Схема и методы исследования при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

Схема исследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей стандартная:

1 этап: Субъективное исследование (расспрос больного): жалобы, anamnesis mor­bi, anamnesis vitae

2 этап: Объективное исследование: общий осмотр, система дыхания, сер­деч­но-сосудистая система, система пищеварения, система мочевыделения, эн­докринная система, нервная система и органы чувств

Жалобы

Встречаются следующие группы жалоб:

1. Печеночная диспепсия (желчная диспепсия):

1.1 Этот симптомокомплекс обусловлен нарушением моторики желчного пузыря, желчных путей, 12-перстной кишки, желудка и пищевода.

Включает:

снижение аппетита,

ощущение тяжести,

нередко тупой боли в правом пореберье усиливающиеся после еды,

тошнота,

горечь во рту,

частые головные боли

1.2 Недостаточное поступление в кишечник полноценной желчи приводит к нарушению эмульгирования, гидролиза и всасывания жира, а также жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К, что сопровождается:

болью,

метеоризмом,

урчанием в животе,

поносом

2. Симптомокомплекс “печеночной лени”. Обусловлен печеночной недо­ста­точностью (гепатодипрессией).

Проявляется:

- слабостью,

- вялостью,

- быстрой психической истощяемостью,

- повышенной раздражительностью,

- немотивированным снижением работоспособности,

- частой головной болью,

- потливостью,

- легким головокружением,

- чувством тяжести в эпигастрии и в правом подреберье,

- неустойчивым аппетитом,

- металлическим или горьким привкус во рту

3. Желтуха. Желтое окрашивание кожи и конъюнктивы глаз, обусловленное увеличением содержания билирубика в крови (более 34,2 мкмоль/л)

4. Кожный зуд. Сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и депонированием их в коже. Зуд упорный, усиливается ночью.

5. Чувство тяжести, давления и ноющие боли в правом подреберье, которые возникают вследствие растяжения фиброзной капсулы печени и бывают при остром и хроническом гепатите

6. Желчная колика. Приступ сильнейших болей в правом подреберье вследствие закупорки пузырного или общего желчного протока конкрементом.

Обычно провоцируется обильным приемом пищи, особенно жирной.

Боль распространяется в надчревье и иррадирует в межлопаточную область, правую лопатку и плечо.

Приступ развивается

внезапно,

сопровождается тошнотой и рвотой

продолжается 1-4 ч., стихая постепенно или довольно быстро.

После стихания острой боли обычно сохраняется чувство тяжести той же локализации в течение суток.

Лихорадка, озноб, возникающие при желчной колике, свидетельствуют о развитии осложнений (холецистит, панкреатит, холангит)

7. Лихорадка

8. Печеночный запах — сладковатый ароматический, ощущаемый при ды­хании больных. Обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений с накоплением продукта превращения метионина - метилмеркаптана.

9. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (при портальной гипертензии).

Кровотечение возникает обычно без каких-либо явных провоцирующих факторов и протекает безболезненно с обильной кровавой рвотой и наличием или отсутствием мелены. Связанные с этим симптомы — от легкой постуральной тахикардии до глубокого шока — зависят от выраженности кровопотери и степени гиповолемии.

Анамнез

Знакомство с профессией и образом жизни больного помогает выявить гепатотоксические факторы и заподозрить такие инфекции и инвазии, как лептоспироз, эхинококкоз, наиболее частые у людей, занятых в сельском хозяйстве. Кроме того, употребление сырой рыбы карповых пород характерно для описторхозной инвазии печени.

Важные указания на периоды голодания больного, в частности, недостаток белка в пищевом рационе, что ведет к белково-витаминному дефициту.

Употребление алкоголя — поражение печени возникает при длительном злоупотреблении алкоголем (вероятность развития цирроза печени высока при ежедневном приеме более 60 гр. алкоголя у мужчин и более 20 гр. у женщин).

Применение лекарств влечет за собой разнообразные поражения печени, диагностика которых невозможна без точного знания принятых лекарств и их возможной гепатотоксичности.

Семейный анамнез позволяет заподозрить наследственное заболевание печени — доброкачественные гипербилирубинемии и др.

Эпидемиологический анамнез — важно установить был ли контакт с больными вирусным гепатитом, а так же переливание крови, стоматологические вмешательства, операции, хронический гемодиализ и др. Нужно учитывать принадлежность больного к группам “повышенного риска” в отношении сывороточного гепатита — персонал станций переливания крови, центров гемодиализа, наркоманы и проститутки

Общий осмотр

Похудание, доходящее иногда до кахексии, возможно при циррозе печени и опухоли печени.

Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек выявляется при общем осмотре и является важным признаком заболеваний печени. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой уздечки языка это иктеричность склер и уздечки языка.

Пигментация кожи бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин характерна для гемохромотоза. Меланоз может сопровождать цирроз печени.

Сосудистые звездочки (паучки, телеангиэктазии, звездчатые ангиомы) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звездочки располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой оболочке верхнего неба, рта, глотки. Размеры от 1 мм до 1-2 см. Пульсация крупных звездочек видна на глаз, а у мелких звездочек ее позволяет выявить надавливание.

Сосудистые звездочки обнаруживаются при активных поражениях печени: острый и хронически активный гепатит, цирроз печени, цирроз-рак.

