Іv. Anamnesis vitae (анамнез життя)

Народився в місті Київ, другим з трьох дітей. Ріс і розвивався відповідно віку. З перенесених в дитинстві захворювань відмічає вітряну віспу ( у 6-річному віці). В 10 років зламав ліктьову та променеву кістки на правій руці, перелом вдало зрісся, до порушень в рості і розвитку травма не призвела. Випадки хвороби Боткіна, туберкульозу, венеричних захворювань у себе та в сім’ї хворий заперечує. Не курить. Алкоголь вживає рідко. Не вживає наркотики. Одружений, має двох здорових дітей (син (32 роки) та дочка(27 років)). Має вищу освіту. На роботу влаштувався в 22 роки. З шкідливостей на роботі відмічає, що робота сидяча, стресова. У віці 44 років у хворого лікарем- трихологом була діагностована себорея змішаної форми. Побутові умови задовільні. Проживає разом з дружиною в трикімнатній квартирі. Наявність алергій, зокрема на лікарські засоби заперечує.

Status praesens objectivus (стан хворого на момент курації).

Загальний стан хворого середньої тяжкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, вираз обличчя спокійний. Пацієнт контактний, поведінка адекватна. Самопочуття задовільне. Настрій спокійний. Пам’ять і мова без порушень.

Вага 95 кг, зріст 185 см. Нормостенік. Температура 37˚.

Шкіра, видимі слизові оболонки, додатки шкіри. Шкіра блідо-рожевого кольору, еластична, помірно волога, тургор не змінений. Шкіра носу, щік та підборіддя має більш інтенсивне рожеве забарвлення і розширені пори. Висипи, рубці, пігментації, крововиливи, ущільнення, набряки відсутні. Волосся жирне (пацієнт стверджує, що востаннє мив голову вчора ввечері), рідке, сиве. Оволосіня за чоловічим типом. Нігті округлої форми, рожеві. Чутливість шкірних покривів збережена.

Видимі слизові оболонки рожевого кольору, вологі; висипи, пігментації відсутні.

Склері білі без видимих крововиливів. Кон’юктива очей світло-рожевого кольору.

Шкірно-підшкірна клітковина , розподілена рівномірно, ступінь її розвитку помірно збільшений. Товщина підшкірножирового прошарку на рівні пупка 2,5 см, під кутом лопатки- 2 см, по краях від грудини-1 см, посередині внутрішньо-задньої поверхні плеча- 2 см, по середині внутрішньо-задньої поверхні стегна- 2 см, пружної консистенції.

Лімфатичні вузли - потиличні, привушні, піднижньощелепні, підборідні, передні шийні, задні шийні, надключичні підключичні ліктьові, пахові, підколінні – не пальпуються, шкіра над ними не змінена. Безболісні.

М’язова система

Мускулатура середнього ступеню розвитку. Тонус м’язів збережений. М’язи розвинені симетрично. Болючість м’язів при пальпації відсутня. Ущільнень по ходу м’язів при пальпації не виявлено.

Симптоми: Маслова від’ємний; Шлезінгера від’ємний.

Феномени: Люста від’ємний; Руссо від’ємний; Хвостека від’ємний.

Кістково-суглобова система:

Кісткова гіперплазія відсутня.

Кількість зубів 30. Всі зуби постійні.

Стан зубів задовільний , без викривлень і видимого карієсу.

Епігастральний кут 90 градусів. Обвід грудної клітки 108 см.

Форма спини S-подібна. Бічне викривлення хребта відсутнє. Плечі, лопатки

розташовані на одному рівні.

Форма тазу вузька. Деформацій тазу не виявлено.

Деформації кінцівок відсутні.

Кістки при пальпації: щільні, гладкі, болючість відсутня, деформації і дефекти відсутні.

При перкусії болючість відсутня.

При огляді конфігурація суглобів та шкіра над ними не змінена.

При пальпації: болючість суглобів та навколосуглобових тканин відсутня , зміни температури над суглобами не виявлено.

Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах повністю збережений. Рухи безболісні.

Дихальна система.

