1. О каком заболевании следует думать?

2. Есть ли данные за сыпной тиф? Продифференцируйте.

3. Дайте оценку действиям участкового врача. Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи

4. Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней постановки диагноза.

5. Противоэпидемические мероприятия.

Задание 48. Больной Т. 41 гола поступил в терапевтическое отделение 7.09 с диагнозом "острый пиелонефрит". Заболел 5.09 остро температура поднялась до 40"С, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и в животе с первого дня болезни, плохой сон. отсутствие аппетита. 11.09 состояние больного ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечались гиперемия лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки, на спине — обильная петехиальная сыпь, в местах инъекции обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Слизистая ротовой полосги сухая. В легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин, ритмичный, мягкий, АД 110/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный в эпигастрии и правой половине живота. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менннгеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Эпиданамнез: в течение последнего месяца находился в .Московской области, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей и другими стройматериалами. Лечащий врач собрал консилиум.

1. Ваше предположение о диагнозе.

2. Какой период болезни, о каком осложнении можно думать?

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

4.Тактика ведения больного.

5. Противоэпидемические мероприятия

Задание 49. В медпункт на вокзале обратился больной 3. 26 лет, прибывший в Москву 5.04. Заболел в поезде. 3. 04. утром появилась резкая слабость, головокружение, боли в эпигастрии, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел домашние грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом "пищевая токсиконнфекция". При поступлении состояние больного тяжелое, температура 36,5° С, тошнота, частая рвота. Кожа и склеры желтушны. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менннгеальных симптомов нет.

1. Поставьте предположительный диагноз, осложнения

2. Продифференцируйте с ГЛПС. Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней постановки диагноза.

3. Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи.

4. Противоэпидемические мероприятия

Ответы к контрольным заданиям.

К заданию 1

1. Врач-инфекционист поликлиники предположил верный диагноз: «мочеполовой шистосомоз». После проведения цистоскопии можно установить и стадию болезни — хроническую, т. к. ранние проявления болезни были в прошлом году (болезненность при мочеиспускании и гематурия), а в настоящее время имеют место проявления поздней стадии — бугристость стенки мочевого пузыря и картина, выявленная при цистоскопии.

2. При цистоскопии на поздних стадиях шистосомоза выявляется картина, связанная с процессами фиброза из-за массивных скоплений яиц шистосом («песчаные пятна» на слизистой оболочке мочевого пузыря, папилломатозные разрастания ткани мочевого пузыря). В запущенных случаях имеются предпосылки для развития первичного рака мочевого пузыря.

К заданию 2

I. У больного в начале болезни отмечались признаки личиночной стадии гельминтоза — подъем температуры, сыпь, зуд кожи, приступы кашля. Позднее — признаки анкилостомидоза, для которого характерны эндемичность (больной жил в Средней Азии), железодефицитная анемия, поражение желудочно-кишечного тракта, а при длительном тече нии — отставание в развитии.

2 Для ранней диагностики применяют реакцию преципитации с живыми личинками анкилостомид, внутрикожную пробу. При копроскопии обнаруживают яйца анкилостомид.

3. Госпитализация, специфические препараты (табл. 1), лечение железо дефицитной анемии и гастро дуоденита.

К заданию 3

1. Это дифиллоботриоз, который проявился прежде всего симптомами поражения органов пищеварения и кроветворения. В более тяжелых случаях поражается и нервная система (расстройства чувствительности, раздражительность, подавленность). В отличие от истинной пернициозной анемии при дифиллоботриозе в желудочном соке содержится гастро-мукопротеин.

2. Заражение дифиллоботриозом происходит при употреблении в пищу различных хищных рыб (окунь, ерш, щука).

3. Для подтверждения диагноза производят исследование фекалий (яйца лентеца обрывки стробилы паразита в виде ленты (сам паразит достигает длины 15—20 м).

4. Лечение анемии проводят до дегельминтизации: витамин В12, препараты из печени крупного рогатого скота и китообразных Дегельминтизация проводится празиквантелем либо фенасалом (табл. 1).

К заданию 4

1. У больного все признаки микст-инфекции (дизентерия и описторхоз), о чем свидетельствуют затяжное течение острой дизентерии, наличие нетипичных для нее клинических признаков, но типичных для описторхоза: боли в правом подреберье, потливость, выраженная эозинофилия, увеличение печени. Данные эпидемиологического анамнеза указывают на возможность заражения описторхозом (отдых на сибирской реке, употребление в пищу рыбы).

