учебник -5-575

Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при этом четко выявляется верхняя (нижняя на нижней челюсти) граница — переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки — граница с неподвижной слизистой. Труднее определяется граница нейтральной зоны по линии «А», так как здесь нет переходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твердого неба плавно переходит в слизистую мягкого неба. Ориентирами для определения этой зоны служат небные ямки и линия, соединяющая точки у оснований альвеолярных бугров верхней челюсти. Передняя граница нейтральной зоны проходит через эти точки и ямки, а в промежутках между ними отклоняется кпереди, на 2—5 мм по ходу слабо выраженной извилистой поперечной узкой бороздки, являющейся проекцией поперечного гребешка небных костей (рис. 506, 507). Дистальная граница перекрывает небные ямки на 1,5— 2 мм. Нейтральная зона во всех этих участках перекрывается полностью базисом протеза.

Переходная складка (рис. 498,499) представляет собой изгиб подвижной слизистой оболочки вобласти перехода с десны на щеку и прикрепления мышечных волокон к кости. Она является верхней границей нейтральной зоны на верхней челюсти (нижней границей на нижней челюсти). Над куполом изгиба (на нижней - под куполом) в подслизистом слое между мышцами и собственно слизистой залегают слизистые и серозные железы. Край протеза, погружаясь в слизистую оболочку, образует замыкающий клапан. При движении край протеза может перемещаться, но если при этом продолжается его контакт со слизистой оболочкой вестибулярного ската, замыкающий клапан сохраняется. Следовательно, в образовании замыкающего клапана может принимать участие слизистая оболочка, расположенная несколько (1 — 1,5 мм) выше на нижней челюсти или ниже переходной складки (на верхней челюсти). Слизистую оболочку, принимающую участие в создании краевого клапана, называют клапанной зоной. Этот термин применяют для обозначения контакта края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует. То есть это понятие не анатомическое, а функциональное и оно несколько шире, чем «нейтральная зона». Клапанная зона может включать часть неподвижной слизистой, нейтральную зону и переходную складку, причем ширина клапанной зоны зависит от крутизны ската альвеолярных отростков (рис. 504) — при отвесных скатах она самая широкая, при покатых скатах самая узкая. Податливая слизистая оболочка, в которую погружается край протеза и которая следуетза его движениями, создает круговой замыкающий клапан, обеспечивающий функциональную присасываемость полных протезов. Правильное определение топографии нейтральной зоны и соответственно этому границы базиса обеспечивает

хорошую их фиксацию и функциональную эффективность. Края протеза должны достигать границы подвижной слизистой и, примыкая к ней, образуют периферический клапан.

Клапанная зона строго индивидуальна и зависит от особенностей строения челюстей, степени и характера атрофии альвеолярных отростков. В связи с этим созданы типичные классификации беззубых челюстей.

Таким образом, подвижность и податливость слизистой оболочки беззубых челюстей различны в разных участках протезного ложа, что обусловлено ее анатомо-гистологическими особенностями, знание которых имеет важное клиническое значение. В частности, податливость слизистой оболочки изучали многие авторы (Люнд, В, И. Кулаженко, В. С. Золотко и Е. И. Гаврилов). Степень податливости слизистой оболочки, ее подвижности и чувствительности к давлению на различных участках протезного ложа может быть определена путем пальпаторного исследования, а также с помощью градуированного в миллиметрах тупого зонда (рис. 507), различными компрессиметрами. К зонам с наибольшей податливостью следует отнести на верхней челюсти слизис- то-железистую зону, расположенную в дистальных отделах неба; боковые отделы неба (место перехода альвеолярного отростка в твердое и мягкое небо); зону переходной складки (рис. 500). Наименьшая податливость слизистой оболочки отмечена в области сагиттального небного шва, а также костных выступов и костных гребней.

Наиболее чувствительны к пальпаторному давлению перед протезированием и жевательному давлению в процессе пользования протезом на верхней и нижней челюстях места выхода сосудов и нервов — область резцового сосочка, больших небных отверстий, места выхода подбородочного нерва. Помимо этого, чувствительность к давлению больше в области отдельных костных выступов и гребней. Возможностьбезболезненноговосприятиядавления колеблется у разных больных и зависит от степени атрофии кости и слизистой оболочки, близости сосудисто-нервного пучка, а также индивидуальной болевой чувствительности.

