5. Ранняя диагностика, показания к госпитализации, лечение на дому и диспансеризация больных коклюшом. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Коклюш — острая бактериальная инфекция, при которой ведущим клиническим симптомом служит спазматический кашель. Паракоклюш — острое инфекционное заболевание, сходное по клинической картине с коклюшем, но легче протекающее.

Передача воздушно-капельным путем. Источник инфекции — больные с манифестными, стертыми и бессимптомными формами, заразность на­иболее велика в самом начале болезни. Больные контагиозны на протяжении первых 4-5 нед болезни. Наибольшую опасность представляют боль­ные в катаральном периоде заболевания. Болеют коклюшем преимуще­ственно дети раннего возраста. Особенно тяжело он протекает у детей первых месяцев жизни.

Восприимчивость к коклюшу почти абсолютная и притом с рожде­ния. Перенесенная болезнь оставляет стойкий пожизненный иммуни­тет.

Инкуб.период 5-8 дней, удлиняясь в неко­торых случаях до 15 дней. Более короткий инкубационный период (2-5 дней) характерен для детей первых месяцев жизни. Начало заболе­вания постепенное. Выделяют следующие периоды болезни: катараль­ный, спазматического кашля, разрешения, реконвалесценции.

Катаральный период продолжается около 2 нед и проявляется упор­ным, прогрессирующим покашливанием. Кашель вначале сухой и долго не трансформируется в продуктивный. Часто кашель сопровождается рвотой. Общее состояния больного удовлетворительное, катаральные проявления отсутствуют. В периферической крови выявляют лейкоци­тоз с выраженным лимфоцитозом, при нормальных показателях СОЭ. Диагностика заболевания в катаральном периоде затруднена.

Период спазматического кашля (2-4 нед) начинается с появления серии коротких кашлевых толчков в фазу выдоха, вслед за которым идет вдох со свистом (спастические движения голосовой щели). Снача­ла такие пароксизмы единичные, затем они повторяются многократно с короткими интервалами. Лицо больного краснеет, глаза слезятся, шей­ные вены набухают. Во время приступа кашля высовывается язык. Приступ заканчивается отделением вязкой мокроты и рвотой. При не­тяжелом течении коклюша в межприступном периоде дети чувствуют себя удовлетворительно. При стертом течении заболевания (часто у привитых детей) спазматический кашель с репризами отсутствует. Ка­шель в этих случаях характеризуется упорством и навязчивостью. Пе­риод разрешения продолжается 2-3 нед и характеризуется обратной инволюцией симптомов.

Критериями тяжести коклюша являются частота пароксизмов каш­ля и степень нарушения дыхания. При тяжелом течении заболевания частота пароксизмов кашля достигает 40-50 раз в сутки. Возможно на­личие лихорадки. Видны кровоизлияния в склеры, часто наблюдают носовые кровотечения. В связи с дыхательной недостаточностью могут развиться проявления гипоксической энцефалопатии (симптомы угне­тения, очаговая неврологическая симптоматика).

Современное течение болезни отличается большей длительностью и волнообразноью и чаще осложняется поражением легких и централь­ной нервной системы.

Осложнения коклюша: пневмония, сегментарный ателектаз, энцефа­лопатия.

Диагностике коклюша помогают исследования: посев мок­роты для выявления возбудителя, общий анализ крови и мочи, серотесты на специфические антитела (РПГА, РСК, реакция геммагглютина-ции, иммуноферментный анализ, реакция агглютинации), рентгеногра­фия органов грудной клетки.

Госпитализации подлежат все заболевшие дети в возрасте до 1 года ввиду опасности развития апноэ и серьезных осложнений. Госпитали­зация более старших детей проводится в соотвсмсгвии со степенью тя­жести болезни, при наличии осложнений и но эпидемическим показа­ниям.

При лечении на дому важно максимально рано провести антибакте­риальную терапию. Назначают макролиды, цефалоспорины I—II поко­ления, пациентам раннего возраста парентерально — аминоненицилли-ны. Применяют также котримазол по 8 мг/kz в сутки. Курс лечения 7-10 дней. Для облегчения кашля можно исгюль.юва1ь а.)розоли (3-аго-нистов или ингаляционных глюкокортикоидов (сальбучамол, фликсо-тид, беротек). Показаны кодипронт, коделак, сшшкод, иеокодион, ли-бексин.

Центральное место в лечении коклюша занимают психотропные препараты. Обычно используют транквилизаторы (диазепам) внутри­мышечно или орально в возрастной дозе. Курс лечения 7-10 дней При необходимости продолжительность курса можно увеличивать. При су­хом кашле назначают десмототорфан.

Организация выявления и наблюдения за больными коклюшем в по­ликлинике Каждого ребенка, кашляющего в течение 5-7 дней (без вы­раженных катаральных изменений верхних дыхательных путей), следу­ет направить на двукратное бактериологическое исследование (два дня подряд или через день) и установить за ним активное наблюдение.

Взятие и посев материала проводит медицинская сестра в боксе по­ликлиники. Материал для исследования (слизь с задней стенки глотки) забирают натощак или через 2-3 ч после еды Для этого используют два метода: кашлевые пластинки и заднеглоточный тампон. Метод кашлевых пластинок показан только с диагностической целью при кашле. Взя­тие материала кашлевыми пластинками, кроме медицинского персона­ла, могут проводить родители после соответствующего инструктажа

Заднеглоточный тампон используют для забора материала как с ди­агностической целью, так и по эпидпоказаниям. У детей грудного воз­раста материал берут только тампоном.