Механизм возникновения сосудистых звездочек связан с повышением количества эстрогенов в крови (из-за нарушения их элиминации печенью) и изменением чувствительности сосудистых рецепторов.

Печеночные ладони (пальмарная эритема — симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара. Пятна бледнеют при надавливании. Пальмарная эритема наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Она обусловлена повышением уровня эстрогенов в крови (с появлением артерио - венозных анастомозов). Гинекомастия и женский тип оволосения - частые симптомы выраженного расстройства функции печени у мужчин, связанные с гиперэстрогенемией.

Выпадение волос в подмышечных областях и на лобке характерно для хронических заболеваний печени.

Малиновый язык — ярко-красная окраска языка, имеющего гладкую как бы лакированную поверхность, обусловлена нарушением обмена витаминов.

Расчесы и ссадины на коже вызваны кожным зудом.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии — проявления гемор­рагического диатеза, который обусловлен уменьшением синтеза протромбина (и других факторов свертывания), а также тромбоцитопенией.

Расширенные вены на передней стенке живота (голова Медузы) — анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. Раз­вивается при портальной гипертензии.

Перкуссия

Перкуссия печени

Позволяет ориентировочно установить границы печени. Для определения размеров печени используют метод Курлова, с помощью которого устанавливают:

1. расстояние между верхней и нижней границами печени по сред­не­клю­чичной линии (в норме 9-11 см.).

2. расстояние между верхней и нижней границами печени по передней сре­динной линии, причем верхняя граница соответствует месту пересечения горизонтальной линии на уровне верхней границы печени по среднеключичной линии с передней срединной линией, а нижняя граница определяется с помощью перкуссии (в норме это расстояние составляет 8-9 см.)

3. расстояние от нижней границы печени по левой реберной дуге (эту гра­ни­цу определяют, осторожно перкутируя по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII-IX ребер) до верхней границы печени по передней срединной линии (в норме это расстояние составляет 7-8 см.). Ошибки в определении размеров печени с помощью перкуссии могут быть связаны с изменением высоты стояния диафрагмы (например, при асците, метеоризме) или верхней границы печени (например, при эмфиземе легких).

Перкуссия селезенки

Больной располагается в положении на правом боку, ноги слегка согнуты.

При определении длинника селезенки перкусию проводят по десятому ребру от края реберной дуги до появления притупления (первая точка), затем от задне - подмышечной линии перкутируют по десятому ребру по направлению к первой точке до появления притупления (вторая точка). Отметка делается по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Отрезок, соединяющий первую точку со второй, представляет собой длинник селезенки. Для определения поперечника селезенки длинник ее делят пополам, после чего производят тихую перкуссию по перпендикуляру к средине длинника от ясного перкуторного звука до тупого. Длинник селезенки равен 6-8см., поперечник 4-6 см. Ординаты Курлова см.

Пальпация

Является важным методом клинического исследования печени. В норме в положении на спине при расслабленных мышцах живота печени обычно пальпируется сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1-4 см; поверхность печени гладкая, нижний край слегка заостренный, ровный, безболезненный. Низкое расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение, что можно дифференцировать с помощью перкуторного определения верхней границы печени. При пальпации печени следует стремиться проследить весь ее нижний край, т.к. увеличение печени может быть диффузным или очаговым, например при опухоли, абсцессе. Консистенция печени в норме мягкая; при остром гепатите и венозном застое — более плотная, эластичная; при циррозе печени — плотная, неэластичная; при амилоидозе и опухолевой инфильтрации — каменистая. При венозном застое и амилоидозе край печени бывает округлым, при циррозе печени - острым. Бугристая поверхность печени определяется при очаговом поражении, например опухоли, эхинококке или крупноузловом циррозе. Умеренная болезненность печени при пальпации наблюдается при венозном ее полнокровии и гепатите, сильная болезненность — при гнойных процессах. Важное значение для диагностики заболеваний печени имеет выявление спленомегалии. Так, при остром гепатите выявляется незначительное увеличение селезенки, консистенция ее мягкая, при хроническом гипатите и циррозе печени имеет место значительная спленомегалия и резкое уплотнение ткани селезенки.

Пальпация печени по Образцову-Стражеско

Положение больного. Больной лежит горизонтально на спине с вы­тя­ну­тыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клет­ке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько наклоненной вперед верхней частью туловища.

Положение врача: врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.

Первый момент пальпации — установка рук врача. Правую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральней наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1-2 см. ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе с целью ограничить ее экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы.

Второй момент пальпации — оттягивание кожи вниз и погружение паль­цев правой руки в подреберье на выдохе. Необходимо пальцами правой руки оттянуть несколько кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно войти ими в правое подреберье.

Третий момент — пальпация края печени. Оставляя правую руку на мес­те, следует попросить больного глубоко вдохнуть. При этом нижний край пе­чени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими паль­цами, и находится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край печени обходит пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и используется для получения определенного тактильного ощущения.

Определение свойств края печени

1. Локализация края по отношению к реберной дуге (норма на уровне реберной дуги).

2. Консистенция края (норма — мягкая консистенция).

3. Форма края. Округлая (при застое, амилаидозе), заостренная (чаще при циррозе).

4. Очертания края. Край печени в норме ровный.

5. Болезненность. Болезненность свойственна застойным и воспалительным про­цессам.

Пальпация поверхности печени производится четырьмя пальцами правой руки, положенными плашмя. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную поверхность органа, которая может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой.