Nevrologia_v_kartinkakh
.pdf
Неврология в картинках |
@marishpv |
Симптомыпоражения:
1. Вентролатеральная часть - на противоположной очагу стороне: повышение порога чувствительности и изменение окраса болевых и температурных ощущений (трудно локализуемые, неприятные, жгучий оттенок) + гипалгезия - может приводить к неловкости движений, сенситивной атаксии.
2. Заднелатеральная часть – таламический синдром Дежерина-Русси (причина - инфарктный очаг в следствие ишемии в латеральных артериях таламуса (ветви ЗМА)).
•жгучие, мучительные, невыносимые таламические боли в противоположной половине тела.
•псевдоастереогноз в результате расстройства глубокой чувствительности.
•нарушение глубокой и поверхностной чувствительности.
•сенситивная атаксия.
•гиперпатия, дизестезия.
Иногда также на противоположной стороне переходящий гемипарез, гомонимная гемианопсия.
3. Медиальная часть (зубчато-таламический путь - импульсы от мозжечка) – на противоположной стороне:
•атаксия
•атетоидный /хореоатетоидный гиперкинез (особенно выражен в кисти и пальцах – "таламическая рука"): плечо прижато к туловищу, предплечье и кисть согнуты и пронированы, основные фаланги пальцев согнуты, остальные - разогнуты.
на рис. – утрата всех видов чувствительности
71
Неврология в картинках |
@marishpv |
Гипоталамус
Гипоталамус является частью промежуточного мозга, образует дно III желудочка и входит в состав лимбической системы. Это сложноорганизованный отдел мозга, выполняющий ряд вегетативных функций, отвечает за гуморальное и нейросекреторное обеспечение организма, эмоциональные, поведенческие реакции и другие функции.
Вгипоталамусе выделяют около 50 пар ядер, они делятся на группы:
Øпреоптическая группа или область, в которую входят: перивентрикулярное, преоптическое ядро, медиальное и латеральное преоптическое ядра,
Øпередняя группа: супраоптическое, паравентрикулярное и супрахиазматическое ядра
Øсредняя группа: вентромедиальное и дорсомедиальное ядра,
Øнаружная группа: латеральное гипоталамическое ядро, ядро серого бугра,
Øзадняя группа: заднее гипоталамическое ядро, медиальные и латеральные ядра сосцевидных тел.
Функциигипоталамуса:
üРаздражение передней группы ядер имитирует эффекты парасимпатической нервной системы: сужение зрачка, брадикардию, снижение артериального давления, усиление секреции и моторики желудочно-кишечного тракта.
üСтимуляция задней группы ядер активирует симпатические эффекты: расширение зрачка, тахикардию, повышение кровяного давления, торможение моторики и секреции желудочно-кишечного тракта.
üобеспечивает механизмы терморегуляции: ядра передней группы ядер содержат нейроны, отвечающие за теплоотдачу, а задней группы —за процесс теплопродукции.
üЯдра средней группы участвуют в регуляции метаболизма и пищевого поведения. В вентромедиальных ядрах находится центр насыщения, а в латеральных —центр голода.
72
Неврология в картинках |
@marishpv |
üВ гипоталамусе располагаются центры белкового, углеводного и жирового обмена, центры регуляции мочеотделения и полового поведения (супрахиазматическое ядро), страха, ярости, цикла «сон-бодрствование».
üРегуляция многих функций организма за счет продукции гормонов: либеринов и статинов
üСупраоптическое и паравентрикулярное ядра продуцируют гормоны — окситоцин и антидиуретический гормон (вазопрессин), которые оказывают соответствующее действие на реабсорбцию воды в почечных канальцах, тонус сосудов, сокращение беременной матки.
üСупрахиазматическое ядро имеет отношение к регуляции полового поведения, а патологические процессы в области этого ядра приводят к ускорению полового созревания и нарушениям менструального цикла.
üвыработка нейропептидов, относящиеся к антинотицептивной (обезболивающей) системе: энкефалины и эндорфины.
üявляется частью лимбической системы, принимающей участие в реализации эмоционального поведения.
Симптомыпоражения:
•Нарушения терморегуляции (при поражении передних отделов гипоталамуса). Долго сохраняется субфебрильная температура тела с периодическими повышениями до 38-40 °С в форме гипертермических кризов. В крови нет изменений, указывающих на воспалительный процесс. Применение антипиретиков не снижает температуру. Возможны стойкая гипотермия, пойкилотермия (колебания температуры более чем на 2 °С в ответ на изменение температуры окружающей среды). Эмоциональные нарушения, в основном ипохондрические и депрессивные.
•Важно отметить нарушения репродуктивных функций (импотенция, снижение либидо), расстройства различных видов обмена (углеводного, водного, энергетического).
•Нейроэндокринные расстройства появляются при поражении как гипофиза, так и гипоталамуса и наиболее часто проявляются синдромами Иценко-Кушинга (преимущественно абдоминальный тип ожирения, артериальная гипертензия, стрии, акне), адипозогенитальной дистрофии Фрейлиха-Бабинского (ожирение, гипогенитализм), кахексии Симмонса (тяжелое истощение, депрессия, алопеция), несахарного диабета (полиурия, полидипсия, низкая относительная плотность мочи).
•при поражении передних отделов наблюдаются бессонница, гипертермия, несахарный диабет, кахексия. Поражение заднего гипоталамуса сопровождается гипо или пойкилотермией, апатией, избыточной сонливостью (гиперсомния) или угнетением сознания. Преимущественное вовлечение в патологический процесс средних (медиальных) отделов гипоталамуса сопровождается развитием несахарного диабета, полидипсией, ожирением, нарушениями памяти.
73
Неврология в картинках |
@marishpv |
Мозжечок
располагается в задней черепной ямке, играет основную роль в поддержании равновесия тела и координации движений.
В мозжечке различают два полушария и непарную часть
– червь. Поверхность мозжечка покрыта слоем серого вещества, составляющим кору мозжечка, которая образует узкие извилины - листья мозжечка, разделенные глубокими поперечными бороздами. Под корой расположено белое вещество, а внутри его – отдельные скопления серого вещества – ядра мозжечка. Различают ядро шатра, шаровидное ядро, пробковидное ядро и зубчатое ядро.
Белое вещество содержит афферентные и эфферентные волокна, которые связывают мозжечок со стволом мозга и формируют ножки мозга.
Различают три пары ножек мозжечка:
}Нижние мозжечковые ножки связывают мозжечок с продолговатым мозгом. В их составе проходит задний спинно-мозжечковый путь, волокна от оливы к зубчатому ядру, а также пути соединяющие вестибулярные ядра с ядром шатра.
}Средние мозжечковые ножки соединяют мост с мозжечком и образованы отростками клеток
собственных ядер моста, которые формируют мостомозжечковый тракт.
}Верхние мозжечковые ножки соединяют мозжечок со средним мозгом. Их образуют передний спинномозжечковый и мозжечково-покрышечный тракты. Последний соединяет кору мозжечка через зубчатое ядро с образованиями покрышки среднего мозга – красным ядром, сетчатой формацией, черной субстанцией.
74
Неврология в картинках |
@marishpv |
Червь мозжечка принимает участие в регуляции координации мускулатуры туловища, кора полушарий – дистальных отделов конечностей. Соответственно выделяют две формы атаксий.
Симптомыпоражения:
а) Статико-локомоторная атаксия характеризуется нарушениями стояния и ходьбы (поражение червя). При ходьбе больной отклоняется в сторону мозжечкового поражения.
Проверяют устойчивость в пробе Ромберга: больной должен стоять, плотно сдвинув стопы, руки вытянуты вперед до горизонтального уровня. Проба проводится сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми. При поражении передних отделов червя мозжечка больной отклоняется в позе Ромберга вперед, задних отделов – назад. При поражении мозжечковых систем больной в этой позе покачивается либо вообще не может стоять
как с открытыми, так и с закрытыми глазами.
Исследуют ходьбу: больному предлагают пройти по прямой линии с открытыми, затем с закрытыми глазами, чтобы носок одной стопы прикасался к пятке другой. Проверяется также фланговая походка – шаговые движения в сторону.
Обращают внимание на четкость шага и возможность быстрой остановки по команде. При поражении
мозжечка возникает «атаксическая» или «мозжечковая» походка. Ноги чрезмерно разгибаются вперед, туловище от них отстает, при попытке больного стоя отклониться назад, отсутствует сгибание в коленных суставах и в поясничном отделе позвоночника.
При поражении мозжечка нарушается сочетание простых движений, составляющих последовательную цепь сложных двигательных актов - «асинергия». Выполняют пробу Бабинского: больной лежит на спине без подушки, руки скрещены на груди, из такого положения больной должен сесть. При выполнении этой пробы у больного поднимаются ноги, а не туловище. При одностороннем поражении соответствующая нога поднимается выше другой.
Симптом Ожеховского: больной опирается ладонями вытянутых рук на ладони врача. При отнимании рук врача больной резко наклоняется вперед. Здоровый человек или останется неподвижным или отклоняется назад.
