За березень місяць 2021 року

ТОВ «Церсаніт Інвест»		Типова форма № П-3
Найменування підприємства (установи, організації)		Затверджено Наказ Держкомстату України
		05.12.2008 № 489
	Код ЄДРПОУ		33529350
	Дата складання		03.03.2021

Наказ № 1 (розпорядження) про надання відпустки

	Табельний номер
	127
Степанюк Тетяна Олександрівна
(прізвище, ім’я, по батькові)
Відділ збуту
назва структурного підрозділу
Маркетолог
назва професії (посади)
Щорічна основна
вид відпустки (щорічна основна, додаткова, навчальна, без збереження заробітної плати та ін.)

За період роботи з "26" лютого 2020 року по "25" лютого 2021 року

Період відпустки з "6" березня 2021 року по "12" березня 2021 року

на

7

календарних

дні (в)

Надання матеріальної допомоги на оздоровлення (у разі необхідності відмітити х)

Керівник підприємства		______________		_____________
(установи, організації)		підпис		ПІБ
Керівник структурного підрозділу
		підпис		ПІБ
З наказом (розпорядженням) ознайомлений			___________		"03" березня 2021 року
			(підпис працівника)

Лицьовий бік

Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров’я

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА № 1 (відповідне підкреслити) Рожко Мирослава Валеріївна (прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) ТОВ «Церсаніт Інвест» (місце роботи: назва підприємства, установи, організації) Виданий 10 березня 2021 р. (число, місяць)

Серія 25634185 № 1 Онисько М.М. (прізвище лікаря) № медичної карти 235 ................................................... (Підпис одержувача)

К О Р І Н Е Ц Ь

Л

ПРИМІТКА:

ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ

І Н І Я В І Д Р І З У

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА № 1 Серія 25634185 № 1

⁽

Печатка закладу охорони здоров’я
Чол.	Жін.
відповідне підкреслити

Шифр

МКХ-10...........

відповідне підкреслити)

КНП «Центр ПМСД Новоград-Волинського району»

^{(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)}

Виданий 10 березня 2021 р

^{(число, місяць)}

Рожко Мирослава Валеріївна Вік 30

^{(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)}

ТОВ «Церсаніт Інвест»

^{(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)}

	Діагноз первинний: ГРВі	Діагноз заключний: ГРВі

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,

наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,

невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6,

санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9, догляд (вік).................................................................. – 10.

	РЕЖИМ: амбулаторний	Відмітки про порушення режиму: Підпис лікаря...................................................................
	Перебував у стаціонарі З..........................20.....р. по.........................20.....р.	Направлений у МСЕК ..................................20.....р. Підпис голови ЛКК....................................................
	Перевести тимчасово на іншу роботу з............................20.....р. по.......................20.....р. Підпис голови ЛКК..................................... М. П.	Оглянутий у МСЕК........................................20.....р. Висновок МСЕК........................................................ ..................................................................................... Підпис голови МСЕК...................................
М. П. МСЕК	Видачу листка непрацездатності дозволяю: Підпис головного лікаря.............................. М. П.

З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И

	З якого числа	До якого числа включно		Посада і прізвище лікаря	Підпис та печатка лікаря
	З 11.03.2021 (число, місяць, рік)	Одинадцяте березня (словами число і місяць)		Терапевт Онисько М.М.
	З 24.03.2021 (число, місяць, рік)	Двадцять четверте березня (словами число і місяць)		Терапевт Онисько М.М.
	З (число, місяць, рік)	(словами число і місяць)
	З (число, місяць, рік)	(словами число і місяць)
Печатка закладу охорони здоров’я }	СТАТИ ДО РОБОТИ З 25 березня 2021 року (словами число і місяць) ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ Видано новий листок непрацездатності (продовження) №… № №................		Терапевт Онисько М.М. посада, прізвище ................................................. підпис лікаря

Зворотний бік

Заповнюється табельником або уповноваженою особою	ТОВ «Церсаніт Інвест» (назва підприємства, установи, організації) Структурний підрозділ Адміністративний Посада головний бухгалтер Таб. № 148 Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити). Не працював з «11» березня 2021р. до «24» березня 2021 р. Неробочі дні за період непрацездатності 11.03,12.03,15.03,16.03,17.03,18.03,19.03,22.03,23.03,24.03 (числа) До роботи став з «25» березня 2021 р. Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи Іваненко К.М. Дата 25.03.2021 р.
Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою	Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити). Страховий стаж на день настання непрацездатності: до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити). Провідний інспектор з кадрів Грач.Д.І. (посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)
Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги	ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА: З тимчасової непрацездатності в розмірі............................% за.................. робочих (календарних) днів З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів Допомога не надається з причини: .................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від .........................20...... р. № ............................................... .............................................................................................................................................................................. (посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)
Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації	ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ Місячний оклад....................................... грн. Денна тарифна ставка......................................... грн. Місяці Кількість робочих днів (годин) Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата 2021 Березень 7236,23 2021 Квітень 7396,25 2021 Травень 7002,25 2021 Червень 7030,87 2021 Липень 7412,36 2021 Серпень 7515,86 2021 Вересень 7630,25 2021 Жовтень 7010,24 2021 Листопад 7030,14 2021 Грудень 7602,14 2021 Січень 7773,25 2021 Лютий 6960,16 Усього: 87600,00 При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......»......................................20......р. до «.......»................................20......р. заробітна плата за............. днів становить................................. грн. НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ З якого часу і до якого За скільки днів (годин) Розмір допомоги в % до заробітної плати Денна (годинна) допомога в грн. і коп. Усього нараховано Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу 11.03 – 24.03 14 100 240,00 3360,00 Три тисячі триста шістдесят гривень 00 коп. .(усього нараховано — сума словами) Включено до платіжної відомості за березень місяць 2021 р. Печатка Прізвище і підпис керівника ................................... Підпис головного (старшого) бухгалтера.…….

КНП «Центр ПМСД Новоград-Волинського району»