60.Диспнсеризация детей и подростков с ожирением в условиях дет.Поликлиники.

Ожирение — патологический избыток триглицеридов в орга­низме, приводящий к увеличению массы тела на 10% и более от средних нормальных величин.

К развитию ожирения приводит несоответствие между калоражем пищи и энергозатратами организма. Предрасполагающими факторами к развитию ожирения могут быть:

• наследственная особенность рецепторов клеточных мембран, ока­ зывающих влияние на скорость липолиза и липогенеза;

• врожденная повышенная активность ферментов и липогенеза и сниженная активность ферментов липолиза;

• нарушение функции вентролатеральных и вентромедиальных ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит и насыщение;

• заболевания эндокринных желез;

• постоянное переедание, избыточное количество углеводов в пище, гиподинамия.

• Ожирение сопровождается гиперинсулинизмом. Инсулин способ-ствует синтезу триглицеридов в жировой ткани. На фоне нарастания массы повышается секреция АКТГ, глюкокортикоидов, нарушается чувствительность ядер гипоталамуса к сигналам голода и сытости, из¬меняется функция других эндокринных желез. При прогрессировании ожирения формируется вторичный диэнцефальный синдром, усугуб¬ляющий этот процесс. У детей в периоде полового созревания отмеча¬ют развитие вторично! о диэнцефального синдрома, который обознача¬ют как пубертатно-юношеский диспитуитаризм (быстрое нарастание массы тела, розовые, белые стрии на коже бедер, груди, живота вслед¬ствие гиперкортицизма, явления фолликулеза, артериальная гипертен-зия, гипертрихоз, головные боли, слабость, сонливость, одышка, боли в сердце).

• Различают 4 степени ожирения: I степень (избыток массы 10-29%), II степень (30-49%), III степень (50-99%), IV степень (более 100%).

• Диспансеризацию проводят педиатр, эндокринолог с частотой ос¬мотров 1 раз в 3 мес, далее 1 раз в 6-12 мес Осмотр окулиста, невроло¬га 1 раз в год, гинеколога по показаниям.

• Дополнительные методы обследования. Определение глюкозы кро¬ви и мочи натощак, кортизола, АКТГ, половых гормонов; сахарная кри¬вая, липидограмма; УЗИ печени, желчного пузыря, исследование глаз¬ного дна и полей зрения, компьютерная томография, могнитно-резона-нсная томография головного мозга, краниограмма (турецкое седло) 1 раз в 6-12 мес.

• Критерии эффективности диспансеризации Нормализация массы тела, регрессивное течение заболевания. Отсутствие симптомов ослож¬нения ожирения. Нормальное половое развитие. Снимается с учета по нормализации массы. При осложненных формах (диэнцефальный синдром и др.) диспансеризация может быть продолжена до перевода под наблюдение терапевта-эндокринолога

62.Диспансеризация и особенности ведения на участке детей с гипо­тиреозом. Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный сни­женной продукцией тиреоидных гормонов или отсутствием чувстви­тельности к ним в тканях. Может развиться вследствие поражения щи­товидной железы — первичный, гипофиза — вторичный, гипоталамуса — третичный гипотиреоз. Все формы могут быть врожденными и приоб­ретенными. Но уровень гормонов может быть нормальным, i ипотиреоз в этом случае связан с нечувствительностью к гормонам.

Клиника гипотиреоза может быть и транзиторной, в периоде ново-рожденности ею могут сопровождаться заболевания с проявлениями желтухи, анемии, энцефалопатии, гидроцефалии, кишечной непроходи­мости, сепсиса, внутриутробной инфекции.

Врожденный гипотиреоз является результатом порока развития щи­товидной железы — гипо- или аплазии, генетически детерминирован­ным нарушением синтеза гормонов щитовидной железы, а также насле­дственным дефектом рецепторов к Т₃, Т₄, ТТГ. Это чаще наследствен­ная патология ферментативной системы, приводящая к нарушению синтеза тиреоидных гормонов, тиреоглобулина; нарушен захват йода и его органификация, может быть дисгормоногенез.

