7. Показания, противопоказания к операции секвестрнекрэктомии. Вид обезболивания. Методика операции.

Секвестры на верхней челюсти обычно удаляют через 3 – 4 недели после начала заболевания, на нижней – через 5 – 8 недель.

При ограниченных остеомиелитах верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти секвестрэктомию обычно проводят со стороны полости рта. Секвестрэктомию на нижней челюсти (особенно при локализации процесса в области ее ветви, угла и нижнего края) осуществляют внеротовым доступом. Во всех случаях подход к очагу поражения должен быть достаточным для визуального обследования секвестральной полости и полного удаления некротизированных тканей. Вместе с тем при секвестрэктомии челюстей вряд ли оправдан чрезмерный радикализм, так как он сопровождается широкой отслойкой надкостницы и удалением непораженной кости.

Методика операции:

Предпочтительно общее обезболивание. Рассекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестральной полости. Крупные секвестры извлекают пинцетом, мелкие секвестры и грануляции удаляют путем выскабливания секвестральной полости костной ложкой до здоровых слоев кости. Аналогичным образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах мягкие ткани со свищами иссекают.

- небольшие полости заполняют кровяным сгустком;

- секвестральная полость может быть заполнена гемостатической губкой с антибиотиком, рану ушивают с оставлением выпускника;

- при больших костных дефектах для оптимизации процессов регенерации костной ткани применяют препараты на основе гидроксиапатита (колапол и др.);

- в случаях, когда хирург убежден в полном удалении некротизированных тканей, при отсутствии признаков воспаления, нормализации анализов крови и мочи дефект кости можно устранить костным трансплантатом. Первичная или чаще отсроченная костная пластика особенно показана в тех случаях, когда в результате секвестрэктомии возникают значительные функциональные и эстетические нарушения;

- при сомнительных случаях (когда нет уверенности в полном удалении некротизированной ткани, секвестральную полость рыхло заполняют тампоном, пропитанным йодоформной эмульсией. По мере заполнения полости соединительной тканью тампон подтягивают и меняют каждые 4 – 5 дней. В дальнейшем на края раны накладывают вторичные швы;

- при секвестрэктомии мелкоочаговых (гнездных) форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости костной ложкой выскабливают грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные участки костной ткани сохраняют. Тонкие перегородки, как правило, удаляют. Наличие сообщения между отдельными полостями и каналом нижней челюсти – показание к удалению этих перегородок и формированию единой полости.

Зубы с омертвевшей пульпой трепанируют и подвергают консервативной терапии, а если она невозможна, то удаляют.

8. Показания, противопоказания операции закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи, пластика местными тканями. Вид обезболивания. Этапы операции.

Пластическое закрытие перфорационного от­верстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следую­щих случаях:

1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свище­вого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи без явлений гайморита;

2) при хрониче­ском неполипозном гайморите, сопровождающемся только утолщением слизистой оболочки пазухи (что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества);

3) при отсутствии изменений функциональной мо­бильности холодовых рецепторов кожи скуло­вой области.

Наиболее простым и доступным методом яв­ляется сближение лоскутов, образованных рассечением десны по обоим краям лунки в небную и щечную сторону. При небольшом натяжении лоскутов можно снять выступающие участки альвеолы и соединить швами края лоскутов. Однако чаще требуется удале­ние значительной части кости альвеолы, что ведет к увеличению размеров дефекта и является отрицательным моментом.

Наиболее радикальным профилактическим мероприятием, предупреждающим воспаление гайморовой пазухи при образовавшемся сообщении, является немедленное закрытие сообщения. Пластическое закрытие сообщения осуществляется с помощью образуемого в преддверии полости рта слизисто-надкостничного лоскута в форме трапеции с таким расчетом, чтобы лоскут можно было отслоить на несколько миллиметров выше переходной складки. Такая мобилизация лоскута делается для того, чтобы можно было свободнее перекинуть его через рану, подтянуть к мягким тканям с небной стороны. Перед тем как уложить слизисто-надкостничный лоскут, острые края альвеолярного отростка сглаживают фрезой, обрезают края лоскута, а также края мягких тканей с небной стороны на ширину 1—2 мм для лучшего прилегания и лучших условий для заживления первичным натяжением. Предварительно засыпают рану пенициллином или стрептомицином (рис. 43). Наконец, можно произвести пластическое закрытие устья сообщения с помощью языкообразного слизисто-надкостничного лоскута, выкроенного из мягких тканей твердого неба или наружной поверхности альвеолярного отростка (рис. 44, 45).

Показания к пластике местными тканями:

– небольшие врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области;

– дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;

– рубцы различной этиологии;

– свежие раны - огнестрельные, неогнестрельные, операционные.

Противопоказания к пластике местными тканями:

– наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);

– недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;

– если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов челюстно-лицевой области.

Противопоказаниями для проведения  пластического хирургического вмешательства в челюстно-лицевой области являются: