2. Абсолютные и относительные противопоказания к введению вакцин.

Абсолютные противопоказания:

• Тяжелая реакция, ранее возникшая у ребенка при введении той же самой вакцирной. Тяжелой реакцией на введение вакцины считается повышение температуры тела 40 и выше, отек или покрасненее более 8см. в месте введения вакцины.

• Осложнение при введении предыдущей дозы этой же вакцины. К осложнениям на введение вакцины отностя: анафилактический шок, коллапс, энцефалит, судороги на фоне нормальной температуты тела.

• Иммунодифицитные состояния, которые могут быть первичными {наследственные} и вторичными {возникшие на фоне заболевания, например СПИДа, приема определенных лекарственных средств, радиоактивного облучения и т.д.}. таким детям противопоказаны живые вакцины: БЦЖ, ОПВ, АКДС, КОРЕВАЯ, КРАСНУШНАЯ,ПАРОТИТНАЯ. Введение инактивированных вакцин не противопоказано,но может не привести к желаемому эффекту.

Относительные противопоказания {временные состояния, при которых проведение прививки может не обеспечить должного иммунного ответа или быть не безопасным }:

• ОРВИ, с высокой температурой. В таких случаях прививку откладывают до выздоровления.

• Наличие у ребенка легкого заболевания, насморк без температуры, на является противопоказанием к проведению плановой прививки.

• При наличии у ребенка хр.заболевания, диабет, хр.заболевания почек и др., вакцинацию проводят только после консультации со специалистом, при стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

• Если ребенку переливали кровь или Ig, то прививку откладывают на 3 месяца.

• Недоношенных детей начинают прививать , если он хорошо прибавляет в весе.

Ложные противопоказания {состояния, которые неоправданно и необоснованно включаются в разряд противопоказаний к прививкам}: дисбактериоз, тимомегалия, анемия, перинатальная энцефалопатия,атопический дерматит, некоторые врожденные заболевания.

3. Течение вакцинального процесса, реакции и осложнения на введение вакцин. Тактика педиатра при их возникновении.

Вакцинальный процесс

Итогом вакцинации должно стать формирование иммунологи­ ческой памяти. Предшествует этому обычный ход иммунного от­ вета, т.е. последовательная поэтапная активация иммунной си­ стемы (табл. 4.1). Изменения в иммунной системе при инфекции и вакцинации тождественны, и вакцинацию можно определить как имитацию инфекционного процесса. Совокупность изменений в организме после введения вакцин называют вакцинальным про­ цессом.

Стадия индукции характеризуется активацией антигенпрезентирующих клеток и повышением в крови содержания провоспалительных цитокинов. Это сопровождается типичным для инфек­ ции ответом острой фазы, и в первые дни после введения вакцин у детей могут отмечаться лихорадка, слабость, астения, сниже­ ние аппетита, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивногобелка. Клинические проявления иммунорегуляторной и эффекторной стадий характеризуются признаками «рабо­ чей» гиперплазии органов иммуногенеза: возможно появление уве­ личенных лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы.

Имеются существенные различия в иммунной реакции на вве­ дение живых и инактивированных вакцин, а также на первичное и повторное введение вакцинных антигенов. При первичном вве­ дении вирусной вакцины в неиммунном организме вакцинный штамм возбудителя попадает в тропный орган, где происходит его репродукция с последующим выходом в свободную циркуля­ цию и включением иммунного ответа, сходного с таковым при естественной инфекции.

При введении живых вирусных вакцин по истечении срока уко­ роченного инкубационного периода у привитого ребенка может появляться ослабленный симптомокомплекс естественной инфек­ ции (увеличение затылочных лимфатических узлов после введе-

68

				Таблица 4 . 1
	Стадии иммунного ответа и вакцинального процесса
		Клетка,	Иммунол огиче -	Клиническое
	Стадия	участвующая в
			ский процесс	проявление
		развитии стадии
	Индукция	Макрофаги,	Процессинг и	Симптомы
	(аффе­	Дендритные	презентация	ответа острой
	рентная)	клетки, клетки	антигена	Фазы
		Лангерганса,
		антигенреактив-
		ные лимфоциты
	Иммуноре-	Т-хелперы,	Пролиферация и	Увеличение
	гуляторная	Цитотоксические	дифференциров­	лимфатических
	(проли­	Т-лимфоциты,	ка иммуноцитов.	узлов, селе­
	фератив­	В-лимфоциты	Иммунорегуля -	зенки, тимуса
	ная)		Ция
	Эффектор-	Т-киллеры,	Накопление и	То же
	ная (про­	Цитотоксические	активация
	дуктивная)	Т-лимфоциты,	эффекгорных
		Плазматические	клеток, антите-
		Клетки	лообразование
	Имму­	Т- и В-клетки	Накопление	Невосприим­
	нологи­	Памяти	клеток памяти	чивость к ин­
	ческая			фекционному
	память			заболеванию
				при контакте

