Лекция женская репродуктивная система

*симптом умбиликации; (конгломерат)аксиллярных л/у; *кровянистые выделения из соска без точки давления;

К редкой клинико-морфологической нозологии относится рак Педжета молочной железы (составляет не более 4% клинических случаев). На первых этапах своего развития характеризуется экземоподобным поражением соска или сосково-ареолярного комплекса с образованием эрозированного, иногда зудящего участка (рис.7).

Рис.7 Ранний рак Педжета.

Чаще всего первые попытки лечения связаны с использованием местных мазевых противовоспалительных и эпителизирующих препаратов, посещением дерматолога. И только, когда процесс захватывает значительную часть ареолы с развитием внутрипротокового рака в крупных протоках подсосковой зоны (рис.8), определяемых на рентгенограмме, все сомнения в природе этого заболевания исчезают.

11

Рис.8 Распространенный рак Педжета.

Диагностика рака молочной железы.

Визуальный осмотр дает представление о наличии асимметрии и деформации молочных желез, изменения кожного покрова (отек, гиперемия, изменение сосудистого рисунка, втяжение соска).

При пальпации молочных желез обнаруживается плотное, ограниченно подвижное узловое образование, без четких границ, чаще безболезненное, с наличием или отсутствием локальных кожных симптомов.

Пальпация регионарных зон лимфооттока позволяет выявить наличие единичных или множественных плотных увеличенных лимфатических узлов, иногда спаянных в конгломерат, на стороне опухолевого процесса, или с противоположной стороны. Пальпации подлежат аксиллярная, надподключичная и парастернальная зоны.

Методы визуализации.

Стандартом лучевой диагностики является комбинация маммографии и ультрасонографии (доплерография (ЦДК и энергетический доплер), соноэластография). Чувствительность методики соответствует 92 – 96%, при специфичности в 90 – 97%.

Характерными признаками инфильтративного рака на маммограммах будут:

►тень уплотнения с тяжистым неровным контуром; ►сгруппированные, разнокалиберные микрокальцинаты;

12

►атипическая перестройка на отдельном участке ткани молочной железы(рис.9,10);

Рис.9 Рентгенологическая визуализация. Рак молочной железы.

Рис.10 Разнокалиберные сгруппированные микрокальцинаты на прицельной маммограмме.

Ультразвуковая визуализация с использованием методики доплера, как исследование в реальном времени, привносит дополниельную информацию, особенно при дифференциации характера маленьких образований.К характеристикам злокачесвенности, определяемым на сонограммах относят:

►гипоэхогенное образование с нечетким, неровным контуром, часто неоднородной структуры;

►преобладание горизонтального размера над вертикальным, неправильность формы;

13

►локальные зоны гиперваскуляризации; ►изменение скорости кровотока в грудных артериях и индекса

резистентности; (рис.11)

Рис11.Инфильтративный рак молочной железы.

В 2007 году появились данные, свидетельствующие о значимой роли магнитно-резонансной томографии в диагностике рака in situ. При сравнении процента выявляемости протокового рака in situ преимущество МРТ перед существовавшими методиками было очевидным (92% против 56% при маммографии). Однако, несколько обстоятельств ограничивает эти заманчивые перспективы. Во-первых, отличительными чертами МРТ является высокая чувствительность (до 91%), но не специфичность (не более 83%).Во-вторых, достаточно высокая стоимость исследования и отсутствие единых стандартов его выполнения лимитируют широкое использование исследования.

Современные показания к магнитно-резонансной маммографии сводятся к следующему:

уточняющая диагностика при ранних формах рака и преинвазивной болезни;

обследование женщин с маммопластикой;

обследование женщин с генетическим риском рака молочной железы;

контроль эффективности неоадъювантной терапии;

уточнение взаимоотношений первичной опухоли и окружающих анатомических структур;

14

Во всех случаях, помимо клинико-лабораторных результатов, необходимо получить цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза: «Рак молочной железы». Показаниями к биопсии служат:

Все сомнительные очаги размерами >0.5см;

Киста > 2cм;

Киста <2см, при сомнительной УЗ-картине; Для этих целей используются различные варианты биопсий:

1)Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим исследованием пунктата.

2)Кор-биопсия, позволяющая получить морфологический материал (образцы ткани опухоли). Этот метод биопсии также позволяет помимо установления принадлежности к определенному гистологическому типу, определять биологический «портрет» опухоли или комплекс предикторов прогноза и лечебной тактики.

3)Трепан-биопсия, выполнялась до появления кор-биопсии всегда, когда был необходим тканевой материал. Сейчас трепан-биопсия выполняется реже, в связи с ее большей травматичностью и необходимостью применения местной анестезии.

4)Стереотаксическая биопсия под рентгенологическим контролем применяется в случаях непальпируемых, подозрительных образований или при структурной перестройке ткани молочной железы.

Рак молочной железыгетерогенное заболевание, прогноз которого определяется генными различиями опухолевых популяций. По схожести «генного паспорта» всех пациенток с диагнозом «Рак молочной железы» можно разделить на группы, различающиеся по стероидным рецепторам, экспрессии HER2 и цитокератинам (рис.12).

