Литусов Н.В. Частная микробиолгия

161

Рисунок 3.52 - Стимулированный нейтрофил с НЭЛ и “захваченными” шигеллами. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

После перенесенного заболевания формируется непродолжительный видо- и типоспецифический иммунитет. Возможны повторные заболевания.

Диагностика. Лабораторная диагностика шигеллезов включает следующие методы:

1.Экспресс-методы - РНГА, РКоА, РИФ.

2.Бактериологический (культуральный) метод: - посев на среды Плоскирева, Левина, Эндо;

- выделение чистой культуры (пересев типичных колоний на среду

Олькеницкого, агар Клиглера, цитратный агар Симмонса, среду Кларка); - изучение свойств чистой культуры (окраска по Граму, ферментативные

свойства, антибиотикограмма, чувствительность к фагу). 3. Серологические методы (РА, РНГА).

Основным методом диагностики является бактериологический (культуральный), который позволяет выделить чистую культуру возбудителя и изучить ее свойства.

Материалом для исследования служат испражнения, пищевые продукты, иногда – рвотные массы. Для исследования отбирают слизисто-гнойные массы. Фекалии можно отбирать непосредственно из прямой кишки с помощью ватного тампона или специальных ректальных трубок Цимана (рисунок 3.53).

Рисунок 3.53 – Стерильная пробирка с консервирующей жидкостью и ректальной трубкой. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

162

Слизь (гной) из мест поражения слизистой оболочки можно получать непосредственно во время колоноскопии.

Для отбора соскоба эпителиальных клеток используют петлю, которую вводят в прямую кишку на 10-20 см. Полученный соскоб со слизистой оболочки прямой кишки помещают в среду 199 с лизоцимом и инкубируют в термостате при 37ОС в течение 3-6 часов, после чего центрифугат высевают на питательные среды. Посуду, используемую для отбора материала, не обрабатывают дезинфицирующими растворами, так как шигеллы чувствительны ко многим дезсредствам.

В первый день отобранный материал непосредственно у постели больного высевают в среду обогащения (селенитовый бульон) и в чашки Петри на лактозосодержащие дифференциальные плотные питательные среды (Плоскирева, Левина, Эндо). При невозможности посева материала на дифференциальные среды в течение первых двух часов используют консервант (глицериновая смесь, буферный раствор фосфорнокислых солей, желчный бульон, селенитовый бульон). Для посева используют слизисто-гнойные комочки испражнений.

На второй день среди выросших колоний отбирают мелкие прозрачные бесцветные колонии, культуру из которых микроскопируют, исследуют на подвижность и пересевают на среду Олькеницкого для выделения чистой культуры. С культурой из типичных колоний проводят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле со смесью сывороток Флекснера и Зонне.

На третий день учитывают характер роста культуры на среде Олькеницкого (столбик агара желтого цвета, скошенная часть агара не изменена, почернение отсутствует). Полученную чистую культуру исследуют по биохимическим свойствам (посев в среды Гисса).

На четвертый день учитывают результаты определения биохимических свойств выделенной культуры.

Для изучения биохимической активности применяют также энтеротесты или энтеротубы. В частности, набор ЭНТЕРОтест 24 представляет собой пластмассовые пластинки с ячейками, содержащими высушенные питательные среды и субстраты для 24 тестов (рисунок 3.54).

Рисунок 3.54 - Энтеротест. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Тест-система Enterotube-II (рисунок 3.55) представляет собой прозрачную пластиковую трубку с отдельными отсеками, заполненными специальными средами.

163

Рисунок 3.55 - Тест-система Enterotube-II. Заимствовано из Интернетресурсов.

Выделенные культуры шигелл идентифицируют до вида и серовара, культуры S. flexneri - до подтипов, а культуры S. sonnei - до хемоваров. В таблице 3.2 представлены биохимические свойства шигелл.

Таблица 3.2 – Биохимические свойства шигелл

Для установления видовой принадлежности возбудителя используют реакцию агглютинации (РА) на стекле, которую сначала ставят с видовыми сыворотками Зонне и Флекснера, и при выделении палочки Флекснера – с типовыми сыворотками. Для этого используют коммерческие поливалентные и моновалентные диагностические агглютинирующие сыворотки.

Для быстрого обнаружения антигенов шигелл в исследуемом материале применяют реакцию коагглютинации (РКоА), реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция агглютинации латекса (РАЛ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Реакцию коагглютинации (РКоА) используют для определения вида шигелл. Эту реакцию можно проводить уже на второй день исследования при наличии на среде достаточного количества лактозонегативных колоний. С этой целью на типичную колонию наносят каплю протеина А стафилококка, сенсибилизированного антителами против шигелл. Чашку осторожно покачивают и через 15 минут под микроскопом наблюдают появление агглютината.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) может быть использована как для обнаружения возбудителя в фекалиях, так и для идентификации чистой культуры

(рисунок 3.56).

164

Рисунок 3.56 - РИФ с культурой S. flexneri. Заимствовано из Интернетресурсов.

С целью выявления антител к шигеллам применяют реакцию непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Для этой цели используют коммерческие эритроцитарные диагностикумы. Диагностически достоверным считается увеличение не менее чем в 4 раза титра антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 8-10 дней.

