5.5. Лечение геморрагического васкулита
• госпитализация;
• диета (исключение какао, кофе, шоколада, цитрусовых, свежих ягод, индивидуально непереносимых пищевых продуктов);
• НПВС (суставной синдром);
• кортикостероиды (при высокой клинической и лабораторной активности процесса);
• гепарин (абдоминальный синдром);
• цитостатики (почечный синдром);
• плазмаферез.
При ГВ нецелесообразно назначение препаратов, эффективность которых не доказана:
• викасол*;
• антигистаминные препараты;
• препараты кальция;
• аскорбиновая кислота и рутин*;
• ингибиторы фибринолиза (Σ-аминокапроновая кислота).
Периодическое появление небольшого количества геморрагических высыпаний на коже голеней и стоп при отсутствии другой симптоматики и лабораторных сдвигов не требует проведения активной терапии.
5.6. Профилактические мероприятия
• санация очагов хронической инфекции;
• отказ от необоснованного применения медикаментов (антибиотики и др.);
• исключение контакта с аллергенами;
• отказ от прививок и вакцинаций;
• избегание физических нагрузок, переохлаждения, нарушений диеты, приема алкоголя.
6. Курация больных
Задачи курации:
• формирование навыков опроса и осмотра больных геморрагическими диатезами, в том числе ГВ;
• формирование навыков постановки предварительного диагноза ГВ на основании данных опроса и осмотра, определение типа кровоточивости;
• формирование навыка составления программы обследования больного ГВ с учетом конкретной клинической ситуации;
• формирование навыка составления программы ведения больных ГВ с учетом конкретной ситуации.
Курация больных является самостоятельной работой студентов. Студенты лично или в группе из 2-3 человек проводят опрос, осмотр, обсуждение состояния больного, формируют предварительный и клинический диагноз, составляют план обследования, лечения, определяют прогноз заболевания.
Результаты работы учащиеся докладывают всей группе, коллективно их обсуждают.
7. Клинический разбор больного
Задачи клинического разбора:
• демонстрация методики опроса и осмотра пациентов с геморрагическими заболеваниями;
• контроль наличия у студентов навыков опроса и осмотра пациентов с геморрагическими заболеваниями;
• демонстрация методики постановки предварительного диагноза геморрагического заболевания на основании данных опроса и осмотра больных;
• демонстрация методики составления плана обследования;
• демонстрация формулировки диагноза геморрагического заболевания;
• демонстрация составления плана лечения.
Клинический разбор проводится преподавателем или студентом под контролем преподавателя. В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения клинические ситуации.
В заключении разбора следует сформулировать окончательный клинический диагноз (при невозможности - предварительный клинический диагноз) и составить план обследования и лечения пациента с геморрагическим заболеванием.
иАПФ и блокаторы
ББ Противопоказания и предостережения
Бронхиальная астма и другие бронхообструктивные синдромы; брадиаритмия, АВ-блокада; СД 1; выраженная дисфункция ЛЖ; сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; вазоспастическая стенокардия, особенно при интактных коронарных артериях; поражение периферических артерий; депрессия; синдром или болезнь Рейно.
Однако абсолютными противопоказаниями к назначению ББ являются выраженная синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 уд/мин, высокая степень атриовентри-
кулярной блокады (II и выше), синдром слабости синусного узла. Нежелательно назначать ББ больным бронхиальной астмой.
Не следует назначать ББ при декомпенсации ХСН, однако после компенсации они являются обязательным компонентом лечения. С осторожностью применять ББ у больных с бронхообструктивными заболеваниями, а также больным с поражением периферических артерий; в этих случаях следует отдавать предпочтение высокоселективным ББ. Препараты не противопоказаны при СД; осторожность следует соблюдать при назначении ББ больным СД 1, особенно предрасположенным к гипогликемическим реакциям, в первую очередь потому, что они могут нарушить чувствительность больного к гипогликемии и маскировать ее.
иАПФ Противопоказания и предостережения
■ Повышенная индивидуальная чувствительность к препарату (непереносимость).
■ Беременность и лактация.
■ Ангионевротический отек.
■ Двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечной артерии (ПА) или стеноз ПА единственной почки.
■ Тяжелая ХПН (уровень сывороточного креатинина выше 300 ммоль/л) или выраженная гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л).
■ Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) с обструкцией выходного тракта ЛЖ, гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапанов, констриктивный перикардит.
■ Лейкопения (число нейтрофилов меньше 1000 в 1 мм3), тяжелая анемия (гемоглобин менее 70 г/л).
ИАПФ в этих ситуациях применяют лишь по жизненным показаниям, когда иная терапия не оказывает эффекта, при тщательной динамической оценке состояния польза/риск.
С осторожностью следует применять ИАПФ у больных с признаками поражения печени и почек (непредсказуемая степень эффекта препарата), гиперкалиемией (возможно ее усугубление, особенно на фоне почечной недостаточности).
Особое внимание к показателям гемодинамики, прежде всего АД, проявляют при
необходимости назначения ИАПФ после лечения диуретиками, а также при других ситуациях, связанных с потерей натрия и обезвоживанием организма (массивная рвота, понос, потоотделение), - возможна резкая гипотензия ввиду стимуляции активности РААС при этих состояниях.