При огляді: ціаноз носогубного трикутника, нігтьових пластинок, дистальних частин кінцівок відсутній, колір блідо-рожевий.

Гіперемія відсутня.

Пінисті виділення в куточках рота відсутні.

Кивальні рухи голови в такт дихання відсутні.

Огляд порожнини носа: дихання через ніс вільне.

Виділення з носа, їх характер: виділення з носа не виявлено.

Наявність сухих кірок в носових ходах – не виявлено. Наявність стороннього тіла в носовому ході – немає.

Оцінка перенісся: звичайне.

Симптоми “губи трубача”, “гострого носа” та “тремтіння крил носа”, дихання “загнаного звіра” – відсутні.

Огляд зіву: стан слизової оболонки ротової порожнини, зіву та мигдаликів: колір слизової блідо-рожевий , виразок , пошкоджень не виявлено. Мигдалики не збільшені , блідо-рожевого кольору.

Симптом “слизових доріжок” на задній стінці ротоглотки – відсутній.

Мигдалики не збільшені.

Неприємний запах з рота відсутній.

Характер харкотиння, отриманого після рефлекторного виклику кашлю: харкотиння не виявлено.

Голос спокійний , високого тембру , без тремтіння.

Стогнуче, шумне, свистяче дихання - відсутнє.

Кашель – відсутній. Кровохаркання відсутнє.

Задишка відсутня.

Ядуха відсутня.

Огляд шиї. Її довжина - нормальної довжини. Участь в акті дихання шийних м’язів – ні. Розширення та пульсація шийних вен – немає.

Огляд грудної клітки.

Вид огляду	Результат огляду
Статичний
Форма грудної клітки	Конічна (нормостенічна)
Розміри обох половин грудної клітки (напівобводи).	Одинакові
Симетричність обох половин.	Симетричні
Западіння грудини.	Відсутнє
Тип конституції (епігастральний кут, форма грудної клітки, вираженість над- і підключичних ямок, виступання лопаток, напрямок ходу ребер).	Епігастральний кут = 90 градусів, форма –конічна , вираженість над- і підключичних ямок – практично непомітні. Напрямок ребер – майже горизонтальний.
Вираженість міжреберних проміжків. Втяжіння в місці кріплення діафрагми (Гаррісоноваборозна)	Міжреберні проміжки практично непомітні. Гаррісонова борозна відсутня.
Динамічний
Рівномірність дихальних рухів на симетричних ділянках грудної клітки.	Дихальні рухи на симетричних ділянках рівномірні
Участь допоміжної мускулатури в акті дихання (вказати, якої саме).	При спокійному диханні участі допоміжної мускулатури не виявлено
Втягнення міжреберних проміжків при диханні.	Не виявлено
Тип дихання: черевний, грудний, змішаний.	Черевний
Частота дихальних рухів за 1 хвилину.	18
Ритм дихання: ритмічне, аритмічне (Біота, Чейн-Стокса, загнаного звіра).	Ритмічне
Глибина дихання: поверхневе, глибоке, Кусмауля.	Поверхневе

При пальпації:

Визначення болючості при натискуванні в ділянці гайморових та лобних пазух – відсутня.

Болючість при пальпації кісткового каркасу (ділянки грудини, ребер, ключиць) – відсутня.

Визначення деформації грудної клітки пальпаторно («рахітичні вервиці», «куряча», «бочкоподібна» грудна клітка) – відсутня.

Стан міжреберних проміжків – помірно виражені , не розширені.

Резистентність (еластичність) грудної клітки: середньої еластичності.

Голосове тремтіння в нормі , не посилене і не ослаблене.

Визначення шуму тертя плеври – відсутній, плеску рідини – відсутній.

Підшкірної емфіземи - відсутня.

Перкусія порівняльна: над усією поверхнею легень визначається ясний

легеневий звук .

Топографічна перкусія

Нижні межі легень.

Основні лінії	Справа	Зліва
Середньоключична	VI ребро	-
Середня аксілярна	VIII ребро	VIII ребро
Лопаткова	Х ребро	X ребро
Паравертибральна	на рівні остистого відростка XI грудного хребця

Верхня межа легень спереду визначається вище рівня ключиці на 3 см справа і зліва.

