2. Клиническая характеристика степеней отморожения

а)              I степень Внешними признаками являются умеренная гиперемия и отек, пузырей и очагов некроза нет. Пациенты жалуются на умеренные боли, чувство жжения. Характерен непродолжительный скрытый период (несколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню). б)              II степень По истечении скрытого периода отмечается гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает через 2-3 недели. в)              III степень На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей через 2-3 недели раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем идет краевая эпителизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) и рубцевание. Восстановление при локальном характере изменений наступает через 1-2 месяца. При обширных поражениях необходима кожная пластика. г)              IV степень Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркационная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При естественном течении через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации. Применяются:

• сцинтиграфия с Тс",

• капилляроскопия,

• кожная электротермометрия,

• термография,

• реовазография,

• допплерография,

• рентгеновская ангиография.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

Общие изменения в организме больного должны рассматриваться с учетом дореактивного и реактивного периодов. Они находятся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реактивности организма. В дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняется развившейся общей гипотермией. В реактивном периоде — токсемией, а позднее — септикотоксемией. В дореактивном периоде пострадавшие не чувствуют болей, состояние может быть удовлетворительным. В период согревания самочувствие и состояние ухудшаются, раньше всего страдает почечная гемодинамика и мочевыделение, а лишь затем наблюдаются общие гемодинамичес- кие изменения (тахикардия, снижение артериального давления и т. д.). Оценка функции почек и скорости диуреза является наилучшим ранним способом определения тяжести состояния пациента. В реактивном периоде при незначительной зоне поражения после согревания тканей состояние больных улучшается и остается впоследствии удовлетворительным. При обширных по площади и глубине повреждениях после некоторого улучшения состояния больных в начале реактивного периода затем вновь наблюдается ухудшение, что объясняется развитием синдрома токсемии, во многом схожим с картиной острой токсемии при ожогах. Наблюдаются все признаки интоксикации (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, протеинурия и пр.), падение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Выявляются морфологические изменения в почках, печени, миокарде и мозговой ткани. При оценке системы кровообращения выявляются признаки вегето- сосудистой дистонии, нарушение ритма, приступы кардиалгии, снижение сократительной способности миокарда, изменения свертывающей системы крови (увеличение количества фибриногена, удлинение времени фибринолиза, уменьшение толерантности к гепарину). Со стороны нервной системы отмечаются нейропсихические расстройства, страх смерти, подавленность, бессонница, бред, галлюцинации. Нарушается функция печени. Появляется слабость, желтушность, повышается активность трансаминаз. При развитии в зоне некрозов инфекции клиническая картина практически соответствует стадии септикотоксемии при ожоговой болезни.

4. ОСЛОЖНЕНИЯ

В разные периоды при отморожении характерно развитие следующих осложнений:

• в дореактивный период — шок,

• в ранний реактивный период — шок, токсемия (с возможностью развития почечной и печеночной недостаточности),

• в поздний реактивный период — гнойные осложнения (флегмоны, артриты, остеомиелиты, сепсис).

5. ЛЕЧЕНИЕ

В лечении пострадавших, получивших отморожения, в соответствии с патогенезом происходящих изменений выделяют первую помощь, лечение в дореактивном и реактивном периодах.

1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Оказание первой помощи являет

ся важнейшим мероприятием, так как своевременное ее выполнение помогает уменьшить зону некротических изменений, и в то же время неправильное ее проведение может даже усугубить возникающие расстройства. При оказании первой помощи пострадавшему с отморожениями необходимо:

1. Устранить действие повреждающего фактора — холода.

2. Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать ряд условий:

• Согревание следует проводить постепенно, при серьезных повреждениях для этого используют ванны с теплой водой, причем вначале вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 минут температуру повышают на 5°С и лишь постепенно за 1-2 часа доводят до температуры тела (36°С). Сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя! Это может вызвать тромбоз спазмирован- ных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов.

Отогревание у костра, у печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь.

• Для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания. Для этого используют спирт, водку. Растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твердые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), которые могут стать входными воротами для инфекции.

3. Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье.

4. При появлении болей применить анальгетические средства.

2. ЛЕЧЕНИЕ В ДОРЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

Патогенетически обоснованным лечением пораженных с отморожениями является скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей, восстановление их кровообращения и профилактика осложнений общего характера. Следует отметить, что, несмотря на большое значение проводимых мероприятий для снижения объема поврежденных тканей, проводить их приходится редко в связи с поздним поступлением пациентов в стационар (больные обращаются за помощью уже при развитии реактивного периода). а)              Согревание тканей Используются те же мероприятия, что и при оказании первой помощи, если они не были выполнены своевременно. Согревание должно проводиться постепенно. Поскольку теплопроводность тканей низкая, температура охлажденных тканей, расположенных глубже, повышается медленно. Кровеносные сосуды в глубине остаются спазмированными в течение долгого времени. Поэтому восстановление обменных процессов в поверхностных тканях не обеспечивается адекватным кровоснабжением. В результате некоторые ткани погибают потому, что они начинают оживать слишком рано, до восстановления кровоснабжения.

ЛЕЧЕНИЕ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое). а)              Общее лечение В раннем реактивном периоде изменение общего состояния организма связано с развитием выраженных нарушений микроциркуляции, изменением реологических свойств крови, водно-электролитного баланса, а затем и токсемией. Проводятся следующие мероприятия:

• Необходимо общее согревание (температура в палатах 34-35°С).

• Основная задача при поступлении пострадавшего в ранние сроки реактивного периода — предупредить гибель тканей, наступающую вследствие нарушения их кровоснабжения, обусловленного спазмом и тромбозом кровеносных сосудов.

