4. Ранняя диагностика, показания к госпитализации, лечение на дому и диспансеризация больных скарлатиной. Противоэпидемические мероприятия в очаге.
Болеют преимущественно дети от года до 7 лет, реже в более старшем возрасте, и молодые люди до 30 лет. Источник инфекции: больной скарлатиной с момента заболевания в течение 7–8 дней при рациональной и своевременной антибиотикотерапии (при осложнениях этот срок растягивается), больной ангиной и другими формами стрептококковой инфекции. Путь передачи — воздушно-капельный и контактный. Восприимчивость к скарлатине невысокая, зависит от токсигенности и вирулентности стрептококка, от уровня антитоксического иммунитета ребенка и состояния ребенка. Иммунитет: прочный, но повторные заболевания возможны.
Периоды болезни:
Инкубационный: от 1 до 7 дней.
Период разгара: от 3 до 4 дней.
Период обратного развития заболевания: от 4 до 5 дней.
Реконвалесценция: от 10 до 15 дней.
Диагноз скарлатины ставится на основании эпидемиологических и клинико-анамнестических данных. Важным является указание на контакт с больным скарлатиной или ангиной 1–7 дней назад. Характерно острое начало заболевания с высокой температурой, головной болью, интоксикацией, болью в горле. В тяжелых случаях наблюдаются рвота, менингиальные симптомы, могут быть судороги.
Характеристика скарлатинозной ангины: очень яркая, отграниченная гиперемия миндалин, дужек язычка и мягкого неба, которая резко обрывается по краю твердого нёба. При этом отек слизистой оболочки не выражен. Ребенок жалуется на боль в горле при глотании. Ангина чаще всего носит катаральный характер, может быть фолликулярной, лакунарной или некротической. Увеличиваются, становятся болезненными при пальпации регионарные подчелюстные тонзиллярные лимфатические узлы. Обратное развитие ангины происходит за 5–7 дней. Для скарлатины характерен яркий и сухой вид слизистой оболочки рта, губы также сухие, яркие, нередко с трещинами. Язык в самом начале заболевания сухой, обложенный. С третьего дня болезни начинает очищаться с кончика и боковых поверхностей, становясь малиново-красным, с рельефно выступающими сосочками, обозначается как симптом «малинового языка».
Характеристика сыпи. Сыпь появляется на 1–2-й день болезни и носит мелкоточечный характер, располагается на гиперемированном фоне кожи. Элементы сыпи имеют цвет от нежно-розового до насыщенно-красного, иногда с петехиями. Может отмечаться небольшой зуд. Современная скарлатина протекает в легкой форме, сыпь выражена очень слабо, располагается на бледном фоне. Такую сыпь необходимо рассматривать при хорошем дневном освещении. Высыпание начинается с шеи, верхней части груди и спины, быстро, в течение 1-го дня, распространяется по всему телу. Характерным является сгущение сыпи в естественных складках кожи — на шее, в подмышечных областях, паховых складках, подколенных ямках, а также на боковых поверхностях туловища. Иногда при обильной сыпи в местах сгибов видны вначале красные петехиальные, а затем пигментированные полоски — симптом Пастиа.
При клинически выраженных формах лицо больного скарлатиной имеет характерный вид — на фоне ярко-розовых щек и лба контрастно выделяется бледный носогубный треугольник - «треугольника Филатова». В конце первой недели сыпь угасает, оставляя после себя шелушение. При обильной сыпи шелушение кожи (мелкое, отрубевидное) может начаться еще до исчезновения сыпи. На пальцах, ладонях и стопах шелушение имеет вид грубопластинчатого. Пигментации после скарлатинозной сыпи не бывает. Шелушение заканчивается через 2–4 недели. При легких формах скарлатины и у детей раннего возраста шелушение выражено очень слабо или отсутствует. В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, увеличение СОЭ, при выздоровлении часто эозинофилия.
Показания к госпитализации: дети с осложненными и тяжелыми формами, ослабленные, дети раннего возраста.
Лечение на дому: при проведении лечения на дому необходимо учитывать возможность развития как ранних, бактериальных, так и поздних, аллергических, осложнений, а также присоединение ОРВИ и др. В начале заболевания может развиться лимфаденит, некротическая ангина, гнойный синусит, отит, назофарингит, стоматит, ларингит, трахеит, бронхит, редко — пневмония. Через 2–4 недели после скарлатины может развиться миокардит, ревматизм, гломерулонефрит.