ния краснушной вакцины, околоушных слюнных желез после вве­ дения паротитной вакцины). Иммунный ответ в этом случае обу­ словливает появление в крови антител IgM с последующим пере­ ключением на синтез антител класса IgG. В ходе вакцинального процесса формируются и клетки иммунной памяти. Следователь­ но, после введения живых вакцин ребенок переносит вакциноас­ социированную инфекцию, в связи с этим отсутствует необходи­ мость введения повторных доз вакцинного препарата. Повторная прививка живыми вакцинами рекомендуется только серонегатив­ ным детям.

При первом введении инактивированных вакцин (АКДС, АД С) развивается первичный иммунный ответ, но с низкой и непро­ должительной продукцией антител при формировании клеток памяти, что требует повторного введения вакцины. Инактивиро­ ванные вакцины обычно вводят трижды с интервалом в 1 — 2 мес и с ревакцинацией через год после последней вакцинации. При этом формируется грунд-иммунитет.Впоследствии ревакцинацию

69

можно проводить с уменьшенной антигенной нагрузкой (АДС-М),в результате чего развивается так называемый бустерный эффект за счет включения клеток памяти.

Сходство вакцинального и инфекционного иммунного ответа распространяется и на индукцию иммунопатологических состоя­ ний. Они касаются антигеннеспецифической модуляции, вызыва­ емой вакцинами, возможной индукции аутоиммунных и аллерги­ ческих реакций, которые лежат в основе развития поствакциналь­ ных «вторых» болезней (инфекционных, аутоиммунных, атопи­ ческих), связанных с вакцинацией.

Идеальная вакцина, как любой лекарственный препарат, дол­ жна удовлетворять двум основным требованиям: быть безопас­ ной и высокоэффективной. Основой эффективности вакцины яв­ ляется иммуногенность. Вакцина должна вводиться 1 раз и обес­ печивать пожизненный иммунитет у 100 % привитых. Такие вак­ цины пока отсутствуют.

Реакции и осложнения на введение вакцин

Поствакцинальные реакции.

1. Местные реакции – в виде гиперемии с отеком мягких тканей на месте введения до 3 см в диаметре.

2. Общие реакции – в виде повышения температуры до 39,5ºС.

3. Аллергические реакции – у детей с аллергией может обостриться кожный синдром, усилиться экссудативные проявления.

4. Неврологические реакции – у детей с неврологической патологией проявляются двигательной расторможенностью, плаксивостью, беспокойным сном.

Поствакцинальные реакции встречаются достаточно часто (1-5%), не представляют угрозы жизни и здоровью, не требуют неотложных мероприятий, регистрируются только в территориальном центром Роспотребнадзора. Характер реакций отмечается в карте профилактических прививок (ф. № 063/у) и истории развития (ф. № 112/у).

Поствакцинальные осложнения.

1. Тяжелые местные проявления в виде плотных инфильтратов более 8 см в диаметре.

2. Чрезмерно сильные общие реакции в виде лихорадки 39,6ºС и более, фебрильные судороги.

3. Аллергические осложнения: острая крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок. У детей первого года жизни эквивалентом анафилактического шока является коллаптоидное состояние: побледнение, цианоз, резкая вялость, падение АД, появление липкого пота, иногда потеря сознания.

4. Неврологические осложнения:

• непрерывный пронзительный «мозговой» крик (визг), продолжающийся в течение нескольких часов, связанный с повышением внутричерепного давления;

• афебрильные судороги с потерей сознания, иногда в виде «кивков», «клевков», «абсансов», остановки взора;

• энцефалит, протекающий с судорогами, длительной потерей сознания, повышением температуры, рвотой, развитием очаговой симптоматики.

5. Специфические осложнения:

• вакцинассоциированный полиомиелит (после ОПВ)

• генерализация БЦЖ, БЦЖ-ит, регионарный абсцесс, остеомиелит, келлоидный рубец.