Симптом отсутствия «обратного толчка» СтюартаХолмса: больной отводит руку до горизонтального уровня и сгибает её в локтевом суставе, кисть сложена в кулак, врач пытается разогнуть руку. Если внезапно прекратить разгибание – кулак больного с силой
75
Неврология в картинках |
@marishpv |
ударяет ему в грудь. У здорового человека включаются мышцы антагонисты и этого не происходит.
б) Динамическая атаксия характеризуется нарушением выполнения различных произвольных движений в конечностях (поражение полушарий мозжечка).
üпальценосовая проба – больной сначала с открытыми, затем закрытыми глазами указательным пальцем выпрямленной руки и отведенной в сторону пытается попасть в кончик носа. При поражении мозжечка – промахивание и появление дрожания руки при приближении к цели – интенционное дрожание. Промахивание с закрытыми глазами характерно для сенситивной атаксии.
üпяточно-коленная проба – больной лежа на спине сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставе и пытается поставить пятку согнутой ноги на колено другой ноги, затем, слегка прикасаясь пяткой, проводит по гребню большеберцовой кости вниз до стопы и обратно. Выполняется с закрытыми и открытыми глазами. При мозжечковой атаксии – промахивание и интенционное дрожание.
üпроба на адиадохокинез: рука согнута в локтевом суставе до прямого угла, пальцы разведены и слегка согнуты. В таком положении совершается супинация и пронация (имитация вкручивания лампочки). При поражении мозжечка движения неловкие,
размашистые и несинхронные – адиадохокинез (может быть замедленный темп – брадикинезия).
üпроба на соразмерность движений: руки больного вытянуты вперед ладонями кверху. По команде врача больной должен быстро повернуть ладони вниз. При поражении мозжечка на соответствующей стороне наблюдается избыточная ротация кисти – дисметрия (гиперметрия).
üпроба с молоточком – больной удерживает молоточек за рукоятку, а I и II пальцами другой руки поочередно сжимает то узкую, то широкую часть молоточка. При поражении – изменение движения.
Расстройство речи – в результате нарушения координации речедвигательной мускулатуры, речь больного становиться замедленной (брадилалия), теряет плавность, ударения больной ставит не на нужных слогах – скандированная речь.
Изменение почерка: становится неровным, крупным (мегалография). Больной не может нарисовать круг, правильную фигуру.
Нистагм – ритмичное подергивание глазных яблок при взгляде в сторону или вверх.
снижается мышечный тонус – возникает мышечная гипотония. Мышцы становятся дряблыми, вялыми, в суставах – избыточные движения.
76
Неврология в картинках |
@marishpv |
Атаксии
Атаксия - форма беспорядочного движения, taxis - от греч. порядок, а- отрицание. Возникает при нарушении согласованности деи•ствия мышечных групп-агонистов, антагонистов, синергистов. Движения утрачивают слаженность, точность, плавность, соразмерность и часто не достигают цели.
Корковая |
Вестибулярная |
üСвязана с поражением лобной, затылочной, теменной доли
üв позе Ромберга – отклонение/падение в сторону, противоположную очагу
üнеустойчивость при ходьбе, отклонение в сторону, противоположную очагу
признаки поражения соответствующих долеи•больших полушарии•
Связана с поражением вестибулярного анализатора, ядер VIII ЧМН:
üво время ходьбы больнои•отклоняется в сторону пораженного лабиринта
üсистемное головокружение, тошнота
üгоризонтально-ротаторныи•нистагм
üНа стороне пораженного лабиринта может нарушаться слух.
üСимптоматика усиливается при резких движениях головы
Мозжечковая
üСвязана с поражением мозжечка (статическая и динамическая атаксии). Помимо атаксии выявляются симптомы поражения мозжечка:
ü«мозжечковая походка»
üВ позе Ромберга – отклонение или падение в сторону поражения
üНистагм
üСкандированная речь
üМышечная гипотония
üАдиадохокинез
üИнтенционный тремор
üДисметрия
üАсинергия
üмегалография
Сенситивная
Связана с расстройством глубокой чувствительности (поражение задних столбов спинного мозга, периферических нервов, таламуса):
ü«штампующая походка» - чрезмерное опускание ног на пол
üПоражение рук - затруднение при выполнении простых действий (неспособность больного застегнуть или расстегнуть пуговицы, поднести стакан ко рту, не расплескав воду и т. п.)
üСимптомы усиливаются, когда больной закрывает глаза
77
Неврология в картинках |
@marishpv |
Экстрапирамиднаясистема
Моторика человека характеризуется не только многообразием, но и поразительной точностью движения, согласованностью действий мышц-антагонистов, синергистов и агонистов. Эта согласованность, красота и индивидуальность движений в значительной степени зависят от функции экстрапирамидной системы
Экстрапирамидная система (проводящие пути «вне пирамид продолговатого мозга») — совокупность структур (образований) головного мозга, участвующих в управлении движениями, поддержании мышечного тонуса и позы, минуя кортикоспинальную (пирамидную) систему.
