Психиатрическая+история+болезни.+Психический+статус

Психический статус

Психический статус — описание текущего психического состояния пациента.

Описание статуса должно быть:

• описательным,

•по возможности без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни по этому клиническому описанию, смог бы дать этому состоянию свою собственную клиническую трактовку, квалификацию.

То есть описание клинического статуса является «первичным документом», подтверждающим состояние пациента (наподобие того, чем является пленка с записью ЭКГ для кардиолога).

План описания психического статуса

1.При поступлении — краткие сведения из

записей дневников мед.сестер.

2.Беседа в кабинете (или в наблюдательной палате).

3.Определение ясного или помраченного сознания.

4.Внешний вид:

•опрятный,

•ухоженный ,

•небрежный, соответствует\не соответствует возрасту,

•особенности одежды,

•и другое.

5. Характер высказываний.

Основная часть «композиции» психического статуса, из которой следует оценка ведущего и обязательного симптомов.

Начинать описание настоящих переживаний необходимо с ведущего синдрома, который обусловил обращение к психиатру и требует основного «симптоматического» лечения.

Характер высказываний

Описание ведущего синдрома должно быть исчерпывающим, т.е. с использованием не только данных субъективного самоотчета больного, но и включая уточнения и дополнения, выявленные в ходе беседы.

Рекомендуется использование цитат больного, которые должны быть краткими и отражать только те особенности речи, которые отражают его состояние и не могут быть заменены другим адекватным речевым оборотом.

Например, неологизмы, парафазии, специфические выражения.

Характер высказываний

Возможно и цитирование более длинных примеров речи в случаях нарушения её целенаправленности, логической и грамматической её структуры.

Например, атактическое мышление у больных шизофренией, маниакальная бессвязность у маниакальных больных.

Характер высказываний

Описываются дополнительные симптомы, т.е. закономерно встречающиеся в рамках определенного синдрома, но которые могут отсутствовать.

Например, пониженная самооценка, суицидальные мысли при депрессивном синдроме.

Характер высказываний

Описываются факультативные, зависящие от патопластических фактов («почвы»), симптомы.

Например, выраженные соматовегетативные расстройства при депрессивном синдроме, а также сенестопатии в структуре того же синдрома.