пособие+вирусные+диареи

шенное осмотическое давление, которое не только препятствует всасыванию воды из формирую-

щихся фекалий, но и привлекает в кишечник воду из тканей организма, обусловливая их дегидра-

тацию. Воспалительные явления в кишечнике вследствие воздействия вируса усиливают его пери-

стальтику, что содействует развитию диареи, так как укорачивается время, необходимое для пол-

ного переваривания пищи и всасывания воды. Если в слепую кишку за сутки поступает 1500 мл тонкокишечного содержимого и всасывается затем 1300-1400, то при вирусной инфекции проис-

ходит большее поступление, а с другой стороны – снижение всасывательной функции толстой кишки. Развивается диарея, в основном, гиперосмолярная. В связи с нестабильностью микробиоты кишечника, у детей раннего возраста часто присутствуют условно-патогенные бактерии как в толстой так и тонкой кишке. При наличии большого количества нерасщепленных дисахаров начи-

нается бактериальное брожение с выделением газа, проявляющееся выраженным метеоризмом.

При бактериальном брожении дисахаридов возникают метаболиты, которые, всасываясь из про-

света толстой кишки, оказывают токсическое действие (Рис ).

Таким образом, дисахаридная недостаточность играет ведущую роль в развитии диареи. Опи-

санный механизм развития диареи подтверждается тем, что исключение из диеты больных молока и других источников дисахаридов и введение в кишечник сбалансированных солевых растворов обычно приводит к быстрому прекращению поноса и сопровождающих его явлений.

Обмен электролитов в ткани кишки нарушается незначительно. В экспериментах показано, что концентрация циклического аденозинмонофосфата в ткани кишки при вирусной инфекции не из-

меняется. Этим механизм диареи отличается от диареи при бактериальных инфекциях. Вирусный гастроэнтерит не сопровождается усилением секреции в слизистой оболочке кишки. Тяжесть ви-

русной инфекции усугубляется врожденным дефицитом кишечной лактазы — первичной дисаха-

ридазной недостаточностью, при которой вирусный гастроэнтерит приводит к значительной поте-

ре белка. Распространение энтеральных вирусов обрывается в тонкой кишке из-за массивного киллерного действия интерэпителиальных больших гранулярных лимфоцитов, выделяющих ин-

терфероны, что способствует устойчивости эпителиоцитов к заражению и более быстрому обнов-

лению эпителия. Прекращение диареи и выздоровление связывают с полной заменой зрелых эпи-

телиоцитов на неполноценные функционально незрелые эпителиоциты, к которым не происходит прикрепление ротавирусов.

Защита организма от кишечной вирусной инфекции осуществляется взаимодействием активно-

го и пассивного, общего и местного иммунитета в сочетании с влиянием факторов неспецифиче-

ской резистентности. Решающее значение в защите против вирусного гастроэнтерита, как и при других кишечных инфекциях, имеет местный иммунитет кишечника. Показано, что специфиче-

ские антитела, поступающие в кишечник, являются значительным фактором защиты против ви-

русной инфекции.

11

По данным экспериментов, а также исследований молозива и молока женщин в период лакта-

ции был сделан вывод, что пассивный иммунитет, создающийся при частом, дробном поступле-

нии специфических антител (в основном IgА), нейтрализует вирусы в просвете кишечника и предотвращает их репликацию. Продукция антител (IgА) к вирусам стимулируется у части мате-

рей

Внедрение вирусов в энтероциты

Слущивание зрелых энтероцитов

Недостаток дисахаридаз

(лактазы)

Вторичная дисахаридазная недостаточность

Токсические метаболиты

ИГ нейтрализуют вирусы и токсины

Выздоровление. Иммунитет.

12

Рис. . Схема патогенеза вирусного гастроэнтерита.

естественной кишечной вирусной инфекцией, и антитела в молозиве служат фактором пассивной иммунизации новорожденных детей, Высказывалось предположение, что клеточные системы, от-

ветственные за продукцию IgА — антивирусных антител, не вырабатывают их постоянно, но об-

ладают “иммунологической памятью”, восстанавливающей продукцию секреторных антител при каждой из последующих реинфекций. Состояние клеточного иммунитета при этой инфекции мало изучено. Гуморальный иммунный ответ к вирусной инфекции развивается по классическому типу с ранним повышением специфических антител, обнаруживаемых в сыворотке с 3-го дня болезни и до 5-й недели. Наибольший уровень антител выявляется на 2—3-й неделе болезни. Появление ан-

тител совпадает с выраженной воспалительной реакцией в тонкой кишке и резкой десквамацией эпителия ворсинок слизистой оболочки кишки. Иммунный ответ формируется по типу первичного иммунного ответа. Антитела IgМ образуются рано, на 1-й неделе. Специфические IgG-антитела обнаруживаются после 10-го дня болезни и сохраняются длительно, в течение нескольких лет. IgA

ни в ранней, ни в поздней сыворотках не были найдены. Возможно, это связано с миграцией дан-

ного класса иммуноглобулинов в очаг воспаления, так как считают, что именно IgА оказывают протективное действие. В кишечнике обнаруживается та же последовательность появления анти-

тел, но доминируют секреторные IgА.