А. Т. Бусыгин и Т. Д. Еганова исследовали строение, толщину слизистой оболочки беззубых челюстей, степень ее компрессии и порог чувствительности и выделили зоны с различной степенью податливости (рис. 502)

Зона А - альвеолярная, мало податливая, а на верхней челюсти к ней относится еше и область поперечных небных складок. Собственный слой слизистой оболочки соединяется непосредственно с надкостницей, а подслизистый слой представлен лишь в виде небольших островков.

Зона Б — торусальная. Охватывает слизистую оболочку, покрывающую небное возвышение, практически неподатлива.

Зона В — небно-желобковая,расположенамежду

Рис. 500. Разнообразные зоны податливости слизистой оболочки неба. Фиброзная зона по средней линии и по альвеолярному отростку (точечная штриховка). Поперечная штриховка: зона жировой ткани. Продольная штриховка: железистая зона.

Рис. 501. Схема буферных зон по Е. И. Гаврилову.

торусальной и альвеолярной зонами. Слизистая оболочка содержит значительное количество подлежащих мягких тканей, в которых залегают довольно крупные кровеносные сосуды.

Зона Г — небно-краевая, или клапанная, расположена между небно-желобковой и линией А, то есть условной линией, являющейся границей твердого и мягкого неба. Слизистая оболочка этой зоны имеет толстый подслизистый слой, много мелких сосудов, железистой и жировой тканей. То есть она хорошо податлива. По данным Ш. А. Городецкого ширина этой зоны может быть от 2 до 6 мм (рис. 503). Зона Д — переходная складка, находится у места перехода слизистой оболочки щек и губ на альвеолярный отросток челюсти. Зона Е — пограничная с дном полости рта. Нижним краем зоны является слизистая оболочка, покрывающая дно полости рта в приподнятом состоянии мягких тканей, то есть при выдвижении языка вперед. По

верхней границе она сливается с зоной А. Слизистая оболочка содержит значительный полслизистый слой с наличием сосудов, железистой и жировой тканей.

Учитывая площадь и способность их к нагрузке, зону А (альвеолярная) на обеих челюстях следует считать основной, а зоны Б, В, Г, Д -вспомогатель- ными.

Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков со структурными особенностями подслизистого слоя в зависимости от величины в нем жировой клетчатки и слизистых желез (рис. 500). Иной точки зрения придерживается Е. И. Гаврилов, связывая податливость слизистого покрова с расположением сосудистых полей, их способностью быстро опорожняться под давлением и вновь заполняться кровью. Чем обширнее сосудистая сеть в подслизистом слое, тем податливее оболочка на этом участке. Наибольшая податливость в задней области твердого неба. Этот участок он назвал буферной зоной. Участки слизистой оболоч-

Рис. 502. Схематизированная карта податливости и чувствительности слизистой оболочки зон протезного ложа верхней и нижней челюстей (описание в тексте). В числителе приведена податливость (мм), в знаменателе — чувствительность (г/см2).

ки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность которых возрастает по направлению к линии «А» (рис. 501). Вследствие этого буферные свойства слизистого покрова твердого неба по направлению к линии «А» также усиливаются. С учетом амортизирующих свойств доказано преимущество компрессионного оттиска перед разгружающим.

Если сравнить зоны податливости, определенные разными авторами (рис. №№ 500—503), то видно их значительное сходство. По-видимому, следует принимать во внимание оба механизма податливости слизистой оболочки, то есть за счет жировой клетчатки, слизистых желез и буферных зон.

Характеристика протезного ложа беззубой верхней челюсти. При описании верхней беззубой челюсти чаще пользуются классификацией Шредера (1927) или единой классификацией И. М. Оксмана для обеих челюстей. Наилучшей фиксации протеза на беззубой верхней челюсти можно достичь при периом типе по обеим классификациям.

Практическое значение для установления прогноза эффективности протезирования имеет форма вестибулярного ската альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти. Различают обычно три формы ската (рис. 504): отвесный, пологий и с навесами. Наиболее благоприятным для достижения и сохранения замыкающего клапана на протезе вовремя жевания является альвеолярный отросток с отвесным вестибулярным скатом. При движении протеза во время приема пиши край его может смещаться, но если при этом продолжается контакт со слизистой оболочкой вестибулярного ската, замыкающий клапан сохраняется, что более возможно при отвесной форме. Менее благоприятным является пологий скат, так как трудно создать замыкающий клапан и необходимы более расширенные границы.

