Психиатрическая+история+болезни.+Психический+статус
.pdf
Наблюдение
Важно оценить :
•насколько охотно пациент вступает в беседу с врачом,
•как он держится во время нее,
•какую соблюдает дистанцию,
•насколько готов делиться своими переживаниями с врачом,
•особенности его внимания.
Наблюдение
В некоторых случаях для того, чтобы оценить особенности эмоционального реагирования, врачу следует попытаться затронуть какие-либо эмоционально значимые для пациента аспекты жизни, его убеждения и оценить его реакцию. Таким образом, во время беседы врач должен оценивать не только что говорит пациент, но и как он говорит.
Наблюдение
Также следует обратить внимание на особенности одежды пациента, его прическу (естественно, оценивая внешний вид пациента, нужно учитывать условия, в которых проходит беседа — в больницах не всегда
есть все возможности для того, чтобы следить за своим внешним видом).
Наблюдение
Кроме наблюдения во время беседы важную информацию о состоянии пациентов можно получить из дневников наблюдения за пациентами, которые ведут в психиатрических стационарах медицинские сестры,
а в амбулаторных условиях необходимо попросить близких больного поделиться своими наблюдениями. Собирая такую информацию нужно уточнить общий рисунок поведения пациента, его занятия, круг общения, интересы, сон, аппетит и т.д.
План сбора анамнеза.
Анамнез жизни:
1.Наследственность.
2.Раннее развитие.
3.Дошкольный период.
4.Школьный период.
5.Дальнейшее образование.
6.Проф.маршрут.
7.Перенесенные заболевания.
8.Гинекологический и семейный анамнез.
9.Наркологический анамнез.
Субъективный анамнез.
Собирается со слов пациента. Однако не все психопатологические расстройства осознаются, кроме того, некоторые психически расстройства приводят пациентов к искажениям в оценке многих аспектов их жизни и болезни.
Объективный анамнез
В психиатрии большое значение имеет сбор объективного анамнеза, т.е. анамнеза, полученного от лиц из окружения больного , способных предоставить объективные сведения о жизни и болезни человека.
При этом необходимо учитывать, что не всегда и близкие пациента могут предоставить действительно объективные сведения (а в некоторых случаях способны, например, намеренно оговорить его, преследуя свои личные, иногда меркантильные, интересы).
В истории болезни следует делать указания о том, откуда получены те или иные анамнестические сведения.
При сборе объективных данных следует учесть, что любой гражданин имеет право на неприкосновенность частной жизни (ст. 23, 24 Конституции РФ), соответственно, если пациент по своему психическому состоянию способен выразить свою волю, беседовать о нём с его близкими врач может только с согласия этого пациента. Кроме того, родные пациента должны быть предупреждены о том, что всё, что они расскажут о пациенте будет отражено в медицинской документации и может в дальнейшем стать известно пациенту. Также необходимо учесть, что в ходе беседы с сопровождающими пациента лицами врач может раскрывать информацию о здоровье последнего только с его согласия.
Наследственность.
•Наличие психических расстройств у кровных родственников в восходящих и нисходящих поколениях, и/или факты наблюдения у психиатра.
•Факты обращения родственников к невропатологу.
•Алкоголизм, суицидальные попытки, аффективные колебания, «старческие» психические расстройства у родственников.
•Загадочные исчезновения, несчастные случаи.
Раннее развитие.
•От какой беременности родился (каким по счет и из скольких). Возраст матери.
•Протекание беременности у матери.
•Протекание родов.
•Неонатальный период и дальнейшее развитие.
•Общее развитие до 3-х лет с акцентом на перенесенные заболевания с высокой температурой, травмы головы, интоксикации, признаки невропатии.
•Общее развитие по возрасту (признаки задержки, отставания, опережения).