При всех формах врожденного гипотиреоза недостаток тиреодных гормонов у плода приводит к нарушению дифференцировки мозга, уменьшению количества нейронов, нарушению миелинезации нервных волокон. Эти изменения практически необратимы, если лечение не на­чато в первые 4-6 нед. При врожденном гипотиреозе сложность подхо дов к лечению состоит в том, что лечить надо начинать рано, а симпто­матика развивается постепенно, особенно у детей на естественном вска­рмливании, так как в грудном молоке содержится достаточно много ти-реоидных гормонов, но недостаточно для полной компенсации заболе­вания. Дети рождаются крупными, поведение изменено (сонливы, за­торможены, малоэмоциональны), выражены нарушения дыхания (вплоть до энное), отмечается позднее отхождение мекония и отпадение пуповины, запоры, вздутие живота, мышечная гипотония.

К 3-4 мес развертывается полная клиническая картина гипотиреоза — отставание в росте, массе, но из-за муциновых от еков ребенок не выгля­дит худым. Характерно лицо — узкие глазные щели, плоская широкая переносица, отечные веки, утолщенный, не помещающийся во рту язык, грубый голос. Психомоторное развитие резко задерживается, зубы про­резаются поздно. Кожа сухая, шершавая, холодная. Живот вздут, запо­ры, пупочные грыжи. Границы сердца умеренно расширены, тоны глу­хие, брадикардия, АД снижено, систолический шум, стридорозное дыхание.

Особую важность имеет ранняя диагностика гипотиреоза. Возможен скрининг на 3—5-й день жизни. При этом определяют ТТГ и Т₄ в эрит­роцитах капиллярной крови на фильтровальной бумаге. Если скринин­га нет, необходимо обследовать детей с периода новорожденности, име­ющих хотя бы 2 симптома из перечисленных.

Подтверждают диагноз гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, из­менения на ЭКГ (снижение вольтажа QRS, брадикардия), задержка темпов окостенения, наличие нормохромной анемии.

Лечение — заместительная терапия тироксином. Дополнительно назначают витамины А, В₁₂, нейротрофики (пирацетам, церебролизин, пантогам). Лечение длительное, под контролем ТТГ.

Диспансеризацию осуществляют педиатр и эндокринолог. Она предполагает 2 этапа.

I этап — родильный дом. Проводится скрининг- гест на гипотиреоз. При отсутствии возможности скрининг-теста в родильном доме для ранней диагностики гипотиреоза используется клиническая балльная шкала:

• пупочная грыжа — 2 балла;

• отечное, типичное лицо — 2 балла;

• запоры — 2 балла;

• женский пол — 1 балл;

• бледность и гипотермия кожных покровов — 1 балл;

• увеличенный язык — 1 балл;

• мышечная гипотония — 1 балл;

желтуха более 3 дней — 1 балл;

• шелушение и сухость кожных покровов — 1 балл;

• открытый задний родничок — 1 балл,

• беременность более 40 нед — 1 балл;

• вес при рождении более 3500 г — 1 балл.

При сумме баллов более 5 необходимо исключить гипотиреоз.

II этап — педиатрический участок Осмотр и обследование в возрас­те. 14 дней, через 4-6 нед, далее ежеквартально на первом году жизни, до 3 лет 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. Осмотр невролога в 1 и 2 года, психиатра в 3 года. Осмотр окулиста в 2 и 3 года, сурдолога в 2 года. Да­лее специалисты осматривают ребенка ежегодно.

Дополнительные методы обследования. При ТТГ >50 мкЕд/л на I этапе повторные контрольные исследования ТТГ, T_s, T₄ в сыворотке крови проводятся в 14 дней, через 4-6 нед, далее ежеквартально до 1 го­да. В 6 мес проводится дополнительный контроль костного возраста. При подтверждении диагноза врожденного гипотиреоза — лаборатор­ные исследования в 18 месяцев — ТТГ, Т₃, Т₄, общий анализ крови, про-теинограмма, липидограмма, далее — 1 раз в 6 мес лабораторное обсле­дование, 1 раз в год определение костного возраста, проведение аудиог-раммы, неврологический, психический статус (оценка психомоторного и интеллектуального развития), осмотр окулиста. Рекомендуется электромиография, реоэнцефалография, реовазография в 8-10 лег.

Наблюдение постоянное до перевода во взрослую поликлинику.