Для безпрепятственного наложения протеза на челюсть с нависающим вестибулярным скатом и для достижения функциональной присасываемости требуется операция альвеолэктомии. Однако, почти ни один пациент на это не соглашается. У таких пациентов необходимо максимально использовать анатомическую ретенцию (захваты в области вестибулярного ската, глубокий небный свод, пелоты) (рис. 5I8).

Губная область лица является местом расположения круговой мышцы рта (m. orbicularis oris), окружающей ротовое отверстие. Губы имеют различные индивидуальные особенности и представляют собой более или менее выраженные мышечные складки, образованные круговой мышцей рта (рис. 564). В круговой мышце рта различают два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой является продолжением мышц, поднимающих и опускающих углы рта (mm. caninus et triangularis), глубокий слой является продолжением щечной

мышцы (m. buccinator). Пучки этих мышц перекрещиваются у углов рта и направляются: нижние - к верхней губе, верхние — к нижней. По средней линии эти волокна сливаются и охватывают ротовое отверстие в виде круговой мышечной петли.

Помимо указанных мышц, в круговую мышцу рта вплетаются еще верхняя и нижняя резцовые мышцы губы (mm. incisivus labii super, et infer). Эти мышцы начинаются в зоне резцов: первая — от альвеолярного отростка верхней челюсти и вторая — от альвеолярного отростка нижней челюсти.

На середине верхней губы имеется вертикальный желобок (philtrum), который идет от перегородки носа до губного бугорка на красной кайме верхней губы. При растянутых в стороны губах (при улыбке) нижний край губного бугорка обычно соответствует шейкам верхних передних зубов и располагается по средней линии. Латерально верхняя и нижняя губы переходят в углы рта (angulus oris), которые лежат на уровне первого верхнего премоляра.

В губном отделе преддверия рта расположены уздечка верхней губы и четыре щечно-альвеоляр- ные складки, из которых одна находится на уровне клыков (передняя) и премоляров (задняя). Чаще они одиночные, реже — множественные. Эти складки непосредственно связаны с мышцами, поднимающими угол рта.

Щечные отделы преддверия рта расположены дистально от вышеназванных тяжей. Под слизистой оболочкой в этой области находится щечная мышца, образующая боковую стенку щеки. Щечная мышца (m. buccinator) отходит широким основанием от наружной поверхности верхней и нижней челюстей напротив лунок моляров, а сзади — от plica pterygamandibularis и направляется к углу рта. Здесь она сливается (вверху и внизу) с круговой мышцей рта. Сзади щечная мышца прикрывается собственно жевательной, от которой она отделена (рис. 486) жировой прокладкой.

Дистально от альвеолярных верхнечелюстных бугров располагаются челюстно-крыловидные выемки, ограниченные сзади крючками крыловидных отростков. Дно выемки образовано волокнами внутренней крыловидной мышцы, прикрепляющейся к альвеолярным буграм. В этой области хорошо развит подслизистый слой и заднебоковые края протеза должны располагаться в середине крылочелюстных выемок (рис. 505).

Твердое небо. Различают переднюю и заднюю части неба. Передняя часть твердого неба покрыта плотной слизистой оболочкой. Иногда посередине (у 7—12% людей) находится костное возвышение (торус), размеры и форма которого варьируют.

Резцовый сосочек располагается между центральными резцами верхней челюсти с небной стороны и после потери зубов вплотную приближается к альвеолярному гребню. Он представляет собой соединительнотканное уплотнение слизистой оболочки овально-конусовидной формы, неподвижно сращенное с надкостницей и прикрывающее собой вход в резцовый канал. Образование очень чувствительно к механическим и другим раздражениям, поэтому всегда требует исключения давления оттискного материала, с целью профилактики его воспаления от травмы протезом.

Поперечные небные складки представляют собой уплотнения неподвижной слизистой оболочки, которые в виде четко очерченных извилистых валиков различной длины расходятся в стороны от продольного небного шва в передней трети твердо-

го неба. У новорожденных они занимают почти половину твердого неба и имеют наиболее выраженный рельеф. С возрастом и, особенно после потери всех зубов, их высота уменьшается, они становятся менее выраженными, но их форма, характерный для данного человека рисунок, остаются неизменными всю жизнь, как и рисунок кожи пальцев рук. Поперечные небные складки (небные валики) на протяжении всей жизни человека играют очень важную роль. Детям грудного возраста они помогают удерживать во рту сосок груди матери и тем самым облегчают сосание. В последующие годы они обеспечивают тактильную и вкусовую апробацию пищи, не только благодаря обильному насыщению этой зоны различными рецепторами (у детей даже вкусовыми), но и как механическое приспособление, помогающее кончику языка лучше втереть и тем самым максимально приблизить пищевое вещество к вкусовым луковицам языка. Очень большая роль поперечных небных складок в формировании речи человека. Воздушная струя, проходя между небом и кончиком языка, получает необходимые завихрения и обеспечивает четкость произношения отдельных звуков.