2. Исследование дуоденального содержимого, испражнений. Яйца описторхисов появляются через месяц от момента заражения

3. Рекомендуется следующая схема лечения больных дизентерией в сочетании с описторхозом: короткий (5 дней) курс препаратами нитрофуранового ряда, стимулирующие средства (пентоксил, метацил). Сразу после стихания острых явлений дизентерии назначают хлоксил (табл. \). После окончания курса дегельминтизации проводят контрольное

Исследование желчи (2—3 раза) на присутствие яиц описторхисов. У большинства больных проводят повторный курс хлокскла и наблюдают больного еще 5—6 месяцев. (После назначения хлоксила яйца сибирской двуустки могут менять свою форму, но это не требует назначения дополнительного курса, т. к. паразит, продуцирующий такие яйца, вскоре погибает.) Следует помнить о возможности развития дисбактериоза и корригировать его.

К заданию 5

Это — токсокароз. На вскрытии обнаруживают специфические гранулемы в различных органах (печень, легкие, мышцы, почки, сердце, глаза, мозг), в которых находятся личинки токсокар.

К заданию 6

1. Это — трихинеллез, на который у данного больного указывают не только зозинофилия, но и постепенное развитие симптоматики с признаками аллергизации и интоксикации (подъем температуры, потливость, ломота в мышцах, зудящая сыпь, гиперемия слизистых и кожи, отек век, пастозность голеней и стоп, поражение мускулатуры (глаз, конечностей), увеличение печени. Данные эпидемиологического анамнеза (употребление свинины собственного приготовления) также дают основания для этого диагноза. Данных за брюшной тиф нет.

К заданию 7

1. Острое начало болезни и ее тяжесть, головная боль, пароксизмы лихорадки, пребывание в очаге малярии (Того), увеличение печени свидетельствуют о тропической малярии, последующее ухудшение состояния связано с развитием малярийной комы.

2. Тяжелое течение болезни связано также с беременностью больной и последующей гибелью плода.

2. Дифференцировать следует с менингококковой инфекцией, на мысль о которой может навести наличие лихорадки, головная боль, геморрагическая сыпь, менингеальный синдром, лейкоцитоз. Однако повышение температуры в течение 5 дней, ознобы, гепатоспленомегалия, развитие сопора на 5-й день болезни, а главное — возникновение заболевания после возвращения из эндемичного по малярии района свидетельствуют в пользу малярии. Проведите дифференциальный диагноз с сепсисом и бруцеллезом пользуясь табл. 1.

2. Госпитализация в отделение интенсивной терапии, обязательное введение хинина (суточная доза не должна превышать 1 г, вводить дробно в 4—5 приемов с последующим переходом на делагил). Патогенетическая терапия: гемодез, полиглюкин, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, лазикс (фуросемид). Симптоматическая терапия. Консультация и совместное ведение больной с гинекологом.

К заданию 8

1. Отсутствие эффекта от лечения делагилом связано, скорее всего, с наличием штамма плазмодия тропической малярии, устойчивого к делагилу.

2. Тактика лечения должна быть изменена с учетом хлорохинустойчивости штамма плазмодия. Должны быть — назначены-препараты, содержащие хинин. Кроме того, обнаружение плазмодия тропической малярии во всех стадиях эритроцитарной шизогонии обязывает предвидеть тяжелое течение, усилить дезинтоксикационную терапию, обеспечить систематическое врачебное наблюдение за больным. В настоящее время хинин является основным препаратом для лечения тропической малярии, вызванной хлорофино-устойчивыми штаммами. Он обеспечивает немедленное действие препарата на возбудителя. Хинин назначают в дозе I до 2 г в сутки (внутривенное введение). Затем с целью профилактики рецидивов (одновременно с хинином или последовательно) назначают фансидар — 3 таблетки однократно или 3 таблетки фансимефа (однократно). Мазок и толстая капля каждые 4 часа, КЩС и электролиты, общий анализ крови, анализ мочи, биохимическое исследование крови — билирубин, мочевина, креатинин, трансаминазы.

К заданию 9

I. С учетом эпиданамнеза следует думать о малярии и бруцеллезе. В пользу бруцеллеза — профессия больного, ознобы, потливость, удовлетворительное самочувствие, лимфаденопатия, гепато-лиенальный синдром.

2. Необходимо произвести исследование мазка и толстой капли для исключения малярии, т. к. больной прибыл из эндемичного района. При отрицательном первом результате исследование следует повторить. Для подтверждения бруцеллеза производят серологические исследования — РИА, МФА, РПГА, реакцию Кумбса, реакцию Райта и Хеддльсона.