Стриарная система (неостриатум) |
|
• Хвостатое ядро |
Палидарная система (палеостриатум) |
• Скорлупа |
• Бледный шар |
• Миндалевидное тело |
• Черная субстанция |
• Ограда |
• Красное ядро |
Функции экстрапирамидной системы:
}Поддержание мышечного тонуса
}Перераспределение мышечного тонуса при движениях (регуляция темпа, ритма и пластики любого произвольного двигательного акта).
}Обеспечение двигательного компонента в регуляции безусловных рефлексов (половой, оборонительный, стартрефлекс и др.).
}Обеспечение последовательности двигательного акта.
}Обеспечение моторного компонента эмоциональной сферы мимических выразительных движениях.
}Обеспечивает сложные автоматизированные движения (в том числе передвижение, плавание и т. п.)
}Поддержание сегментарного аппарата в готовности к действию, участие его в старт-рефлексах.
78
Неврология в картинках |
@marishpv |
В онтогенезе у человека миелинизация стриарных проводников заканчивается к 5 месяцу жизни (раньше пирамидной системы), поэтому в 1-е месяцы жизни ребенка латеральный и медиальный бледные шары являются высшим двигательным центром. Моторика новорожденного носит явные «паллидарные черты»: излишество, своего рода щедрость движений, богатая мимика с улыбкой и др.
При обучении целенаправленным движениям (включая, и профессиональные, например игра на музыкальных инструментах, вождение автомобиля и др.) можно выделить две фазы.
• Во время 1й фазы (паллидарной) движения чрезмерные, излишние по силе и длительности сокращения мышц.
• Вторая фаза (пирамидно-стирарная) заключается в постепенной оптимизации управления движениями. Они становятся энергетически рациональными и максимально эффективными и доводятся до автоматизма.
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ
1. Прямой путь: кора больших полушарий —>
скорлупа —> бледный шар (внутренний сегмент) —> черная субстанция (ретикулярная часть) —> зрительный бугор
—> кора больших полушарий —> кортико-
79
Неврология в картинках |
@marishpv |
спинальный тракт —> спинальные мотонейроны.
При активизации прямого пути, основным медиатором которого является дофамин, облегчаются возбуждающие влияния таламуса на кору больших полушарий головного мозга, что облегчает инициацию активных движений.
2. Непрямой путь: кора больших полушарий —>
скорлупа —> бледный шар (наружный сегмент) —> субталамическое ядро —>зрительный бугор —> кора больших полушарий —> кортико-спинальный тракт —> спинальные мотонейроны.
При активизации непрямого пути (основной медиатор — глутамат) тормозятся активирующие влияния таламуса на кору больших полушарий головного мозга; при этом затормаживаются избыточные, неадекватные для данного момента движения.
Прямой и непрямой пути взаимно дополняют влияния друг друга и обеспечивают адекватность двигательных актов. Активация прямого пути при недостаточной функции непрямого пути ведет к развитию гиперкинезов — насильственных избыточных движений. Превалирование непрямого пути при недостаточной функции прямого сопровождается возникновением синдрома паркинсонизма.
В черном веществе содержатся нейроны, вырабатывающие дофамин, который здесь формируется в гранулы. Дофамин по нигростриарному пути поступает в
хвостатое ядро, где высвобождается в синаптических аппаратах. Дофамин тормозит функцию хвостатого ядра, блокируя выработку стриарными холинергическими нейронами медиатора возбуждения ацетилхолина. Таким образом, дофамин уменьшает тормозное влияние хвостатого ядра на моторику. Дофамин поступает и в лимбические структуры, гипоталамус, лобную долю головного мозга, обеспечивая контроль за настроением, поведением, началом двигательных актов. Уменьшение его содержания в этих структурах приводит к усилению тормозных влияний хвостатого ядра на двигательную активность с возникновением гипоили акинезии, эмоциональных расстройств.
Кроме того, в хвостатом ядре вырабатывается тормозной медиатор гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), которая по гамкергическому стрионигральному пути передается в черное вещество и контролирует синтез дофамина. В структурах экстрапирамидной системы есть и другие нейротрансмиттеры - норадреналин, серотонин, глутаминовая кислота, нейропептиды. Функция всех медиаторных систем в норме сбалансирована, между ними существует равновесие. При его нарушении возникают различные патологические клинические синдромы.
80