Вот почему при конструировании полных протезов необходим^ восстановить форму зубного ряда и небной поверхности каждого зуба, а при моделировке базиса точно воспроизвести рельеф поперечных небных складок, резцового сосочка, межзубных сосочков, вестибулярной поверхности, создавать базис равномерной и минимальной толщины. Протезы такой конструкции не нарушают речи, вкусовых ощущений и обеспечивают быструю адаптацию к ним человека.

Небные ямки находятся на перекрестке сагиттального небного шва и линии «А», а точнее линии, еоединяющейточки уоснований альвеолярныхбугров верхней челюсти (рис. 506, 507). Небные ямки представляют собой конусовидные углубления в слизистой оболочке, соответствующие соединитель-

6 в

Рис. 505. Сагиттальный распил верхней челюсти (схема):

а — верхнечелюстной бугор; б — челюстно-крыловидная выемка; в - крючоккрыловидногоотросткаосновной кости.

Рис, 506. Варианты задней границы вибрирующей зоны.

потканным тяжам, фиксирующим собственно слизистую оболочку к надкостнице гребешка небных костей н области задней носовой ости. Они имеют важное топографическое значение при определении дистальных границ протеза. При создании функционально-присасывающегося полного протеза его дистальный край всегда перекрывает небные ямки или слепые (foveacoecum). Они представляют собой слияние выводных протоков слизистых желез. Средняя часть заднего края твердого неба заканчивается более или менее выраженным выступом fspina nasalis posterior, рис, 491). Этот участок является местом прикрепления апоневроза мягкого неба и поднимающих его мышц. Участок кости над выступом покрыт тонким слоем легкоранимой слизистой оболочки. Даже незначительное давление обычно приводит к возникновению здесь декубитальных язв.

Вибрирующая зона располагается на мягком небе; следует различать эту зону и границу между твердым и мягким небом, находящуюся впереди нее. Граница протеза должна проходить в пределах вибрирующей зоны и покрыватьслепые ямки. Вибрирующая зона — участок слизистой оболочки, определяемый при произношении звука «а» {рис. 506). Направление вибрирующей зоны обычно варьирует в соответствии с формой неба: чем выше небный свод, тем больше кпереди располагается эта линия и тем резче ее изгиб. При плоском небе вибрирующая зона простирается обычно дальше кзади с постепенным плавным изгибом; при этом образуется ее широкий задний край (рис. 509).

Расположение мест прикрепления мышц далеко от заднего края твердого неба обуславливает особенность определения границ протеза в этой области. Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит еще -и от величины угла наклона мягкого неба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний (рис. 508—509). При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту почти непосредственного

перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена и небный клапан представляется в виде узкой полосы. При пологом скате мягкого неба ширина клапана может быть максимальной, при среднем наклоне ската — средней величины.

Характеристика беззубой нижней челюсти. Трудности, которые встречаются при протезировании больных с беззубой нижней челюстью, побудили клиницистов более подробно изучить клиническую анатомию, в частности анатомические особенности подъязычного пространства. Подъязычное пространство делится наотделы: передний, боковой и задний.

Передний отдел подъязычного пространства расположен между языком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярного отростка и простирается от клыка одной стороны до клыка другой. С боковых сторон оно заканчивается соответственно латеральному краю m. geniohyoideus, a снизу ограничено слизистой оболочкой дна полости рта, с лежащими под ней mm. genioglossus и geniohyoideus.

На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика (рис. 510). Между последним и основанием альвеолярного отростка образуется слизистая сумка. Она может способствовать созданию замыкающего клапана в этом участке. Plica sublingualis, ограничивающая данную область сзади, представляет собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную по обеим сторонам от средней линии. Эта складка длиной от 2 до 3 см возвышается над окружающими тканями дна полости рта. Хорошо выраженная складка позволяет получить задний замыкающий клапан.