3. Дифференциальный диагноз с другими синдромосходными заболеваниями.

К заданию 10

1. Острое начало заболевания, высокая температура, сильная головная боль, розеолезно-петехиальная сыпь на ту ловище на 4-й день болезни, возбуждение, эйфория, гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари — Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиф в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (болезнь Брилля).

2. Данных за брюшной тиф нет (табл. 1).

3. В плане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови, РСК. и РнГА с риккетсиями Провачека.

4.. Постельный режим, диета, тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация и другие патогенетические средства.

К заданию 11

1. Менингококковая инфекция, смешанная форма — менингококцемия, менингит.

1. После транспортировки в отделение интенсивной терапии (на носилках) должна быть произведена люмбальная пункция.

2. Нет оснований думать о сыпном тифе: слишком бурно развилось заболевание, головная боль сопровождается рвотой, сыпь появилась уже на 2-й день, она геморрагическая с некрозами, локализуется преимущественно на ногах Менингеальный синдром, спутанность сознания на 2-й день болезни типичны для тяжелого течения менингококковой инфекции и не похожи на осложненное течение СТ.

К заданию 12

1. Грипп, тяжелое течение. Диагноз можно поставить на основании острого начала, быстрого повышения температуры, головной боли в лобной и височной областях, трахеита, относительной брадикардии, небольшой гипотония, контакта с больной.

2. Данных за СТ нет, однако необходимо помнить, что у лиц пожилого возраста, перенесших в прошлом СТ, может возникнуть болезнь Брилля на фоне переносимой ОРВИ.

3. В план обследования надо включить серологические реакции (РСК и РИГА с риккетсиозным диагностикумом).

К заданию 13

1. «Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний» — на основании слабости, длительности заболевания, кандидоза слизистой полости рта, лимфаденопатии, длительной лихорадки, отсутствия эффекта от антибиотиков, наличия мононуклеозоподобного синдрома в возрасте, не свойственном этому заболеванию.

2. Эпидемиологический анамнез собран недостаточно. Необходимы сведения о сексуальных контактах, парентеральных вмешательствах.

3. Данных за брюшной тиф нет, хотя некоторые основания для постановки этого диагноза имелись: длительная лихорадка, вздутие живота, запоры, обложенный утолщенный язык, увеличение печени.

4. Развернутый анализ крови, кровь на антитела к ВИЧ; кровь на реакцию Вассермана. Исследование мокроты на пневмоцисты и ВК, соскоб со слизистой полости рта на грибы, посев крови на стерильность, рентгенография грудной клетки, иммунный статус.

К заданию 14

1. Учитывая рецидивирующее поражение кожи и слизистых, перенесенный герпес зостер, можно думать об инфекции ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (III А).

2. Работа врача поликлиники должна быть признана неудовлетворительной: не принято во внимание рецидивирующее поражение кожи, не учтено поражение слизистых оболочек, перенесенный в прошлом

опоясывающий лишай. Не выявлен эпидемиологический анамнез.

3. Кровь на ВИЧ, РВ, соскоб со слизистой оболочки полости рта и кожи. Консультация дерматолога, инфекциониста.

К заданию 15

1. Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес, данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе.

2. «Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (Ш В, СПИД)». Характер поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом, опухолью легких

3. Развернутый анализ крови, кровь на ЁИЧ методами ИФА и иммунного блота, кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты, исследования на ВК, рентгенография легких, посев кала на флору и дисбактериоз, бактериоскопия кала (криптоспоридии).

4. При подтверждении диагноза инфекции ВИЧ больной показана комплексная терапия АЗТ, бисептолом, средствами, направленными на профилактическое лечение других выявленных оппортунистических инфекций. Перевод в специализированное отделение. Обследование медицинского персонала, имевшего контакт с кровью больной. Об установленном диагнозе больной сообщить с соблюдением деонтологических правил. Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций.

К заданию 16

1. Своеобразие случая заключается в наличии диссеминированной саркомы Капоши у больного 30 лет, что с большой достоверностью может указывать на инфекцию ВИЧ.

2. «Инфекция ВИЧ, стадия вторичных проявлений (III В. СПИД)». Дифференциальный диагноз с иммунодефицитами другой этиологии.

3. При подозрении на инфекцию ВИЧ врач обязан выяснить сексуальный анамнез, контакты, наличие парентеральных вмешательств, переливания крови.

