9 Распространенные ожоги кожи лица и шеи с поражением органов дыхания.

• Массивная раневая инфекция.

• Старческий возраст.

В настоящее время большинство комбустиологов считает раннюю не- крэктомию с аутодермопластикой методом выбора при лечении глубоких ожогов. Отсроченная кожная пластика Метод применяется после консервативного лечения, завершившегося отторжением струпа и подавлением раневой инфекции. Выполнение кожной пластики возможно тогда, когда рана покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной микрофлоры, что можно подтвердить стерильностью посева с поверхности раны. Обычно целесообразно выполнять кожную пластику через 2-4 недели после получения ожога. Данная методика более щадящая, менее травматичная. Отрицательными ее моментами являются: длительность лечения, развитие интоксикации и инфекционных осложнений, связанных с периодом отторжения некротических тканей, а также существенная плазмопотеря. г)              Основы кожной пластики Кожная пластика — древнейший раздел хирургии. Из древности дошли до нас индийская пластика носа, итальянская пластика и др. В настоящее время в закрытии ожоговых ран применяются следующие способы: пластика местными тканями, свободная кожная пластика, пластика лоскутом на питающей ножке, применение культивированных аллофибробластов, временное биологическое закрытие дефекта.   Пластика местными тканями При ожогах применяется редко. Ее можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Возможно произвести мобилизацию краев раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками) и другие хирургические приемы (рис. 14.6). Свободная кожная пластика Является основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует. Существует два метода свободной пластики: пересадка кожного лоскута на всю толщину и пересадка расщепленного кожного лоскута. Пересадка кожного лоскута на всю толщину При этом методе в донорском месте не остается эпителиальных элементов и самостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тканей. Это ограничивает показания к использованию метода (можно подготовить лишь небольшой лоскут и закрыть незначительную по площади раневую поверхность). Пересадка расщепленного кожного лоскута При ожогах, когда нужно закрывать раневые поверхности большой площади, этот метод получил наибольшее распространение. Для пересадки с донорского места (обычно используется передне-на- ружная поверхность бедра, голени, боковая поверхность живота) берут лоскут кожи толщиной 0,4-0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживляется на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи, идет самостоятельная эпителизация. Таким образом можно использовать достаточно большие по площади лоскуты и закрывать ими обширные дефекты. Более того, при глубоких ожогах (более 20% поверхности тела) можно закрывать дефекты в несколько приемов, повторно забирая лоскуты с тех же донорских мест после их эпителизации. Для увеличения возможной площади взятые кожные лоскуты перфорируют с помощью специальных аппаратов (так называемые сетчатые лоскуты), что позволяет растянуть их и занять в несколько раз большую поверхность. Для забора кожи можно использовать острое лезвие (метод Тирша), но в последние десятилетия применяют различные виды дерматомов — аппаратов, позволяющих точно дозировать толщину забираемого лоскута (рис, 14.7). Автором первого отечественного дерматома, используемого многие годы, был М. В. Колокольцев. Пластика лоскутом на питающей ножке Пластика лоскутом с сохраненным кровоснабжением позволяет использовать участки кожи вместе с подкожной клетчаткой с высокой степенью их приживляемости. Такие лоскуты обладают повышенной механической прочностью и позволяют добиться наилучших косметических результатов. Обычно применяются при небольших по площади повреждениях.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ)

Основным звеном патогенеза ожоговой болезни является гибель кожного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы общей терапии являются подчиненными. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периоде, предупредить или устранить возникшие осложнения. Можно выделить следующие компоненты общего лечения при ожогах:

• борьба с болью,

• лечение ожогового шока,

• лечение острой токсемии,

• предупреждение и лечение инфекционных осложнений.

а)              Борьба с болью В зависимости от площади и глубины ожогов применяются следующие методы обезболивания:

• сбздание покоя, обработка вазелином (мазью) и наложение повязок,

• таблетированные ненаркотические анальгетики,

• парентеральное введение ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, нейролептиков,

• наркотические анальгетики.

б)              Лечение ожогового шока Лечение ожогового шока проводится по общим правилам противошоковой терапии, но имеются и некоторые особенности, связанные с его этио- патогенезом. Порядок первичных манипуляций должен быть следующим:

• обеспечение проходимости дыхательных путей,

• катетеризация центральной вены и начало инфузии,

• наложение повязок на обожженные поверхности,

• катетеризация мочевого пузыря,

• введение зонда в желудок.

Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на устранение боли, поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии, компенсацию плазмопотери и коррекцию функции поврежденных органов. Борьба с болью осуществляется применением наркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами и седативными средствами. Высокоэффективны новокаиновые блокады. При выраженном психомоторном возбуждении используются нейролептики (дропери- дол), оксибутират натрия. Поддержание системной гемодинамики включает устранение гипово- лемии, применение вазопрессоров и улучшение сердечной деятельности. Для устранения гиповолемии необходимо введение жидкости. При ожоговом шоке наиболее эффективны препараты крови (плазма, альбу мин, протеин), кровезамещающие растворы (полиглюкин, реополиглю- кин). При ожоговом шоке I—II степени сохраняется всасывательная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, поэтому растворы можно вводить дозированно через желудочный зонд и сочетать с инфу- зионной терапией. При тяжелом и крайне тяжелом шоке, когда артериальное давление резко снижено, для его поддержания выше 90 мм рт. ст. применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон — 60-180 мг) и препараты инот- ропного действия, такие как допамин. Допамин улучшает сократимость миокарда, увеличивает сердечный выброс и повышает тонус периферических сосудов. Кроме того, он способствует улучшению перфузии почек. Дополнительно вводят кардиотонические средства, а по показаниям и сердечные гликозиды (строфантин, коргликон). Улучшение тканевой и органной перфузии подразумевает коррекцию органного кровотока и реологических свойств крови. Улучшению органного кровотока, прежде всего в почках, способствует применение эуфиллина и допамина. Для улучшения микроциркуля- ции используют ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал), подавляющих активность кининовой системы. Для коррекции реологических свойств крови применяют средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы (реополиглюкин), а также используют низкие дозы гепарина, который вводится сразу после поступления пострадавшего, так как необходимо предупредить тромбообразо- вание. Возможно применение дезагрегантов (трентал, курантил). Компенсация плазмопотери. Препаратами выбора являются плазма (СЗП) и альбумин. Введение белковых растворов целесообразно начинать через 12-16 часов после начала инфузионной терапии, когда повышение сосудистой проницаемости становится менее выраженным и наступает некоторое уравновешивание внутри- и внесосудистых секторов. При коррекции функции поврежденных органов в фазе шока речь прежде всего идет о дыхательной системе. Наибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей. При этом возможно как развитие ожога слизистой дыхательных путей, так и воздействие на организм ядовитых продуктов горения. При явлениях дыхательной недостаточности необходимо обеспечить дыхание увлажненным кислородом, а по показаниям произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ. При ожоге дыхательных путей вследствие нарастания отека возможно развитие асфиксии. В таких случаях необходимо выполнить трахеостомию. в)              Лечение острой токсемии Во второй фазе ожоговой болезни общее лечение складывается из следующих компонентов:

• инфузионная терапия,

• дезинток

сикационная терапия,

• лечение острой почечной недостаточности,

• коррекция ацидоза.

При инфузионной терапии необходимо восполнить ОЦК, потерю белков и электролитов плазмы. Планируя инфузионную терапию, необходимо определить объем вливаемой жидкости, скорость инфузии и соотношение различных компонентов. Ориентировочный объем инфузионных средств, необходимых пациенту, определяют по различным формулам (Эванса, Брока и др.). Например, объем инфузионной терапии в 1 сутки должен быть равен: 1 мл • массу тела (в кг) • площадь ожогов (II—IV степени в %) 4- 2000 мл. При этом половину суточного объема переливают в первые 8 часов, а на 2-3 сутки объем инфузии сокращают в 2-3 раза. Для восполнения ОЦК переливают кристаллоидные и коллоидные растворы (обычно в соотношении 2 : 1). Потеря белка восполняется нативной плазмой и белковыми препаратами (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, смеси аминокислот). Восполнение энергетических затрат обеспечивается внутривенным введением растворов глюкозы и жировых эмульсий (интралипид, липо- фундин). Нормализация водно-электролитного баланса обеспечивается инфу- зией кристаллоидных растворов с учетом содержания натрия и калия в плазме и моче. Учитывая высокую частоту развития анемии, всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела показаны гемотрансфузии. Обычно кровь переливают по 250-500 мл 2-3 раза в неделю. Эффективность инфузионной терапии контролируется по клиническим данным, величине центрального венозного давления, уровню гема- токрита, почасовому и суточному диурезу. Дезинтоксикационная терапия заключается в переливании большого количества кристаллоидных растворов, введении альбумина, плазмы, а также кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан и пр.). Кроме того, при выраженной токсемии необходимо применение экстракорпоральных методов детоксикации: плазмафереза и гемосорбции. Лечение острой почечной недостаточности. Для борьбы с олиго- или анурией кроме инфузии низкомолекулярных коллоидных растворов и переливания плазмы показано раннее введение осмотических диуретиков (маннитол). Маннитол способствует увеличению ОЦК, улучшает почечный кровоток, препятствует окклюзии почечных канальцев. Осмотические диуретики необходимо назначать только после восполнения ОЦК. В дополнение к ним при стабильной гемодинамике для поддержании адекватного диуреза используется лазикс. Коррекция ацидоза. При обширных ожогах практически всегда развивается ацидоз. Чаще всего он бывает метаболическим, компенсирован ным легочной функцией. При поражении органов дыхания он становится декомпенсированным и требует введения 4-5% раствора бикарбоната натрия, или ТРИС-буфера. г)              Предупреждение и лечение инфекционных осложнений Предупреждение развития инфекционных осложнений является залогом успешного лечения распространенных глубоких ожогов. Профилактика инфекционных осложнений осуществляется по двум направлениям:

• антибактериальная терапия,

• стимуляция иммунной системы.

Антибактериальная терапия. Назначение антибиотиков обязательно всем больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела. Антибактериальную терапию назначают с первых суток после получения ожога. Используют препараты широкого спектра. Препаратами выбора являются цефалоспорины II поколения (цефуроксим). Стимуляция иммунной системы. Стимулирующим эффектом обладает переливаемая плазма и другие препараты крови. Для повышения резистентности организма применяют активную иммунизацию стафило- кокковым анатоксином (1мл/сутки в течение 7-10 дней), пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой в течение 2-3 недель) и у-глобулином (5~7 дней), витаминотерапию. В последнее время с успехом используется введение ронколейкина — рекомбинантного человеческого интерлейкина-2, вызывающего пролифирацию лимфоцитов и стимуляцию как клеточного, так и гуморального иммунитета. Препарат вводят внутривенно дозе 0,5-1,0 млн. ед. на 400 мл физиологического раствора. Осуществляют 2 инфузии через день. Так как при ожогах образуются широкие входные ворота для инфекции, обязательным является проведение экстренной специфической профилактики столбняка (см. главу 12). В крупных городах (Москва, Санкт-Петербург и др.) лечение пострадавших осуществляется в ожоговых центрах. Наличие таких особых подразделений лечебно-профилактических учреждений необходимо в связи с огромным значением поддержания в палатах определенного микроклимата (теплый и сухой воздух), асептических мероприятий, соответствующего медикаментозного обеспечения (большое количество препаратов крови, плазмы, белковых препаратов, антибиотиков, специальных водорастворимых и кератолитических мазей и пр.), опыта и навыков персонала по проведению перевязок и различных способов кожной пластики. В настоящее время при современном уровне медицинской технологии, при использовании новых препаратов в условиях специализированных центров с помощью высококвалифицированных специалистов удается справиться с серьезными ожогами значительной глубины и площади, которые еще недавно считались бесперспективными для лечения.

ОСОБЕННОСТИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Описанные выше закономерности патогенеза, клиники и лечения прежде всего характерны для термических ожогов. Химические и лучевые ожоги по характеру повреждений тканей и подходам к лечению имеют существенные отличия. Истинными химическими ожогами следует считать поражение веществами, способными в короткий сроки вызвать омертвение тканей. Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щелочей, солей тяжелых металлов и некоторых газов.