Поствакцинальные осложнения встречаются очень редко (1:70000 – 1:5000000). Медицинское учреждение, поставившее диагноз поствакцинального осложнения, должно направить экстренное извещение в местный территориальный центр Роспотребнадзора и в Государтсвенный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (119002, г. Москва, переулок Сивцев Вражек, д. 41). По каждому случаю проводится служебное расследование.

Причины поствакцинальных осложнений

1. Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации, немногочисленны. Нарушения стерильности приводят к развитию нагноения в месте введения; превышение дозы препарата может вызывать тяжелые токсикоаллергические реакции.

2. Осложнения, связанные с качеством вакцины: местные (нестерильность) или общие (токсические) – появляются у нескольких детей, привитых той же серией вакцины.

3. Осложнения вследствие индивидуальной реакции.

Неотложная помощь при поствакцинальных осложненях на догоспитальном этапе.

Гипертермия

Ребенок должен быть легко одет, находиться в хорошо проветренном помещении и получать обильное дробное питье в количестве 80-120 мл/кг/сут.

При гипертермии с бледностью, «мраморной» окраской кожи, ознобом и прохладными конечностями, вызванными спазмом периферических сосудов назначаются антипиретики:

• здоровым детям – по достижении температуры тела > 38,5ºС;

• детям с неврологической патологией и судорогами в анамнезе – температуры >38,0ºС.

Вводят парацетамол 10 мг/кг внутрь или в свечах, при отсутствии эффекта – литические смеси внутримышечно:

• Метамизол натрия 50 % раствор: до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

• Дифенгидрамин 1% раствор (димедрол): до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

• Папаверина гидрохлорид 2% - до 1 года – 0,01 мл/кг; 0,1 мл/год жизни;

Через 30-40 минут после приёма или введения жаропонижающих средств «бледная» лихорадка должна перейти в «розовую», периферические сосуды расширятся, кожа станет розовой, конечности горячими, возможно начало потоотделения. На этом этапе происходит усиленная теплоотдача, поэтому чаще всего достаточно ребенка раздеть, обеспечив поступление свежего воздуха.

Судороги

Однократные и кратковременные судороги не требуют неотложной противосудорожной терапии. Однако необходимо ввести литическую смесь если повышена температура и госпитализировать ребенка. При повторных и непрекращающихся судорогах необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи, дождаться её приезда и передать больного врачу «из рук в руки».

Анафилактический шок

В лечении анафилактического шока решающей является готовность оказать помощь. Поэтому в любом процедурном кабинете, в том числе в прививочном кабинете, имеется «противошоковая аптечка».

1. Прекратить дальнейшее поступление в организм вакцины:

• при п/к или в/в введении анафилактогенного агента выше места инъекции наложить жгут, местно холод (лед, вода),

• обколоть место введения раствором эпинефрина гидрохлорида (адреналина), 1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 10 мл физиологического раствора, вводить по 0,3 – 0,5 мл крестообразно.

2. Уложить ребенка в горизонтальное положение, повернуть голову набок и выдвинуть нижнюю челюсть при западении языка, тепло укутать. Обеспечить свежим воздухом или кислородотерапией.

3. В/в струйно на физиологическом растворе 0,1% р-р эпинефрина гидрохлорида в дозе 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл. Обеспечить постоянную инфузию 0,1% раствора эпинефрина гидрохлорида со скоростью, зависящей от динамики АД (0,005 – 0,05 мкг/кг). Если АД возрастает на 20% и более скорость инфузии снижается до 0,5 мл/мин. Контроль АД осуществляют каждые 10 минут. При сохраняющейся артериальной гипотензии и тахикардии необходимо перейти на введение норэпинефрина (норадреналина) со скоростью введения 0,05 мкг/кг до получения желаемого эффекта.

4. Гормонотерапия: метилпреднизолон 5 – 10 мг/кг или гидрокортизон 20 – 30 мг/кг в/в. Повторные инъекции через 2 - 4 часа.

5. При наличии бронхоспазма ингаляции сальбутамола (беродуала) с интервалом 10 – 15 минут. При сохраняющемся бронхоспазме в/в аминофиллин в разовой дозе 5 – 6 мг/кг с последующим медленным введением в дозе 0,5 мг/кг в минуту на физиологическом растворе.

6. Госпитализация реанимационной бригадой скорой помощи в реанимационное отделение для проведения посиндромной терапии.