Таким образом, в переднем участке имеется две складки слизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающего клапана и присасыванию протеза независимо от того, имеется ли герметичный клапан в других участках границы протезного ложа или его нет.

Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном направлении двойной складкой слизистой оболочки — уздечкой языка (рис. 569). Она дели! передний отдел подъязычного пространства на две половины. Уздечка языка представляет собой мощный тяж активно подвижной слизистой оболочки, располагающийся по среднему шву передней трети нижней поверхности языка и прикрепляющийся точкой в области верхних бугорков подбородочной ости. Уздечка прикрывает собой место прикрепления к ости подбородочно-язычной мышцы и ограничивает движения языка. Уздечка языка всегда исключается из пределов протезного ложа, так как размахи ее движений оченьсильные и большие. Величина подъязычного пространства в переднем отделе зависит от положения языка (рис. 519).

Боковой отдел подъязычного пространства является продолжением переднего. Определенное значение для фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти имеет так называемая позадиальвеолярная или ретроальвеолярная область, границами которой являются: сверху — передняя небная дужка; снизу - дно полости рта; снаружи - тело нижней челюсти; внутри — боковая поверхность языка. Весьма важно, чтобы край протеза в этой области занимал так называемый безмышечный треугольник (рис. 354). Это место с хорошей податливостью слизистой остается почти неподвижным при движениях нижней челюсти и служит благоприятным пунктом для фиксации протеза.

Нижняя челюсть является непарной и единственной подвижной костью лицевого скелета. Поэтому условия протезирования беззубой нижней челюсти значительно сложнее, чем на верхней челюсти. Это определяется состоянием тканей протезноголожа, местами прикрепления уздечек, мышц, окружающих нижнюю челюсть. Поэтому на нижней челюсти еще более важно учитывать индивидуальные особенности. К числу таких особенностей относятся костные образования в виде шероховатостей, экзостозов, торуса, острых краев внутренних косых линий и альвеолярного отростка. При наличии зубных рядов их обычно не замечают. На нижней челюсти так называемы и torus geniolingualis (4,8%) может иметь вид двух отростков (рис. 94) или иметь вид шиловидный с раздвоением (рис. 95). У большинства больных с беззубой нижней челюстью имеются выраженные гребни внутренней косой линии. Более подробное описание протезного ложа нижней беззубой челюсти дано в разделе «объемное моделирование...».

Подготовка пациентов к протезированию. Если полные протезы изготавливаются лицам, имеющим опыт пользования, они сравнивают новый со старым и настоятельно просят врача «подогнать» новый протез под прежний или делают это сами, в домашних условиях. Если протезы изготавливают пациенту впервые, то адаптация происходит значительно дольше и труднее.

Психологическая подготовка. Поведение пациентоп н процессе ортопедического лечения и прогноз адаптации к протезам зависят от темперамента. Самыми благополучными являются сангвиники и флегматики, хотя подход и врачебная тактика при их приеме должны быть различными.

Сангвиники общительны, легко входят в контакт с врачом и, как правило, оптимистично настроены. Они быстро воспринимают сказанное врачом, четко выполняют все его советы и предписания. Эти пациенты сравнительно быстро привыкают к протезам.

Для флегматиков характерны устойчивость настроения, спокойные движения и замедленная реакции на различные воздействия. Они уравновешены, с трудом вступают в контакт с окружающими. С ними необходимо провести обстоятельную беседу,

привести примеры из практики, с демонстрацией протезов. Флегматики медленно привыкают к протезам, но при хорошей осведомленности о трудностях терпеливо переносят неудобства, связанные с адаптацией.

Холерики — люди с сильной нервной системой, но нетерпеливые, порой несдержанные и вспыльчивые. Они трудны в общении, нередко придирчивы и мнительны. Врач, принимая их, должен быть особенно осторожным, выдержанным, и говоря, взвешивать каждое слово. Важно терпеливо выслушать пациента, рассеять его сомнения, вселить уверенность в возможность преодоления трудностей, связанных с привыканием к протезу, и надежду на благополучный результат лечения.

Меланхолики — люди со слабой нервной системой и легкоранимой психикой. Обычно они нуждаются в постоянной поддержке окружающих людей и являются особенно «трудными* пациентами. Они не заботятся о своей внешности, их не смущает и не волнует потеря зубов. Иными словами, у них отсутствует побудительная причина к протезированию. Как выясняется из беседы, такие пациенты нередко обращаются к врачу лишь по настоянию родственников или друзей. Меланхолики легко поддаются внушению и этим должен воспользоваться врач. Однако следует проследить, чтобы такое же положительное влияние оказывал на пациента не только врач, но и кто-либо из близких людей.