Верхня межа легень ззаду визначається на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Ширина полів Креніга справа – 5 см, зліва 6 см.

Рухливість нижнього краю легень 4–6 см

Аускультація

Над всією поверхнею вислуховується везикулярне дихання - тривалий шум на вдосі і короткий на видосі (1/3 до ½ вдоху), що виникає внаслідок коливання стінок альвеол і напруження легеневої тканини.

Аналіз додаткових дихальних шумів, їх характеристика. Додаткових дихальних шумів не виявлено.

Оцінка бронхофонії. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної клітки, помірної інтенсивності.

Система кровообігу.

При огляді:

1) ділянки серця - без особливостей. Верхівковий поштовх візуально не

спостерігається , серцевий горб відсутній.

2) ділянки шиї – видимої пульсації немає.

3) епігастральної ділянки - видима пульсація відсутня.

При пальпації: Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер’ї на 0,5 см. досередини від lin. medioclav. sin., локальний, позитивний, помірної висоти, сили, резистентності. «Котяче муркотіння» відсутнє. Пульс на променевій артерії : синхронний , ритмічний , помірно напружений , задовільного наповнення. Частота 80 уд/хв.

Дослідження артеріального тиску на плечовій артерії	Отримані дані
Систолічний, мм.рт.ст	120
Діастолічний, мм.рт.ст	80
На стегновій артерії
Систолічний, мм.рт.ст	130
Діастолічний, мм.рт.ст.	90

Перкурторне визначення меж відносної та абсолютної серцевої тупості

Межі відносної серцевої тупості

Назва межі	Отримані дані
Права	lin. parasternalis dext.
Ліва	1см всередину від lin. medioclav. sin.
Верхня	ІІІ ребро
Поперечний розмір	12 см

Межі абсолютної серцевої тупості

Назва межі	Отримані дані
Права	lin. sternalis sin.
Ліва	2 см всередину від lin. medioclav. sin.
Верхня	IV ребро
Поперечний розмір	5 см

Ширина судинного пучка (5см.).

Аускультація серця: тони серця ритмічні, звучні, співвідношення тонів у всіх

точках аускультації збережене . Патологічні шуми відсутні.

Аускультація судин (сонна, підключична, стегнова артерії, черевна аорта,

яремні вени). Наявність тонів, шумів не вислуховується.

Травна система та органи черевної порожнини.

Колір шкіри блідо-рожевий, склер білий. Наявність "судинних зірочок", тіней

під очима, капілярної сітки в міжлопаточній ділянці – не виявлено.

Огляд ротової порожнини: стан слизової оболонки щік, піднебіння, десен,

язика, зіва, мигдаликів, задньої стінки горлянки: слизова рожева, без висипів і

виразок .Ковтання не порушене;

Язик рожевий, вологий, сосочки помірно розвинені.

Огляд живота (у вертикальному та горизонтальному положеннях):

Живіт округлої форми, симетричний, пупок втягнений. Здуття, вип’ячування, западання в ділянці живота, видима пульсація, розширення вен стінки живота відсутні.

Поверхнева пальпація: болючих ділянок не виявлено.

Напруження м’язів передньої стінки живота відсутнє.

Наявність зон шкірної чутливості Захар’їна-Геда, вказати локалізацію виявлених змін: відсутні.

Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Стражеско:

сигмовидна кишка: пальпується у вигляді гладкого, щільнуватого, рухливого, неболючого циліндра, завтовшки до 2 см , не бурчить.

сліпа кишка: поперечно-ободова кишка: пальпується у вигляді циліндричного тяжу діаметром 3 см, безболісного, с гладкою поверхнею, малорухомого, що урчить при натисканні.

висхідна ободова кишка: пальпується у вигляді тяжу діаметром 1,7 см, безболісного, рухливого, з гладкою поверхнею.

низхідна ободова кишка: пальпується у вигляді тяжу діаметром 1,7 см, безболісного, рухливого, з гладкою поверхнею.

Пальпація великої кривизни шлунка: по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 2-3 см вище пупка , визначається вона у виді валика.