Вирусемия ротавирусов возникает только при иммунодефиците. Помимо эпителиоцитов рота-

вирусы находили также в макрофагах лимфоидных фолликулов мезентериальных узлов, селезен-

ке. В результате этого иногда выявляется и внекишечное поражение. При реовирусной инфекции поражаются регионарные лимфатические узлы, селезенка. Далее развивается вирусемия, с образо-

ванием вторичных очагов. Для аденовирусной и энтеровирусной инфекции вирусемия также ха-

рактерна.

 Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения при вирусной инфекции наиболее полно изучены в экспериментах на животных — телятах, поросятах. Патологические из-

менения в кишечнике телят, инфицированных вирусом человека, оказались идентичными измене-

ниям верхних отделов тонкой кишки больных детей. Уже через 24 ч после заражения происходит увеличение и вакуолизация клеток цилиндрического эпителия, расположенных на внутренней по-

ловине ворсинок двенадцатиперстной кишки. Эти явления усиливаются в течение последующих двух суток и приводят к деструкции клеток и их слущиванию. Ворсинки укорачиваются и покры-

ваются кубовидными эпителиальными клетками, наблюдается отек и расширение ворсинок. Изме-

нения носят очаговый характер. Вирусные частицы обнаруживаются также в бокаловидных клет-

ках, в макрофагах собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки и в эпителиоцитах толстой кишки. В энтероцитах отмечается изменение эндоплазматической сети, набухание мито-

хондрий, появляются лизосомоподобные тельца с вирусными частицами. Вирусные частицы

13

встречаются в лизосомах или свободнолежащими в цитоплазме. В поврежденных энтероцитах развиваются дистрофические, реже некротические изменения, поврежденные клетки отторгаются в просвет кишки.

Помимо изменений энтероцитов в собственной пластинке тонкой кишки усиливается инфиль-

трация лимфоцитами и плазматическими клетками, увеличивается количество макрофагов, в сосу-

дах скапливаются нейтрофильные гранулоциты.

Таким образом, гистологические структурные нарушения в слизистой оболочке тонкой кишки укладываются в картину энтерита с атрофией ворсинок, которая обнаруживается при других ост-

рых и хронических поражениях тонкой кишки.

В последние годы появились сообщения о том, что при ротавирусной инфекции изменения мо-

гут возникать в других органах. При экспериментальных исследованиях обнаруживали реактив-

ные сдвиги не только в лимфоидных фолликулах мезентериальных лимфатических узлов с нали-

чием ротавирусных телец в макрофагах, но и в селезенке. Предполагается, что вирус из просвета кишки может распространяться по желчным путям в ткань печени (вирус был изолирован из со-

держимого абсцесса печени). В последние годы вирусный гастроэнтерит зачастую осложняется острым панкреатитом. Обсуждается вопрос о наличии специфических изменений в легких, так как ротавирус обнаруживали в смывах трахеи. Следует признать в отдельных случаях развитие внекишечных форм ротавирусной инфекции, возникновение которых, возможно, обусловлено ослаблением защитных сил макроорганизма. Непосредственной причиной смерти детей могут быть резкое обезвоживание и инфекционно-токсический шок.

Клиника

 Классификация. Общепризнанной классификации вирусных диарей нет. При постановке диагноза указывается нозологическая форма — ротавирусный гастроэнтерит и форма тяжести:

легкая, среднетяжелая, тяжелая. Предлагается клиническая классификация ротавирусной инфек-

ции (А.А. Новокшонов, В.Ф. Учайкин)

14

Различают три степени тяжести вирусного гастроэнтерита. Жестких рамок для определения формы тяжести болезни нет, но основными ориентирами для подразделения служат: наличие ток-

сикоза, нарушение водно-электролитного обмена, выраженность диареи.

Легкая форма характеризуется ухудшением самочувствия, появлением водянистого, разжи-

женного, кашицеобразного стула до 5 раз в сутки. Рвота одно- и двукратная или отсутствует.

Наблюдается умеренное снижение аппетита и непродолжительная тошнота. Выздоровление наступает не позднее 4—5-го дня болезни.

Среднетяжелая форма. Ухудшается самочувствие, выражена слабость, стул водянистый,

обильный, до 10 раз. Помимо диареи отмечаются тошнота, повторная рвота, боли в животе, беспо-

койство; аппетит снижен, температура поднимается до 38 °С. Умеренно выражены нарушения ге-

модинамики — мраморность кожи, бледность у детей раннего возраста, снижение артериального давления. Продолжительность болезни 5—7 дней.