Врачу-ортопеду часто приходится встречаться с пациентами, которые неоднократно протезировались и «переходят» от одного врача к другому, из одной поликлиники в другую. Нередко, даже если такого пациента принимают опытные врачи, применяя современную технологию изготовления протезов, успех не достигается.

Подготовка при значительном смещении нижней челюсти и снижении межальвеолярной высоты. Известно, что длительное отсутствие зубов становится причиной различных функциональных смещений

Рис. 510. Сагиттальный разрез через передний отдел альвеолярного отростка.

а—слизистаясумка,способствующая креплениюпротеза;б—подъязычная

складка.

нижней челюсти, а также уменьшения межальвеолярной высоты и нижней трети лица. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают изменения, характер сокращения мышц, движения нижней челюсти и языка во время жевания, глотания, разговора и новое положение нижней челюсти. Со временем функциональные изменения закрепляются морфо^ логически. Неправильная окклюзия становится устойчивой и затрудняет последующее протезирование. Многочисленные клинические наблюдениядают основание считать, что одномоментное восстановление центрального соотношения челюстей в случаях, когда его нарушение наблюдалось в течение многих лет, особенно у пожилых людей, нередко заканчивается неудачей: адаптация к протезам не наступает. В этих случаях следует рекомендовать постепенное восстановление прежней высоты нижней трети лица с использованием нескольких протезов, сменяемых через 3 месяца и окончательное изготовление протезов через год. Ряд авторов считает целесообразным проводить предварительную перестройку нейромышечного аппарата зубочелюстной системы человека, используя накусочную пластинку или другие аппараты.

Цель«гюдготовительныхпротезов» — «прервать* приобретенные рефлексы, «расшатать» выработанный стереотип мышечных движений и обеспечить возврат к прежним рефлексам, которые определят истинное, центральное соотношение челюстей.

Нейромышечное «переобучение», в основе которого лежит подготовка центрачьной нервной системы, обычно достигается «запредельным» увеличением межальвеолярной высоты по отношению к уровню физиологического покоя мыши. При такой форме гиперкоррекции рассчитывают на физиологическую особенность миотатического рефлекса, а именно: снижение сократительной способности мышц путем запредельного растяжения. Результаты исследований подтвердили, что на этом уровне электростатическая активность мышц и сила сжатия челюстей уменьшаются, а поэтому облегчается подготовка к протезированию

При запредельном растяжении мышечных волокон проприоцептивная импульсация становится настолько сильной, что возбуждение сменяется торможением, в результате чего изменяется сократительная способность мышечных волокон и всей мышцы.

Санация полости рта. Основным требованием к подготовке полости рта больного с полным отсутствием зубов является создание относительно нормального состояния тканей протезного ложа, без явлений острого или хронического воспаления и опухолевого роста.

Что касается некоторых хронических заболеваний полости рта, например, лейкоплакии, красного плоского лишая, парестезии слизистой оболочки щек, языка, неба, то их наличие не является абсолютным противопоказанием к протезированию. Более того, ортопедическое лечение при парестезии

слизистой оболочки, связанной со снижением межальвеолярной высоты и нижней части лица, в некоторых случаях можно рассматривать как патогенетическую терапию.

Специальная подготовка. (См. также в главе 3). По установившемуся мнению, некоторые анатомические образования на слизистой оболочке: щечноальвеолярные складки, прикрепляющиеся близко от вершины альвеолярного отростка, короткие уздечки нижней или верхней губы, а также рубцовые тяжи, отрицательно влияют на устойчивость съемных протезов. Нередко они травмируются во время жевания и разговора и поэтому рекомендуют удалять их хирургическим путем или использовать специальные методики получения оттиска, как например при альвеолярном отростке в виде «петушиного» гребня. В ряде случаев следует проводить иссечение рубцов, особенно «болтающейся» слизистой оболочки, идущей вдоль середины альвеолярного отростка на нижней челюсти, но в большинстве случаев у лиц старшего возраста можно обойтись без хирургических вмешательств, если на протезе сделать выемки по конфигурации и размерам, соответствующие функциональному смещению данных образований, Выемки необходимо создавать сначала при определении границ и подготовке рельефа индивидуальной ложки, а затем при получении функционального оттиска. Границы нейтральной или клапанной зоны следует находить при положении, когда рот пациента слегка приоткрыт.