При отправке посевов в лабораторию должно быть правильно оформлено направление. Бактериологическое исследование продолжа­ется в течение 5-7 сут Предварительный ответ может быть выдан на 3-5-е, окончательный — на 5-7-е сутки.

Серологический метод диагностики используют для ретроспектив­ного подтверждения диагноза. Наиболее доступна в условиях практи­ческих лабораторий реакция агглютинации. Показанием к исследова­нию с помощью реакции агглютинации является пациент с длительным кашлем при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза (особенно при контакте ребенка с больным коклюшем). Исследование крови следует начинать на 2-3-й неделях болезни с повторным опреде­лением содержания антител через 1,5-2 нед.

О каждом случае коклюша или паракоклюша участковый педиатр должен сообщить в ГСЭН и детское учреждение, которое посещает ре­бенок.

Противоэпидемические мероприятия в очаге коклюша в отношении источника инфекции.

• Изоляции на 25 дней от начала заболевания подлежат все боль­ные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, ясельных группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отде­лениях больниц, санаториях и в летних оздоровительных учрежде­ниях.

• Бактерионосителей из этих коллективов изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного 2 дня подряд или с интервалом 1-2 дня.

• В школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также в дошкольных группах яслей-садов изоляции на 25 дней от начала забо­левания подлежит лишь первый больной коклюшем (ребенок или взрослый).

При распространении инфекции (наличие двух или более случаев) всех больных коклюшем и бактерионосителей изолировать нецелесообразно.

Изоляцию проводят по клиническим показаниям, то есть изолируют только тex больных, которые по состоянию здоровья временно не могут находиться в коллективе.

Клинические показания к изоляции больных коклюшем:

• тяжелая и среднетяжелая форма болезни;

• легкая форма при частоте приступов 10 раз и более в сутки для детей школьно! о возраста, 5 раз и более — для детей дошкольного возрас­та. При меньшем числе приступов больных изолируют в тех случаях, когда приступы сопровождаются рвотой, утомлением, нарушением сна и аппетита;

• наличие осложнений;

• сочетание коклюша с другими острыми заболеваниями;

• наличие сопутствующих хронических заболеваний дыхательных путей в период их обострения; эпилепсия и другие заболевания ЦНС со склонностью к судорогам.

При проведении изоляции больных коклюшем по клиническим по­казаниям допуск их в детское учреждение проводится при улучшении самочувствия, облегчении и уменьшении числа приступов, независимо от срока, прошедшего от начала болезни. Первого заболевшего в очаге также допускают в коллектив, если нет противопоказаний.

Вопрос о допуске больного в детский коллектив решает участковый врач. В среднем дети, изолированные по клиническим показаниям, от­сутствуют 7-8 дней в школах и 12-14 дней — в детских садах. При этом 20-25% больных коклюшем весь период болезни проводят в коллекти­ве, не пропуская ни одного дня.

Профилактические прививки против коклюша проводят детям в возрасте 3 мес, затем дважды с интервалом 45 дней и ревакцинация в возрасте 18 мес. Если ребенок не получил вакцину в декретируемые сроки, начинать вакцинацию после четырехлетнего возраста не реко­мендуют.

Контактным детям, особенно в возрасте до 1 года, показано введение иммуноглобулина. Более эффективна химиопрофилактика эритроми­цином (40-50 мг/кг в сутки) или иным макролидом в возрастной дозе в течение 14 дней. Вакцинопрофилактика детям, не получившим вакцину не проводится, так как для выработки достаточного иммунитета требу­ется введение 3 доз вакцины. В случаях контакта с больными коклюшем частично вакцинированных детей вакцинацию продолжают по календа­рю. Если ребенок получил 3 дозы АКДС более 6 мес назад, целесообраз­но провести ревакцинацию.

Противоэпидемические мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным коклюшем (в детском учреждении, школе, семье, квартире).

• Дети в возрасте до 7 лет, контактировавшие с больным коклюшем, подлежат разобщению сроком на 14 дней со дня изоляции больного.

• Дети 7 лет и старше, посещающие школы, разобщению не подле­жат, их допускают в коллектив и устанавливают за ними медицинское наблюдение в течение 14 дней.

• При проведении изоляции больных коклюшем по клиническим по­казаниям срок разобщения контактировавших детей увеличивают до 25 дней от начала кашля у последнего больного в очаге.

• С целью активного выявления больных коклюшем в яслях и детс­ких садах проводят двукратное бактериологическое обследование детей и персонала группы (два дня подряд или через день). При положитель­ном результате бактериологическое обследование повторяют с интерва­лом 7-14 дней до получения отрицательного результата.

• В школах бактериологическое обследование по эпидпоказаниям не проводят. Обследованию подлежат кашляющие дети с диагностической целью.

• В семье и квартире дети до 7 лет и взрослые, работающие в яслях и домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских садах, санаториях и в летних оздоровительных детских учреждениях, подлежат двукратному бактериологическому обследованию.

• При отсутствии бактериологической диагностики выявление боль­ ных коклюшем проводят на основании клинических и эпидемиологи­ческих данных.

• Детям, контактировавшим с больным коклюшем, у-глобулин с про­филактической целью не вводят, так как препарат не защищает от забо­левания. Также не показано введение коклюшной моновакцины по эпидпоказаниям, так как она не прерывает распространение инфекции в очаге.

Диспансерное наблюдение: реконвалесценты тяжелых и осложненных форм, дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном подлежат наблюдению у педиатра через 2,6, и 12мес после выписки, пульмонолога через 2 и 6 мес, невролога через 2,6, 12 мес после выписки.