Тяжелая форма. Начинается остро, появляются боли в животе (могут быть схваткообразными),

тошнота, многократная рвота, анорексия, обильный водянистый желтый или светло-желтый стул до 20 и более раз, температура 38 °С. В первые сутки развивается токсикоз с эксикозом (Табл 2).

Выздоровление наступает к 8—10-му дню.

16

Вирусный гастроэнтерит не дает специфических осложнений. Однако он может сопровождать-

ся развитием острого панкреатита, вызвать обострение хронического заболевания органов пище-

варения и формирования дисбактериоза кишечника. В периоде реконвалесценции возможно обострение, спровоцированное нарушением диеты, так как еще недостаточно восстановились пе-

реваривающая и всасывающая способности кишечника.

Диагностика

 Дифференциальный диагноз вирусных диарей от других нозологических форм ост-

рых кишечных инфекций по клиническим параметрам представляет определенные трудности. Все острые кишечные инфекции имеют общие симптомы: патологический стул, рвота и срыгивания,

лихорадка, изменения со стороны нервной системы, нарушения периферического кровообраще-

ния, нередко болезнь сопровождается развитием токсикоза с эксикозом. Вирусные диареи и, в

частности, ротавирусный гастроэнтерит характеризуются острым началом, фебрильной лихорад-

кой, упорной многократной рвотой, энтеритным стулом. Параллельно отмечаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. При эшерихиозе, вызванном энтеропатогенными или энтеротоксигенными кишечными палочками, при котором развивается секреторная диарея,

заболевание может иметь острое или подострое начало. Типичными симптомами являются: сни-

жение аппетита, упорная рвота, метеоризм, энтеритный стул, развитие токсикоза с эксикозом. В

клинике энтероколитов, вызванных условно-патогенной микрофлорой, типичной является триада симптомов: срыгивания, энтероколитный стул, беспокойство во время или после кормления, свя-

занное с наличием болевого синдрома. Наряду с перечисленными симптомами отмечается низкий субфебрилитет и плоская весовая кривая. При сальмонеллезе диарейный синдром сопровождается длительной лихорадкой, нарушениями периферической гемодинамики, общеинфекционная симп-

томатика преобладает над местным кишечным синдромом. Частый жидкий стул может быть не только признаком острой кишечной инфекции, но и реакцией на тяжелое инфекционное заболева-

17

ние (пневмония, сепсис, менингит, инфекция мочевыводящих путей и др.), проялением фермента-

тивной и резорбционной недостаточности, аномалий развития органов пищеварения.

18

Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки ОКИ у детей раннего возраста

19

Опорно-диагностические признаки вирусных диарей:

Групповой характер заболевания в холодное время года

Острое начало болезни

Повышение температуры тела

Быстрое развитие токсикоза с эксикозом

Ведущий симптом – рвота

Стул-водянистый, пенистый, с кислым запахом

Метеоризм

Умеренно выраженные боли в животе

Лабораторная диагностика. В настоящее время диагностические приемы при ви-

русной инфекции направлены на обнаружение цельных вирионов, вирусного антигена, виру-

соспецифической РНК в копрофильтратах, а также специфической сероконверсии. Данные о высокой концентрации ротавирусов в фекалиях больных послужили основанием для использо-

вания копрофильтратов при лабораторной диагностике. Для проведения вирусологических ис-

следований готовят 10—20 % суспензию фекалий на растворе Хенкса или на изотоническом фосфатно-буферном растворе, рН 7,2. Если фекалии собраны непосредственно после начала диареи, в первые 24—72 ч после начала болезни, то концентрация вирусов в них бывает доста-

точной.

Методы обнаружения вируса и вирусного антигена: электронная микроскопия, иммуно-

электронная микроскопия, иммуноферментный анализ, радиоиммунный анализ. иммунофлуо-

ресценция, иммуноэлектрофорез и др. Методы обнаружения специфических антител: РСК, ре-

акция нейтрализации, РТГА, РНГА, реакция иммуноадгезивной ГА. Методы обнаружения ви-

русоспецифической РНК: метод точечной гибридизации, электрофорез РНК в полиакриламид-

ном геле. Диагностика норовирусной, астровирусной, торовирусной инфекции проводится пока только методом ПЦР.

В периферической крови существенных отклонений от нормы формулы и количества лейко-

цитов не определяется, лишь у отдельных больных может наблюдаться умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом в начале заболевания либо лейкопения. У больных с выраженными водно-

электролитными нарушениями и эксикозом повышается содержание гемоглобина и эритроци-

тов. СОЭ может быть ускорена.

Изменения урограмм кратковременны и проявляются протеин-, лейкоцит- и эритроцитурией;

реже появляются гиалиновые цилиндры.

20