Режим постельный, не менее 6–7 дней, потом домашний.
Диета щадящая, молочно-растительная, в остром периоде — протертая, с ограничением соли, раздражающих и экстрактивных веществ. Диета рекомендуется на 3–4 недели.
Этиотропная терапия. Лечение скарлатины проводится пенициллином через рот или внутримышечно в течение 5–7 дней. При непереносимости пенициллина можно использовать эритромицин и азитромицин (сумамед).
Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по показаниям. В периоде реконвалесценции показано назначение общеукрепляющих средств и витаминотерапии.
При ведении больного скарлатиной на дому необходимо обращать внимание на тщательное соблюдение гигиены и особенно на уход за полостью рта: полоскания горла 2%-м раствором питьевой соды с поваренной солью, отварами антисептических трав. При лимфадените накладывать полуспиртовой компресс на подчелюстные области или сухую теплую повязку.
Критерии выздоровления: при гладком (неосложненном) течении скарлатины предварительное клиническое заключение о выздоровлении дается не ранее 10-го дня от начала заболевания после исчезновения всех симптомов болезни, кроме шелушения, при условии нормальных анализов крови и мочи и отрицательного результата посева со слизистой миндалин на гемолитический стрептококк. Окончательное выздоровление констатируется спустя еще 2 недели после повторных анализов крови и мочи, а также посева на стрептококк. Отрицательный результат посева на гемолитический стрептококк через 2 недели после клинического выздоровления является показателем санации организма от возбудителя. Ребенок допускается в детский коллектив не ранее 22-го дня от начала болезни при отсутствии клинико-лабораторных признаков каких-либо осложнений скарлатины.
Диспансерное наблюдение: проводится ревматологом или нефрологом за детьми, перенесшими осложненную скарлатину. Больные хроническим тонзиллитом должны лечиться у оториноларинголога. В план обследования следует включить трехкратный (1 раз в неделю) общий анализ мочи, клинический анализ крови и проведение ЭКГ.
Перечень анализов в связи с осложнением со стороны сердечно-сосудистой и мочевыводящей системы:
в течение болезни — 3 общих анализа мочи;
через 2–3 дня после окончания антибактериальной терапии — общий анализ мочи; клинический анализ крови; посев со слизистой миндалин на гемолитический стрептококк;
через 2–4 недели: общий анализ мочи; клинический анализ крови; посев на гемолитический стрептококк; по показаниям — консультация кардиолога + кoнсультация ЛОР-врача.
Система наблюдения участковым врачом за больным скарлатиной:
1-я неделя — через день педиатр и мед.сестра;
2-я неделя — 2 раза педиатр;
3-я неделя — 1 раз педиатр.
На 22-й день болезни, если нет осложнений и анализы в норме, ребенок выписывается в ДДУ или в школу.
Противоэпидемические мероприятия:
1.Изоляция больного проводится в течение не менее 22 дней, до полного клинико-лабораторного выздоровления и бактериологического очищения от гемолитического стрептококка.
2.Разобщение контактных: контактных изолируют на 7 дней со дня контакта, а детей из очага заболевших ангиной на 22 дня. Если больной скарлатиной лечится дома и в квартире есть дети дошкольного и младшего школьного возраста, то их изолируют в течение 17 дней. За контактными проводится клиническое наблюдение, по показаниям рекомендуется бактериологическое обследование (посев из зева на гемолитический стрептококк), при необходимости назначается лечение эритромицином или бициллином-3. Ангина у ребенка, контактного с больным скарлатиной, трактуется как аналог данной инфекции. Лечение, обследование и длительность наблюдения за больным такие же, как при скарлатине.
3.Карантин - 7 дней от момента изоляции больного.
4.Дезинфекция. Текущая дезинфекция проводится в течение всего периода изоляции больного и включает тщательное мытье посуды, предметов ухода и игрушек с использованием моющих средств. Одежду, носовые платки и постельное белье необходимо часто менять и кипятить. По окончании заразного периода болезни или после госпитализации больного проводится заключительная дезинфекция таким же образом.