4. Госпитализация больного в специализированное отделение, окончательное подтверждение диагноза, обследование на возможные оппортунистические инфекции, консультации специалистов, иммунный статус. План лечения — с учетом результатов обследования (АЗТ, лечение возможных оппортунистических инфекций этиотропными средствами). Терапия генерализованной саркомы Капоши представляет трудную задачу, т. к. используемые для этого цитостатики еще более усугубляют иммунодефицит. Подобным же образом действуют кортикостероиды, лучевая терапия.

К заданию 17

1. Диагноз «инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (СПИД)» на основании длительности заболевания, длительности диареи, лихорадки, потери веса, повторной пневмонии, кандидоза.

2. Необходим подробный эпидемиологический анамнез: сексуальная ориентация, контакты, переливание крови, операции и др.

3. Кровь на ВИЧ (ИФА, иммунный блот), бактериологическое, серологическое, рентгенологическое исследования для исключения оппортунистических инфекций (кожи, слизистых, органов дыхания, пищеварения).

4. Прогноз неблагоприятный. Лечение может быть неэффективным. Больному необходимо обеспечить комфортные условия, уход персонала и родственников, можно в домашних условиях или в условиях хосписа (госпиталя для обреченных).

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

18. Сыпной тиф, тяжелая форма, острое течение

19. Лептоспироз. Гепаторенальная тяжелая форма, острое течение. ОПН, олигоанурическая стадия, ДВС синдром

20. Малярия, острое течение, средней тяжести

21. Сыпной тиф, тяжелая форма, острое течение

22. Брюшной тиф, тяжелая форма, острое течение; осложнения: перфорация стенки тонкой кишки, кишечное кровотечение.

23. Менингококковая инфекция. Менингококковый менингит. Тяжелая форма, молниеносное течение.

24. Туляремия, бубонная форма средней тяжести, острое течение.

25. Менингококковая инфекция. Менингококцемия, осложнение; инфекционно-токсический шок II ст.

26. Клещевой менингоэнцефалит, тяжелая форма, острое течение.

27. Трихинеллез, тяжелая форма, острое течение

трихинеллоскопия остатков съеденного мяса, кровь больного на реакцию колцепрецепитации

28.Салльмонеллез, гастроинтестинальная тяжелая форма, острое течение. Осложнение: дегидратационный синдром 1- 2 ст.

29. Сальмонеллез, тяжелая генерализованная форма, гастроэнтерит, острое течение, дегидратационный синдром 1-2 ст.

30. Брюшной тиф, средней тяжести, острое течение. Разгар болезни 2. культура, РПГА с антигенами салмонеллеза. Левомицетин — сукцинат натрия 1.0.3 раза в сутки в/м до 4 — 5 дня нормальной температуры с последующим снижением на 0,5 г до 10 дня нормальной температуры

31. Дифтерия ротоглотки, распространенная, токсическая форма II ст.

ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ (брюшной тиф)

К заданию 32.

1. Высокая температура, головная боль, слабость, бессонница, отсутствие аппетита, жидкий стул, обильная пятнисто-папулезная сыпь на туловище и конечностях, относительная брадикардия, утолщенный, обложенный язык, эпиданамнез (пребывание в Средней Азии) обязывают исключить тифо-паратифозное заболевание. Скорее всего, это паратиф В, поскольку начало болезни острое, отмечались озноб, катаральные явления и явления гастроэнтерита, раннее появление обильной сыпи.

2. Сочетание диспепсического и катарального синдромов, сильная головная боль, высокая температура, наличие сыпи обязывают дифференцировать с иерсиниозом, сыпным тифом и гриппом. Против иерсиниоза — отсутствие боли в суставах и мышцах, симптома «перчаток» и «носков». Против сыпного тифа — подострое начало, наличие диспепсических явлений. Против гриппа — длительность заболевания, наличие сыпи, диспепсических явлений (см. табл. 1).

3. Бактериологические исследования — посев крови, мочи, испражнений для выделения возбудителя брюшного тифа или паратифов. Серологические исследования в парных сыворотках — реакция Видаля, РИГА с Н-, О-, УЬдиагностикумами, антигенами паратифов А и В, иерсиниозными диагностикумами, РСК, РГА с риккетсиями Провачека. Общий анализ крови. Госпитализация в инфекционную больницу. При усилении боли в животе— консультация хирурга. Лечение: левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация, аналгетики. Режим строгий постельный, диета, исключение из питания продуктов, содержащих грубую клетчатку.

К заданию 33.

1. Внезапное появление боли в животе, локальная болезненность при пальпации в илеоцекальной области, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения" брюшины позволили врачу скорой помощи заподозрить острый аппендицит. Однако выявленный при ревизии брюшной полости язвенный илеит требует объяснений.