Патогенетически обосновано применение антикоагулянтов, фиб- ринолитиков, дезагрегантов, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. Внутривенно вводят, например, рео- полиглюкин, папаверин, но-шпу, никотиновую кислоту, трентал. Проводят гепаринотерапию. Наиболее эффективный способ введения препаратов — внутриар- териальный (в бедренную артерию при отморожениях нижней конечностей). Внутриартериально вводят спазмолитики (но-шпа, папаверин), новокаин, никотиновую кислоту, гепарин.

• Наступающее ухудшение общего состояния обусловлено развитием токсемии. При этом показано введение электролитов и де- зинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови.

• При появлении болей по мере согревания вводят анальгетики.

В позднем реактивном периоде при развитии некрозов необходимо прежде всего проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений. С этой целью используют антибиотики, иммуномодуляторы. Кроме того, продолжают дезинтоксикационную терапию. б)              Местное лечение Консервативные мероприятия Отморожения I, II и в большинстве случаев III степени лечат консервативно. Лечение проводится по принципам лечения гнойных или гранулирующих ран. Проводят первичный туалет раны, накладывают влажно-высыхаю- щую повязку с антисептиками. При наличии пузырей их срезают. При наличии некрозов используют ферментативные препараты. Перевязки делают через 2-3 дня. После очищения ран переходят на мазевые повязки. При формировании обширных дефектов в последующем производят кожную пластику.

Для аутодермопластики в отдаленном периоде используются такие же способы, как и при лечении ожогов. Однако предпочтение здесь отдают пластике лоскутом на сосудистой ножке или пересадке кожно-фасциального лоскута с осевым кровоснабжением (с микрохирургической техникой наложения сосудистых анастомозов). Хирургическое лечение Применяется при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения:

1. Некротомия

2. Некрэктомия

3. Ампутация

4. Восстановительные и реконструктивные операции.

Некротомия проводится обычно в конце 1-й недели. Омертвевшие ткани кисти или стопы (пальцы мумифицируются спонтанно) рассекаются продольно в межплюсневых или межпястных промежутках до кровоточащих тканей без анестезии. В дальнейшем используются повязки с растворами антисептиков. После этого отек уменьшается и через 1,5-2 недели некроз переходит в сухой: уменьшаются явления интоксикации, более четко выявляется демаркационная линия. Некрэктомия выполняется через 2-3 недели. Удаляют основную массу погибших тканей. Их отсечение производят в пределах зоны омертвения, отступя на 1-2 см от демаркационной линии с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Цель этой операции — улучшить течение раневого процесса в культе и создать благоприятные условия для окончательного ее формирования. Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспалительного процесса. При этом культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии. Такое трехэтапное лечение отморожений требует продолжительного времени, трудоемко, в это время есть опасность развития осложнений, связанных с наличием некроза. Некоторые хирурги при отморожениях IV степени предлагают производить в ранние сроки ампутации в пределах заведомо здоровых тканей. При этом сокращаются сроки заживления, но такой метод приводит к значительному укорочению культи, что ухудшает функциональные результаты и затрудняет протезирование. Такой метод оправдан только в случае опасности развития сепсиса. Следует отметить что при отморожениях только в 37% случаев культя заживает первичным натяжением. Восстановительные и реконструктивные операции выполняются в отдаленные сроки и направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Постоянно растущее использование электроэнергии в промышленности, сельском хозяйстве и быту создает условия для учаг щения случаев поражения электрическим током. Источником тока может служить атмосферное и главным образом техническое электричество. Под ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ понимают комплекс изменений в организме пострадавшего при воздействии электрического поля. В настоящее время от 1% до 2,5% всех травм приходится на электро- травму. До 10% поражений электрическим током заканчивается смертельным исходом,

1. ПАТОГЕНЕЗ

Поражение электрическим током происходит вследствие непосредственного контакта с токонесущими предметами, а при высоком напряжении возможно повреждение через дуговой контакт, возникающий из-за ионизации воздуха между человеком и источником тока. Под действием электрического тока в организме пострадавшего развивается комплекс изменений, связанных с двумя основными процессами:

• тепловое действие,

• общебиологическое воздействие.

Опасным для человека считается напряжение выше 36 В и сила тока более 0,1 А (сила тока в 0,5 А — смертельна).

2. ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Действие электрического поля проявляется в изменении концентрации ионов и нарушении поляризации в организме заряженных частиц. Возможно формирование агрегатов из форменных элементов крови, приводящее к тромбозу мелких сосудов, нарушению кровообращения и развитию вторичных некрозов. При оценке влияния электрического тока необходимо учитывать путь тока через тело — «петля тока». Особенно опасны петли тока, когда ток идет от одной руки к другой или от руки к ногам. При этом в зону высокого напряжения попадают сердце и головной мозг. Нарушение процессов поляризации мембран, формирования и проведения потенциала действия в проводящей системе сердца приводит к изменению проводимости, нарушению ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков, что соответствует прекращению кровообращения и наступлению клинической смерти. Отмечаются серьезные изменения структуры нервных клеток (тиг- ролиз, утолщение и набухание отростков). Повреждение головного мозга и всей нервной системы может приводить к тяжелым расстройствам ее функции (спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры, судорожные явления, парезы и параличи, нарушение зрения и др.)-

КЛИНИКА

В зависимости от характера развивающихся нарушений принято разделять поражения электрическим током на местные (электроожоги) и общие (электротравма) симптомы. Эти нарушения очень часто сочетаются.