Одиночные зубы и корни. Положение, что одиночные зубы и корни, препятствующие созданию непрерывного кругового клапана, следует удалять - не является правилом. При наличии устойчивого зуба, корня и других ретенционных пунктов улучшается фиксация протеза, особенно на нижней челюсти, при значительной атрофии альвеолярного отростка. На нижней челюсти при наличии одиночно стоящего зуба может быть использована и обычная система крепления опорно-удерживающим кламмером (рис. 511).

Многие авторы рекомендуют использовать корни зубов в качестве опоры для съемного, так называемого перекрывающего протеза. Жевательное лавление от протеза может в этом случае передаваться на сохранившийся периодонт и жевательная эф-

Рис. 511. Съемный пластиночный протез с спорно-удерживающим кламмером при одиночно сохранившемся моляре нижней челюсти.

фективность увеличивается до 17%. Кроме того, сохранение корней замедляет атрофию альвеолярного отростка, что также является весьма важным положительным фактором.

Показания к удалению или сохранению одиночных зубов необходимо рассматривать не только в связи с протезированием (создание лучших условий для фиксации протеза), но и с учетом такого фактора, как психологическое состояние пациента. Последний может категорически возражать против удаления последнего зуба или к этому имеются противопоказания, например заболевание крови.

При наличии одиночных зубов можно использовать телескопическую систему крепления в виде дублированных, опирающихся на оставшиеся зубы коронок, и систему эластичных сферических фиксаторов. Эти методы можно сочетать с наличием непрерывного клапана, оформленного с учетом результатов функциональных проб, что обеспечивает наиболее надежную фиксацию и стабилизацию протезов во время функции жевания. Запломбированный корень сошлифовывают до уровня десны. Устье канала расширяют в виде воронки, после изготовления и наложения съемного протеза под давлением последнего заполняют канал корня амальгамой или устанавливают литую вкладку (рис. 512). Пломбу или вкладку моделируют, чтобы она имела куполообразную форму, протез не ущемлял десну вокруг зуба, и основное давление направлено соответственно его продольной оси. Целесообразно изготовить литую культсвую вкладку, входящую на 2/3 в канал корня зуба и заканчивающуюся на уровне десны шаровидной головкой. Укрепленный в базисе съемного протеза эластичный фиксатор, плотно охватывающий культевую вкладку, позволяет надежно фиксировать съемный протез. Подобная система, помимо падежной механической фиксации протеза, эффективна и сэстетической нозиции. Система эластичных фиксаторов применима также при значительной протяженности дефектов зубных рядов и изготовлении частичных пластиночных или бюгельных протезов (рис. 513). Сохранение на нижней челюсти корней клыков и их подготовка подобным или иным способом, например, для стандартного пуговчатого крепления агтачменов, эластических фиксаторов и магнитов особенно желательны в тех случаях, когда создаются трудные условия для протезирования.

В последние годы концепция перекрывающих зубы или корни зубов протезов, выдвинутая еще в 1888 г. Н. Evans, получила дальнейшее развитие.

Гиперплазия слизистой оболочки. Гиперплазия слизистой оболочки иногда возникает как следствие травмирования ее протезом. Гиперплазированная слизистая оболочкалегкоранима, часто изъязвляется. При длительном травмировании возникает угроза малигнизаиии. Многие авторы относят гиперплазию, наряду с лейкоплакией, старческиvi кератозом, хроническими эрозиями и изъязвления-

ми, к прекандерозным состояниям. Это свидетельствует о необходимости своевременно выявлять в полости рта патологические процессы пролиферативного характера, связанные с пользованием съемными протезами.

Можно выделить две разновидности этой патологии: мягкую и твердую гиперплазию, что соответствует морфологической картине и локализации гиперплазированных участков слизистой оболочки. В первом случае гиперплазированная слизистая оболочка обычно представляет собой отдельные или множественные складки, расположенные в несколько слоев, мягкие, безболезненные при пальпации и неизменные в цвете. Преимущественной локализацией участков мягкой гиперплазии является область переходной складки. Чаще всего эта форма возникает у пациентов, когда границы протеза заканчиваются на подвижной слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта или мягкого неба.