2. Субфебрильная температура, симптомы интоксикации за 12 дней до операции, кратковременный эффект от приема ампициллина, наличие язвенного илеита и регионарного лимфаденита, данные гемограммы позволяют в первую очередь заподозрить у больного брюшной тиф, преперфоративное состояние. Стертое течение обусловлено приемом ампициллина в дозах, недостаточных для полного излечения.

3. Больной нуждается в дальнейшем наблюдении хирурга и инфекциониста, строгом постельном режиме, диетическом питании, дезинтоксикации, приеме левомицетина 0,5 г 4 раза в сутки.

4. Посев крови на желчный бульон, посев мочи на среду Плоскйрева и бактоагар Ж, реакция Видаля и РИГА с О-, Н-, антигенами, бактериологическое исследование ткани лимфоузла, брыжейки и содержимого аппендикса на бактерии тифо-паратифозной группы и иерсинии.

К заданию 34.

1. Головная боль, плохой сон, снижение аппетита, вздутие живота, фебрильная температура на протяжении 10 дней, бледность, слабость, гепатолиенальный синдром, относительная брадикардия, контакт с лихорадящими больными с неустановленным диагнозом позволяют предположить тифо-паратифозное заболевание.

2. Повторное повышение температуры тела связано с развитием рецидива болезни, к чему привело отсутствие соответствующего режима и диеты.

3. Данных за грипп нет: отсутствует свойственный гриппу токсикоз в первые дни болезни, нет катарально-респираторного синдрома. Не получила должной оценки врача длительная (более 5 дней) лихорадка, вздутие живота, гепатолиенальный синдром, что также не свойственно гриппу. Пятидневная лихорадка при неясности диагноза обязывала врача к проведению дополнительных методов обследования, которые не были предприняты. Таким образом, диагнозы «грипп, пневмония» следует считать ошибочными, а работу врача по ведению больной — неудовлетворительной.

К заданию 35.

1. Тифо-паратифозное заболевание (брюшной тиф), тяжелое течение. Левосторонняя очаговая пневмония, кишечное кровотечение. Диагноз поставлен на основании продолжительной высокой лихорадки, головной боли, бессонницы, объективных данных, вялости, заторможенности больного, относительной брадикардии, «тифозного» языка, метеоризма, гепатолиенального "синдрома, болезненности живота В правой подвздошной области, гемограммы (лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия, нормальная СОЭ), появления кишечного кровотечения на 13-й день болезни.

2. Наличие правосторонней очаговой пневмонии, которую подтверждают клинические и рентгенологические данные, не противоречит диагнозу брюшного тифа, т. к. пневмония является одним из проявлений данной инфекции. Наличие изменений, обнаруженных при рентгеноскопии, в сочетании с длительной лихорадкой обязывает исключить милиарный туберкулез, для чего необходимо уточнить данные анамнеза, а также провести специальное рентгенологическое исследование легких. Однако появление кишечного кровотечения при настоящей клинике свидетельствует в пользу брюшного тифа.

3. В стационаре не были оценены клинические данные, проигнорировано положение об обязательном и раннем бактериологическом обследовании больных с неясным диагнозом и лихорадкой более 5 дней. Не учтен характерный анализ крови — лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия и нормальная СОЭ. Не получило четкого объяснения появление такого грозного симптома, как кишечное кровотечение.

4. Строгий постельный режим и диета. Впервые 10—12 часов —"водно-чайная диета, после чего разрешается 5% манная каша, приготовленная на воде или бульоне. Через 24 часа — фруктовые кисели. На подобной диете больной находится до нормализации стула. При длительном кровотечении на 3—4 день добавляют картофельное пюре, кефир, сливочное масло, яйцо всмятку.

Дробное переливание одногруппной, лучше свежей крови в объеме 1/3 количества выделенной дегтеобразной массы. С гемостатической целью вводят викасол, аминокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, хлористый кальций.

Левомицетин по схеме (см. выше). Дезинтоксикация, симптоматические средства. После остановки кровотечения — перевод в инфекционное отделение. В плане обследования — бактериологические, серологические методы, рентгенограмма легких, анализ крови, коагулограмма.

5. Больных выписывают не ранее 21 дня нормальной температуры при 3 отрицательных результатах бактериологических исследований кала и мочи и однократного исследования желчи на возбудителя брюшного тифа.

К задаиию 36.

1. Острое начало заболевания, высокая температура, сильная головная боль, розеолезно-петехиальная сыпь на туловище на 4-й день болезни, возбуждение, эйфория, гиперемия лица и конъюнктив, симптом Киари — Авцына, тремор языка, тахикардия, гепатолиенальный синдром, сыпной тиср в анамнезе позволяют поставить диагноз «сыпной тиф» (болезнь Брилля).

