG-изображения проводят в 4 этапа: 1) анализ изображения мягких тканей; 2) анализ изображения сустава; 3) анализ изображения надкостницы; 4) анализ изображения собственно костей. Количество теней вариабельно (~200). Форма искажается вследствие рахита и атрофии (из-за денервации вследствие перерыва спинного мозга (травмы) или туберкулёза).

Изменение плотности костей происходит по принципу либо увеличения, либо уменьшения (остеосклероз и остеопороз соответственно). Остеопороз бывает местный,

регионарный и генерализованный. Остеопороз не болезнь, а симптом, как правило,

эндокринных заболеваний. Возможен распад костной ткани – остеонекроз (асептический; у молодых – из-за перегрузки, у пожилых – из-за недостаточности кровообращения). Секвестрация – отторжение омертвевшего объёма тканей в полость сустава с образованием «суставных мышей»; при изменении проекции они смещаются.

При попытках использования повреждённой конечности происходит постоянное подламывание, формируются костные мозоли – образуется ложный сустав. Обязательно сделать снимок после вправления вывиха и гипсования.

При длительно протекающем хроническом остеомиелите происходит массивное склерозирование всей кости – эбурнеация.

Туберкулёз костей всегда вторичен, поражает преимущественно крупные суставы и грудные позвонки. При поражении возникает своеобразная муфта вокруг места поражения. Туберкулёз имеет три фазы и приводит к истинному анкилозу.

Доброкачественные опухоли (ныне – как пороки или варианты развития) не имеют клинической картины (если опухоль располагается в суставе или около него, она может ограничивать движения). Нет реакции надкостницы.

Злокачественные опухоли – саркомы: остеосаркома (метафизы, козырьковый периостит), саркома Юинга (диафиз, чаще с игольчатым периоститом), гигантоклеточная, или остеобластокластома (в апофизах; кость выглядит увеличенной, вздутой). Дистрофически-дегенеративные заболевания: остеохондроз и спондилёз. Происходит уменьшение хрящей и появление остеофитов. В суставах конечностей те же процессы обозначаются как деформирующий артроз. В таких случаях проводится эндопротезирование, и с помощью RG можно определить смещение эндопротеза.

1.12.2010 г. Методы исследования в радиологии. Контрастные вещества.

Внастоящее время используют две группы контрастных веществ: с высокой атомной массой и низкоплотные вещества. Последние – газы, используются для исследования мочевого пузыря (урография) и суставов (артрография). Для исследования ЖКТ

используются сернокислый барий и газы – атмосферный воздух и CO2. Иодконтрастные вещества состоят из бензольного кольца с одним или двумя атомами иода – моноили димеры. Ионные мономеры: Изопак, Гипак, Конрей, Вазорей, Урографин, Ангиографин, Тразограф. Ионные димеры: Телебрикс (?), Гексабрикс. Неионные мономеры: Омнипак, Ксенетикс, Ультравист, Имогопак. Неионные димеры: Визипак. Также к иодно-масляным растворам относят: Майодил, Липоидол, Иодолипол. Разница – в основе: два первых – на маковом масле, последний – на подсолнечном. Применяются в лимфо-, фистуло- и миелографии.

КТ с усилением – с введением контрастных веществ. Слепое окно уменьшается до 3%. Сосудистая система исследуется в специально оборудованных помещениях и на специальной аппаратуре. Пути введения вещества: в венозную или артериальную систему.

Вартериальную систему – артериография, в венозную – флебография. Чаще всего используется бедренный доступ по Сельдингеру. Зондовый конец катетера помещается в крупный сосуд. В зависимости от сосуда – аорто-, верхняя или нижняя каво-, целиако-, верхняя или нижняя мезентерикография. Во время скоростной съёмки стараются заснять 4 фазы: 1. Ранняя артериальная; 2. Поздняя артериальная; 3. Паренхиматозная; 4. Венозная. Основные выявляемые заболевания: 1. Атеросклероз (сосуды лёгких и части грудной аорты видны без контраста; увеличение их дуг свидетельствует об атеросклерозе; подтверждается при ангиографии: по контурам выявляются затемнения из-за солей кальция; рентгеноскопия подтверждает диагноз изменением движений сокращающихся сосудов) (аневризмы хорошо определяются при аортографии; их контуры обычно неровные из-за отложения тромботических масс – замедление тока крови).

Синдром верхней полой вены: исчезновение просвета верхней полой вены из-за сдавления извне (лимфоузлы) или облитерации.

Флебография вен голени используется для определения функциональных возможностей глубоких вен.

При раке почки выявляется неравномерность контрастирования («лужицы») паренхимы. Лимфография проводится масляными растворами. Раствор вводится в сосуды тыла стопы. Имеются две фазы: узловая и сосудистая. Увеличенные лимфоузлы, объединяющиеся в группы в виде «мыльной пены», – лимфогрануломатоз.