Симптом Менделя – негативний.

Печінка пальпується по нижньому краю реберної дуги, край печінки м´який,

рівний з гладкою поверхнею, легко підгортається, безболісний.

Розміри печінки по Курлову:

1 розмір (по правій серединно-ключичній лінії) - 11см (в нормі 9 ± 1-2 см)

2 розмір (по передній серединній лінії) - 10 см (8 ± 2 см)

3 розмір (по краю лівої реберної дуги) - 9 см (7 ± 2 см)

Симптоми з жовчного міхура:

симптом Ортнера — негативний ;

симптом Єгорова — негативний;

симптом Кера — негативний;

симптом Мерфі — негативний;

симптом Георгієвського-Мюссі (de Mussy) — негативний;

Пальпація селезінки: локалізація, форма, консистенція. стан поверхні: не палькується.

Пальпація в зоні Дежардена, трикутнику Шоффара : при пальпації больові відчуття відсутні.

Перкусія живота (у вертикальному, горизонтальному положеннях, на боку): Відзначається тимпанічний перкуторний звук, який більш високий над шлунком і більш низький (тупотимпанічний) над ділянкою товстих кишок (в фланках і над пупком), а в ділянці тонких кишок (нижче пупка) — має проміжний характер. На боку, в пологій частині живота, в яку рідина опускається внаслідок ваги - тупий звук, а з протилежного боку —тимпанічний.

Аускультація (визначення перистальтики кишечника, шуму «сплеску»): виявлення кишкових шумів та відсутність шуму «сплеску».

Стул 1 раз на добу, оформлений, м’якої консистенції.

Нервова система. Хворий орієнтований в просторі і часі. Настрій і поведінка адекватні. Увага і пам'ять не порушені. Спостерігається незначна млявість. Пітливість не спостерігається. Сон 9-10 годин, глибокий. Засинає швидко, настрій після пробудження хороший. Тремтіння кінцівок, судоми, порушення чутливості шкіри не встановлені. Ригідності потиличних м’язів немає. Симптоми Бабінського та Россолімо негативні. Порушень ходи немає. В позі Ромберга з відкритими та закритими очима стійкий. Головного болю, запаморочення і епізодів втрати свідомості немає.

Органи чуття.

Зір наявний, показник в нормі. Очні щілини симетричні, патології зору не спостерігаються. Величина зіниць однакова, реакція їх на світло – фізіологічна.

Рогівковий і кон’юктивальний рефлекси збережені.

Слух наявний, показник в нормі. Патологія органів слуху – відсутня.

Сечова система.

При загальному огляді: набряки – відсутні.

Огляд поперекової ділянки, нижньої частини живота: почервоніння, набряклість шкіри, випинання справа та зліва на рівні проекції нирок відсутні.

Запах сечі чи аміака з рота – відсутній.

Пальпація нирок у вертикальному та горизонтальному положенні на спині і на боці: Нирки не пальпуються у горизонтальному положенні.

Пальпація сечового міхура: больових відчуттів немає.

Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Перкусія сечового міхура : верхня межа не виходить за лонне зчленування , перкуторні звуки тимпанічні.

Оцінка сечопуску. Сечовипускання вільне, 4 рази на добу, безболісне, нетримання сечі відсутнє, переважає денний діурез. Денний діурез 1400-1600 мл.

Ендокринна система.

Скарг немає. Цукровим діабетом та іншими ендокринними захворюваннями не страждав. Симптоми Мебіуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера - негативні, дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні. Підвищеного блиску або тьмяності очних яблук не спостерігається. На передній поверхні шиї зміни не визначаються. Коло шиї на рівні щитовидної залози спереду і остистого відростка VІІ шийного хребця ззаду - 36 см. При пальпації щитовидної залози долі і її перешийок звичайної форми, конфігурації, в розмірах не збільшені, безболісні, м’якої тістоподібної консистенції, с гладкою поверхнею. При ковтанні щитовидна залоза змінює своє положення.

Клінічні симптоми ураження залоз внутрішньої секреції (акромегалія, ожиріння, пігментації) не спостерігаються.