1. Данных за брюшной тиф нет (табл. 1).

3. В плане обследования обязательно предусмотреть общий анализ крови, РСК. и РИГА с риккетсиями Провачека.

4.. Постельный режим, диета, тетрациклин 0,3 г 4 раза в сутки, дезинтоксикация и другие патогенетические средства.

ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ (вирусные гепатиты)

К заданию 37.

1. Короткий преджелтушный период, протекающий по смешанному варианту (катаральные и диспепсические проявления), признаки умеренной интоксикации, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезенки, появление темной мочи, иктеричности слизистых, кожи, улучшение самочувствия при появлении желтух, эпиданамнез позволяют поставить диагноз «острый гепатит А». Против пищевой токсикоинфекции свидетельствует постепенное начало, длительное снижение работоспособности, катаральные явления в .начале заболевания, последующее присоединение диспепсических явлений, их неяркая выраженность (рвота была лишь однократно, а жидкого стула не было).

2. С целью ранней диагностики ВГ следует определить активность аминотрансфераз, которая уже вначале преджелтушного периода значительно увеличивается (в 5-20 раз выше нормы). Исследовать мочу на желчные пигменты, которые регистрируются в конце преджелтушного и начале желтушного периода. Необходимо исследовать сыворотку крови на наличие количественного содержания билирубина. Гипербилирубинемия регистрируется еще до появления желтухи. Следует определить в сыворотке крови антитела класса ИГМ к вирусу гепатита А. Также следует провести общеклинический анализ крови, в гемограмме при этом будет отмечаться склонность к лейкопении, лимфоцитозу, замедление СОЭ.

3. Следует рекомендовать «базисную» терапию: стол 5а. а затем 5, полупостельный режим, обильное дробное питье.

4. Госпитализация больного ОГА, проживающего в общежитии, обязательна. Информацию о случае заболевания подают в центр санэпиднадзора (заполнение ф. 58). В периоде наблюдения за очагом заболевания (35 дней с момента контакта с больным) особое внимание следует уделить лицам из так называемых декретируемых категорий. Кроме медицинских осмотров следует произвести биохимический анализ крови на активность АлАТ, и при возможности - определение антител класса ИГМ к вирусу гепатита А.

Иммуногаобулинопрофилактика подросткам и взрослым, контактировавшим с больным, проводится только по эпидпоказаниям (высокий уровень заболеваемости).

К заданию 38.

1. Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по астено-вегетативному варианту, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез, гипербилирубинемия (повышение как связанного, так и свободного билирубина, но с преобладанием связанной фракции), повышение активности аминотрансфераз, нормальный показатель тимоловой пробы, обнаружение маркеров ОГВ позволяют поставить диагноз «острый вирусный гепатит В». Зуд кожных покровов, значительное увеличение печени, небольшая потеря веса, повышение холестерина обязывают думать о возможном развитии холестатической формы.

2. Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, нерезкие проявления цитолитического синдрома, умеренную желтуху, следует констатировать среднетяжелую форму ОГВ.

3. Необходимо дифференцировать с механической желтухой, прежде всего - раком панкреато-дуоденальной зоны; лептоспирозом, псевдотуберкулезом и некоторыми ОРВИ.

4. Терапевтическая тактика: режим постельный в течение 7—10 дней, стол 5а, обильное дробное питье, ферментные препараты. При продолжающейся циркуляции НВ_sАГ более 12 дней показана терапия реафероном по 1 млн. ЕД в день внутримышечно в течение 10 дней (с дальнейшим серологическим контролем).

5. Госпитализация больного ОГВ обязательна, независимо от условий, в которых он проживает. Информация о случае заболевания в центр санэпиднадзора осуществляется подачей формы 58. В периоде наблюдения за очагом заболевания (6 месяцев) особое внимание уделяют лицам, принадлежащим к группам риска и декретированным категориям. Кроме медицинских осмотров необходимо исследование крови на активность АлАТ и НВ_sАГ сразу же после контакта (и повторно через 1 —1,5 месяца). Все контактировавшие с больным (или носителем НВ_sАГ), а тем более лица из групп риска должны быть иммунизированы вакциной «энжерикс В» в течение 3 дней после получения отрицательного серологического результата на НВ_sАГ по схеме 0-1-6.

К заданию 39.