Твердая форма гиперплазии проявляется в виде множественных папилломатозных разрастаний сли-

Рис. 512. Подготовка корня зуба по Эльбрехту. Вкладка (I) корня соприкасается с базисом (2) протеза наиболее выпуклой частью.

Рис. 513. Подготовка корня зуба с использованием литой металлической вкладки с шаровидной головкой (2) и эластическим фиксатором (2), укрепляемым в протезе.

зистой или отдельных папиллом. Обычно они локализуются на твердом небе или альвеолярном отростке. Из анамнеза таких пациентов выясняется, что они долгое время пользовались некачественными съемными протезами.

С целью предупреждения и устранения вредного воздействия пластиночных протезов на слизистую и профилактики новообразований необходимо периодически уточнять их границы и прилегание базисов к протезному дожу.

Костные выступы. Данная патология чаще всего возникает после удаления зубов и оставления острых краев лунок. Многочисленные наблюдения дают основание полагать, что при определенных формах костных выступов положительный результат протезирования может быть достигнут без хирургического моделирования формы альвеолярного отростка.

Учитывая, что изготовление протезов на нижней челюсти яштяется наиболее трудной задачей, следует особо щадить опорные ткани протезного ложа и ограничить показания к альвеолотомии.

На верхней челюсти, при одностороннем расположении костных выступов в сочетании с нависающим вестибулярным скатом альвеолярного отростка, может оказаться достаточным наложение протеза с наклоном или изготовление протеза с эластическими краями, позволяющими избегать травмы слизистой оболочки. Готовый протез с искусственной десной обычно удается фиксировать на верхней челюсти лишь после значительного сошлифовывания пластмассы с внутренней поверхности базиса или укорочения десневого края. Естественно, что после этого непрерывный клапан неизбежно нарушается, однако устойчивость протеза и механическая ретенция сохраняются благодаря наличию многочисленных захватов в области вестибулярного ската альвеолярного отростка и небного свода. Большая опорная площадь протезного ложа на верхней челюсти обеспечивает также большую адгезию.

Более точное конструирование базиса протеза в подобных случаях возможно при использовании параллелографии. С этой целью на гипсовой модели находятоптимальный путь наложения протеза, очерчивают линию обзора и в соответствии с ориентирами, гипсом или цементом блокируют зоны поднутренний под отдельными выступами и навесами.

При наличии больших захватов в области вестибулярного ската верхней или нижней челюсти можно использовать конструкцию полного протеза с пелотами из пластмассы и зубами, пришлифованными к альвеолярному отростку.

Пластика альвеолярного отростка. При значительной атрофии альвеолярного отростка с целью улучшения условий для протезирования применяют пластику хрящом или костную аутопластику (рис. 514-5I5).

Методы имплантации изложены в главе 6.

Особенности приема пациентов старшего и преклонного возраста. Слово пациент (лат. patiens)

означает терпящий, страждущий, идущий за помощью. По отношению к лицам, нуждающимся в зубном протезировании, это слово более подходит, чем слово больной, ибо подавляющее большинство лиц, обращающихся по поводу протезирования, практически здоровые люди, без признаков, типичных для болезни.

Полные съемные протезы изготавливают обычно лицам старшего и пожилого возраста, многие из которых утратили основную жизненную энергию и обрели повышенную восприимчивость к невниманию.

Сосредоточьтесь,врач,—передвамичеловек,рабо- чаядеятельностькоторогопредшествовалавашему росту.Этоучитель,рабочий,воин.Неспешитепринимать пациента, сначала поговорите, расспросите о жизни. Станьтепоотношениюкпациенту -«челове- ком среди людей» (И. И. Пирогов). Помните, что специалистхарактеризуетсянетолькотем,чтоумеет делать,авбольшейстепени~тем,каконэтоделает.

Сбор анамнеза. Надо обязательно выяснить при беседе:

1) имеетли пациент опыт пользования протезами, если да, то каковы пожелания к новым протезам;

2)каково общее состояние пациента (нервной и сердечно-сосудистой системы), что особенно беспокоит его в настоящее время;

3)какие действия врачей пациент считает нежелательными.

В процессе беседы должны обязательно установиться доверительные отношения. Доверительное отношение обеспечивает пациенту быстрейший

Рис. 514. Ауто- и гомопластика хрящом на альвеолярном отростке нижней челюсти.

Рис. 515. Костная аутопластика альвеолярного отростка нижней челюсти.