Следует избегать назначения ИАПФ больных ХСН со стенозами клапанов сердца, а также при субаортальном стенозе ввиду возможности резкого снижения функции ЛЖ. Если возникает необходимость присоединения ИАПФ к обычному лечению таких больных (выраженная АГ, отеки), необходимо начинать его с минимальных доз при тщательном контроле гемодинамики
--------------------------------- Про хсн глава Ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ показаны всем больным с хронической СН. Абсолютным противопоказанием к их назначению являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий и беременность.
ББ показаны всем больным с хронической СН в отсутствие противопоказаний и назначаются только в сочетании с ингибиторами АПФ.
Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний : руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Е. И. Чазова, Ю. А. Карпова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : Литтерра, 2014. - 1056 с. (Серия "Рациональная фармакотерапия")
Ф. Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.
Противопоказания к назначению β-АБ при СН:
A) бронхиальная астма и тяжелая степень ХОБЛ,
B) симптомная брадикардия (<50 уд/мин),
C) симптомная гипотония (<85 ммрт. ст.),
D) атрио-вентрикулярная блокада II и более степени,
E) тяжелый облитерирующий эндартериит и атероскле-
роз нижних конечностей.
Наличие хронического обструктивного бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным
противопоказанием к назначению β-АБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения β-АБ от их применения придется отказать-
ся. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективных β1-блокаторов бисопролола
или небиволола (степень доказанности В)
Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ
по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр)
Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года,
на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года
http://www.scardio.ru/content/Guidelines/SSHF-Guidelines-rev.4.0.1.pdf
Метаболический синдром
Метаболический синдром (МС) - симптомокомплекс, характеризующийся увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и компенсаторной гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии.
Критерии диагностики МС
Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
Дополнительные критерии:
■ артериальная гипертония (АД > 130/ 85 мм рт.ст.);
■ повышение уровня триглицеридов ( >1,7 ммоль/л);
■ снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин);
■ повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л;
■ гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак >6,1 ммоль/л);
■ НТГ (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л).
Наличие у пациента центрального ожирения и двух из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС
Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний : руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Е. И. Чазова, Ю. А. Карпова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : Литтерра, 2014. - 1056 с. (Серия "Рациональная фармакотерапия")
Меморандум Международного общества по
изучению атеросклероза:
Общие рекомендации по лечению
дислипидемии
Шкалы
Наибольшее распространение получили системы, рекомендованные NCEP ATP III и Вторым отчетом объединенной рабочей группы, основанные на результатах Фрамингемского исследования, и система PROCAM, основанная на данных, полученных при исследовании резидентов в Германии. Эти системы имеют некоторые отличия.
Для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний используется Европейская система SCORE. Она включает в себя
такие ФР сердечно-сосудистых заболеваний, как возраст, пол, общий холестерин, систолическое артериальное давление и курение.
Согласно рекомендациям Второго отчета объединенной рабочей группы, в эти системы включены возраст, пол, ОХ, систолическое АД и курение. Для пациентов с сахарным диабетом предлагается использовать отдельные алгоритмы подсчета. В последнюю версию NCEP ATP III вошли возраст, пол, ОХ, ЛПВП, систолическое АД и курение. ОХ был включен в эту систему в связи с тем, что база данных, полученная во Фрамингемском исследовании, продемонстрировала более высокую ассоциацию с сердечно-сосудистым риском, чем ЛПНП. Сахарный диабет по этой системе расценивается как эквивалент ССЗ, и поэтому пациентов с СД относят к категории высокого риска. В системе PROCAM учитываются возраст, ЛПНП, курение, ЛПВП, систолическое АД, семейный анамнез ССЗ (ИМ), сахарный диабет и ТГ.
Различные системы, основанные на Фрамингемском исследовании, и система PROCAM предлагают сходные, но не идентичные оценки 10-летнего риска ССЗ (КБ). Так, например, для курящего мужчины старше 50 лет с повышенным ОХ риск ССЗ в системах, основанных на Фрамингемском исследовании, будет несколько ниже, чем в системе PROCAM.
Наиболее современной является предлагаемая в настоящее время Европейская система SCORE (рис 11.9, см. на вклейке). Эта система, принятая в 2003 г. Европейским кардиологическом обществом, и результаты использования которой уже были доложены на Европейском кардиологическом конгрессе в 2005 г., была создана по результатам 12 когортных европейских исследований, включающих 250 000 пациентов, 3 млн человеко-лет наблюдений и регистрации 7000 смертельных сердечно-сосудистых событий. Она включает в себя такие ФР ССЗ, как возраст, пол, ОХ, систолическое АД и курение. Данная система является более прогрессивной, так как она лишена некоторых недостатков других систем. Во-первых, она может быть использована для вычисления сердечно-сосудистого риска, а не только риска КБ, что расширяет возожности ее применения. Кроме того, в ней впервые сделана попытка учета региональных особенностей, так как она предлагает различные таблицы вычисления риска для разных регионов Европы высокого и низкого риска.
Руководство по кардиологии: учебное пособие. В 3 томах. Том 1 / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. 2008. - 672 с.