1. Острое начало заболевания, высокая температура тела, короткий преджелтушный период, боль в животе, суставах, ухудшение состояния с появлением желтухи, артралгии, сохраняющиеся в желтушном периоде, значительное увеличение размеров печени, отечно-асцитический синдром, наличие сыпи на коже, эпиданамнез, биохимические и серологические данные позволяют поставить диагноз "Острая О-инфекция на фоне носительства НВ₈АГ, тяжелая форма" поскольку отсутствуют маркеры активной репликации ВГВ (антитела к ядерному антигену класса М) и имеются маркеры активной репликации вируса D (антитела к D-вирусу класса М). Дифференциальный диагноз с лептоспирозом и иерсиниозом.

2. Тяжелая форма заболевания выставлена на основании выраженной интоксикации, геморрагического синдрома, повторной рвоты, уменьшения размеров печени, головокружения, нарушения сна, зевоты. Перечисленные признаки заболевания свидетельствуют о начале острой печеночной недостаточности, в пользу которой также свидетельствует билирубин-ферментная диссоциация, снижение протромбинового индекса, диспротеинемия.

3. Госпитализация и лечение в отделении интенсивной терапии. Синдромальная терапия с целью дезинтоксикации, купирования геморрагического синдрома, профилактика отека мозга. Ингибиторы протеолиза, предотвращающие острую дистрофию, ГБО, коррекция КЩС и электролитов, высокие клизмы с последующим введением мономицина, симптоматические средства. Назначение кортикостероидов будет зависеть от резкого прогрессирования течения болезни. Реаферон по 1 млн. ЕД 2 раза в день внутримышечно в течение 5 дней.

4. Прогноз зачастую неблагоприятный, т.к. суперинфекция гепатитом D носителей HbsAg приводит к летальному исходу 20-30% больных, а в случае выздоровления возможна хронизация процесса.

К заданию 40

1. Диагноз: "ботулизм". Короткий диспепсический синдром, вздутие живота, сухость во рту, быстрое появление признаков офтальмоплегического синдрома, дисфагия, дисфония, дизартрия, указание на употребление консервов, грибов и соков домашнего приготовления, групповой характер заболевания.

2. В настоящий момент тяжесть течения средняя. Однако заболевание может быстро прогрессировать.

3. Тактика врача, выявившего больного ботулизмом, обеспечивает сбор информации о сотрапезниках и употребляемой пищи. Объем оказания помощи включает: промывание желудка с обязательным забором содержимого материала промывных вод на ботулотоксин, затем необходима срочная госпитализация в специализированный стационар, где будет введена противоботулиническая сыворотка, соответственно установленному диагнозу. Наблюдение за функцией дыхания и установленными симптомами для проведения искусственной вентиляции легких. Следует дать экстренное извещение в ГСЭН для обследования очага, взятия проб продуктов. Необходимо также произвести клиническое обследование ребенка, несмотря на его хорошее самочувствие помня о возможности заражения и легкого течения ботулизма.

К заданию 41

1. Диагноз «ботулизм» на основании острого начала заболевания, диспепсических явлений, боли в животе, его вздутия, нарастания слабости, сухости во рту, появления признаков паралитического синдрома: двоение, и расплывчатость предметов, прогрессирование неврологических признаков, их "опускание вниз", затруднение глотания, охриплости голойа, шаткости походки, чувства нехватки воздуха, эпиданамнеза (грибы домашнего консервирования).

2. Течение тяжелое: множественная неврологическая симптоматика, признаки офтальмоплегического, фагоназоглоссоневрологического синдромов, общей мионевроплегии, признаки угрожающей дыхательной недостаточности. Врачом поликлиники допущена грубая ошибка: при малейшем подозрении на ботулизм необходима немедленная госпитализация, т. к. паралитический синдром может быстро прогрессировать. При появлении чувства нехватки воздуха состояние больного должно оцениваться как тяжелое - угроза развития ОДН (острой дыхательной недостаточности).

3. Необходимо госпитализировать больную в специализированное_отделение или отделение интенсивной терапии на машине скорой помощи с врачебной бригадой.

4. Принципы лечения больных ботулизмом в стационаре, ответы к заданию холера.

К заданию 42

1. Предварительный диагноз: холера, IV степень обезвоживания.

2. При выявлении больного холерой, прибывшего авиатранспортом, необходимо:

а) госпитализировать больного, желательно машиной скорой помощи с врачебной бригадой:

б) выявить и переписать лиц, соприкасавшихся с больным;

в) сообщить в санитарно-контрольный пункт (СКП) вокзала.