15

КлассификацияРМЖ

Гетерогенное заболевание, учитывая

молекулярные изменения, клеточный состав и клиническийисход

Рис.12. Молекулярные подтипы рака молочной железы.

1)Люминальные опухоли. Образуются из эпителия выстилки протоков. В зависимости от экспрессируемых молекулярных маркеров подразделяются на люминальный А и люминальный В. Ниже приведены характеристики этих подтипов.

Люминальный А- ER и/или RP+ HER2-, Ki67низкий, экспрессия цитокератина 8;

Люминальный В- HER2+ ER и/или RP+ Ki67любой, экспрессия цитокератина 18;

2)Базалоидные опухоли. Возникают из клеток миобазального слоя протоков.

Нормоподобные – ER-/ RPHER2+

Трижды негативные- ER-/ RP- HER2-, положительные по цитокератинам 5, 16, 17.

Самым благоприятным прогнозом характеризуются люминальные А-опухоли, а наибольшей агрессивностью отличается тройной негативный рак молочной железы.

Лечение первичного рака молочной железы.

16

Прежде чем остановиться на определенных вариантах лечения, необходимо отметить, что РМЖ - одна из немногих опухолей, чувствительная ко всем существующим в современной онкологии видам терапии (лучевой, химиотерапии, эндокринной терапии). Во всех случаях алгоритм или план лечебных мероприятий складывается на основании оценки степени распространенности опухолевого процесса (стадии заболевания), а также на оценке ее биологических характеристик.

Хирургическое лечение рака молочной железы.

Хирургический этап – обязательный компонент лечебной программы рака молочной железы. Это – основной и инициальный вариант лечения больных Tis-2 N0-1 M0 стадий. При местнораспространенном процессе операция выполняется после индукционной терапии, включающей: химиотерапию; лучевую терапию; химио-лучевое лечение или эндокринотерапию в самостоятельном варианте, либо в комбинации с цитостатиками.

К современным стандартам хирургического лечения рака молочной железы относят: радикальную мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц (модифицированная радикальная мастэктомия типа Маддена) и туморэктомию с лимфодиссекцией (в России более принят термин «радикальная резекция»)(рис.13,14).

17

Радикальнаямастэктомияс сохранениемгрудных мышц

Вобъемудаляемыхтканейв единомблоке включается:

•молочнаяжелезавместесфасцией большойгрудноймышцы;

•лимфодиссекция I – III

уровней;

• обегрудныемышцы сохраняются!

Рис.13 Радикальная мастэктомия типа Маддена. Рис.14 Радикальная резекция молочной железы.

Радикальнаярезекция

Вобъемудаляемых тканейвходит:

●сектор ткани молочной железыс фасцией большойгрудноймышцы, включающийопухолевый узел, с морфологическим

ирентгенологическим контролем краев резекции;

●лимфодиссекция I – III уровней.

Впоследние годы в практику стали входить такие варианты хирургических вмешательств, как: кожесберегающая мастэктомия, подкожная мастэктомия. Реальным посылом для их практического внедрения является выявление опухолевого процесса на минимальных клинических

18

стадиях (рак in situ, начальный инфильтративный рак). Данные операции привлекательны, прежде всего, с косметических позиций, т.к. позволяют одномоментно выполнить реконструкцию молочной железы (имплант или экспандер-протез) рис.15-17).

Рис. 15,16 Подкожная мастэктомия с эндопротезированием. Рис.17 Кожесберегающая мастэктомия с протезированием.

Лимфодиссекция  Статус регионарных лимфатических узлов является

важнейшим фактором прогноза, достоверно влияющим как на общую, так и на безрецидивную выживаемость. В 20% случаев при неадекватной лимфодиссекции прогрессирование процесса связано с поражением этой зоны. Обычно в понятие «стандартной» лимфодиссекции включается удаление подлопаточно-подмышечных, межпекторальных , апикальных

19

стандарт хирургического стадирования при раке молочной железы.

При пальпаторно определяемом протоковом преинвазивном раке поражение регионарных лимфатических узлов отмечается не более, чем у 1,8% оперированных больных. При начальном инфильтративном раке вероятность метастазирования в регионарные лимфоузлы также невелика: для больных стадии Т1а она не превышает 3-7%, в случаях Т1b колеблется в интервале 8-19%.

Небольшой процент поражения регионарных лимфатических узлов и возникающие после лимфодиссекции осложнения привели к появлению основного вопроса: объем лимфодиссекции. В этой связи была предложена, а по последним рекомендациям стала стандартом при минимальной болезни, методика исследования сторожевого или сигнального лимфатического узла (рис. 18)

Сигнальный или сторожевой лимфоузел – барьер, который первым поражается при регионарном прогрессировании;

Методика включает в себя пери- и интратуморальное введение: контрастного вещества и радионуклидного препарата. Первый необходим для макроскопической ориентации во время операции, второй позволяет четко определить уровень поражения лимфатических узлов. Удаленные препарат подвергается срочному интраоперационному морфологическому

исследованию, которое позволяет установить: отсутствие поражения в сигнальном лимфоузле, макроили микро-

метастатические изменения. При отсутствии поражения сентинального

лимфоузла лимфодиссекция I – III уровней не является необходимой процедурой. В случаях обнаружения специфического

20