3. Объем начальной инфузии рассчитывается исходя из того, что дегидратация IV степени соответствует потере жидкости до 10% от массы тела. Значит, при исходной массе тела в 70 кг (потери составили 10%) необходимо назначить 7 литров солевого раствора (квартасоль и др.) и в дальнейшем корригировать потери.

4. В отделении, куда доставлен больной (инфекционное, интенсивной терапии, реанимационное), определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС. Если сохраняются метаболический ацидоз и гемоконцентрация, терапию следует считать неадекватной.

К заданию 43

1. Диагноз: «отравление бледной поганкой, токсический гепатит, печеночно-почечная недостаточность».

2. Учитывая наличие жидкого стула, рвоты и признаков обезвоживания, следует провести дифференциальный диагноз с холерой, пищевыми токсикоинфекциями, дизентерией, а также некоторыми отравлениями химическими веществами.

3. Перевод в отделение гемодиализа.

К заданию 44

1. Диагноз «ротавирусный гастроэнтерит» на основании характерной клинической картины - температура, симптомы гастроэнтерита, боль в животе, характер испражнений - пенистые, ярко-желтого цвета, громкое урчание в кишечнике, а также поражение слизистой ротоглотки - гиперемия и зернистость в области мягкого неба.

2. Перечисленные выше признаки не свойственны холере.

К заданию 45

1. Данных за грипп нет. Учитывая острое начало заболевания, выраженную интоксикацию в течение 4 дней, гиперемию лица и верхней части туловища, геморрагические проявления, болезненность при пальпации и поколачиваиии к области проекции почек, уменьшение количества мочи, данные эпиданамнеза (уборка сухой листвы), можно предположить ГЛПС.

2. У больного олигурический период ГЛПС.

3. Необходима госпитализация в ближайший стационар, контроль за диурезом, уровнем азотистых метаболитов в крови. Назначается дезинтоксикационная терапия под контролем диуреза, при развитии ОПН — перевод на гемодиализ.

К заданию 46

1. Учитывая острое начало болезни с высокой лихорадки, ее продолжительность, наличие сильных мышечных болей, особенно в мышцах ног, менингеальные симптомы, увеличение печени, купание в озере, можно предположить лептоспироз.

2. Ухудшение состояния больного связано с развитием лептоспирозного менингита.

3. Клинический анализ крови, мочи, исследование СМЖ, РМАЛ с лептоспирами.

4. Наиболее типично развитие серозного менингита, в СМЖ регистрируют лимфоцитарный плеоцитоз, значительно реже развивается гнойный менингит.

К заданию47

1. Учитывая острое начало заболевания, высокую лихорадку в течение 6 дней, резкие боли в ногах, наличие желтухи, петехиальную сыпь, увеличение печени, проявления интоксикации, работу в свиносовхозе, можно диагностировать лептоспироз.

2. Отсутствие характерной розеолезно-петехиальной сыпи, симптома Киари-Авцына, наличие желтухи и выраженных мышечных болей позволяют отказаться от диагноза "сыпной тиф". Для полного исключения сыпного тифа следует включить в план обследования РСК и РНГА с риккетсиями Провачека

3. Участковый врач поступил правильно, госпитализировав больную в инфекционное отделение, однако, учитывая наличие симптомов, характерных для лептоспироза, и данные эпиданамнеза, можно было диагностировать лептоспироз.

К заданию 48

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагноз можно поставить на основании острого начала заболевания с высокой температуры, выраженного геморрагического синдрома, признаков поражения почек, данных эпиданамнеза.

1. Олигурический период ГЛПС. Малое количество мочи, признаки интоксикации позволяют предположить развитие острой почечной недостаточности.

2. Необходимо исследование мочевины, креатинина крови, уровня калия в крови, ЭКГ, определение КЩС, клинический анализ мочи. Для подтверждения диагноза ГЛПС РНИФ с вирусом ГЛПС.

3. При наличии выраженной азотемии, гинеркалиемии и нарушения КЩС, при отсутствии эффекта от проводимой терапии показан перевод больного на экстракорпоральный гемодиализ.

К заданию 49

1. Учитывая острое начало заболевания после употребления в пищу грибов домашнего приготовления с болей и эпигастрии, симптомов интоксикации, признаков поражения печени (желтуха), почек (анурия), можно думать об отравлении грибами (бледной поганкой) с развитием острой печеночно-почечной недостаточности.

2. Отсутствие лихорадки, характерной для начального периода ГЛПС, геморрагических проявлений, наличие не свойственной ГЛПС желтухи противоречат этому диагнозу.

3. В связи с развитием острой печеночно-почечной недостаточности больной подлежит переводу и токсикологический центр.

30