Для эпидемиологических целей проводят колициногенотипирование, колицинотипирование, фаготипирование, определение плазмидного профиля. Колициногенотипирование направлено на определение способности шигелл синтезировать специфические колицины с помощью наборов типовых и индикаторных штаммов. Колицинотипирование – это определение чувствительности шигелл к известным колицинам. Для этих целей используют набор эталонных колициногенных штаммов.

Вспомогательное диагностическое значение имеет внутрикожная аллергическая проба с дизентерином Цуверкалова (раствор белковых фракций шигелл Флекснера и Зонне). Реакцию учитывают через 24 часа после введения препарата. Она становится положительной с 4 дня болезни. При наличии гиперемии и инфильтрата диаметром 35 мм реакция считается сильно выраженной, при 20-34 мм – умеренной, при 10-15 мм - сомнительной. В настоящее время эта реакция

практически не используется.

Для установления принадлежности выделенных культур к роду шигелл и для оценки инвазивных свойств выделенных культур в исследовательских лабораториях используют кератоконъюнктивальную пробу на морских свинках: введение в

конъюнктивальный мешок небольшого количества агаровой или бульонной культуры приводит к развитию через 2-5 суток серозно-гнойного кератоконъюнктивита. Эта проба также не используется в клинических лабораториях.

В диагностике шигеллезов применяют инструментальные методы, в частности ректороманоскопию. Патологоанатомические изменения при дизентерии наиболее выражены в дистальном отделе толстой кишки. В начале заболевания на слизистой оболочке толстой кишки обнаруживается острое катаральное воспаление, затем – фибринозно-некротическое воспаление, переходящее в стадию образования язв. Язвы при дизентерии чаще всего поверхностные. Заживление язв протекает очень медленно.

165

Лечение. Для лечения используют бактериофаг, антибиотики после определения антибиотикограммы; в случае возникновения дисбактериоза - препараты пробиотиков для коррекции микрофлоры кишечника.

Бактериофаг дизентерийный поливалентный (Дизфаг) выпускается в жидком виде, в таблетках с кислотоустойчивым покрытием, свечах. Жидкий препарат представляет собой стерильный фильтрат фаголизатов S. flexneri типов 1, 2, 3, 4 и 6 и S. sonnei. Применяется внутрь или ректально для лечения больных бактериальной дизентерией (с 6-месячного возраста), санации реконвалесцентов (бактерионосителей) и профилактики шигеллеза (рисунок 3.57).

Рисунок 3.57 - Дизентерийный поливалентный бактериофаг.

В легких случаях назначают симптоматическое лечение (восстановление водного баланса), в тяжелых случаях – антибиотики. Обязательно учитывают антибиотикограммы выделенных культур. Наиболее эффективными антибиотиками являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), ампициллин, тетрациклины, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтибутен), аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амикацин), препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, фурадонин, фурагин), комбинированные сульфаниламиды (рисунок 3.58).

Рисунок 3.58 - Антибактериальные препараты для лечения дизентерии.

Для лечения хронических форм дизентерии вне обострения в прошлом широко использовалась вакцина Чернохвостова, представляющая собой инактивированные этиловым спиртом шигеллы. Она вводилась подкожно в подлопаточную область. Для этих же целей применялась и энтеральная живая вакцина (иммуноген). Лечебное действие вакцины заключается в усилении иммуногенеза и десенсибилизации. В настоящее время эти препараты не используются.

166

Для коррекции дисбиотических нарушений применяют пробиотические препараты (бифидобактерин, колибактерин, бификол, бактисубтил и др.).

Госпитализации подлежат лица с тяжелым течением, люди пожилого возраста, дети до 1 года, лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Выписка больного из стационара осуществляется после трехкратного отрицательного результата бактериологического исследования.

Профилактика. Плановая специфическая профилактика при шигеллезах не проводится. По эпидемическим показаниям (работа в баклабораториях, в сфере общественного питания, выезд в регионы с высоким уровнем заболеваемости дизентерией) используется вакцина Шигеллвак. Она представляет собой раствор липополисахарида S. sonnei, очищенного физико-химическими методами. Через 2-3 недели после введения вакцины обеспечивается невосприимчивость к инфекции в течение 1 года. Вакцина вводится подкожно или внутримышечно однократно. Возможна ежегодная ревакцинация (рисунок 3.59).

Рисунок 3.59 - Вакцина Шигеллвак.

Для экстренной профилактики дизентерии в очагах инфекции применяют дизентерийный бактериофаг.

Неспецифическая профилактика предусматривает раннее выявление больных и бактерионосителей, соблюдение санитарно-гигиенических правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов, контроль качества питьевой воды, соблюдение правил личной гигиены, санитарно-просветительную работу среди населения.

Вопросы для контроля усвоения материала

1.Таксономическое положение и классификация шигелл.

2.Морфологические и тинкториальные признаки шигелл.

3.Культуральные и биохимические свойства шигелл.

4.Факторы патогенности шигелл.

5.Патогенез и клиника шигеллезов.

6.Лабораторная диагностика шигеллезов.

7.Профилактика и лечение шигеллезов.

Тренировочные тесты

167

1. Возбудители бактериальной дизентерии относятся к роду, названному в честь (один правильный ответ):

1.1А. Шантемесса

1.2К. Шига

1.3С. Флекснера

1.4Т. Эшериха

1.5К. Зонне

2. Возбудители бактериальной дизентерии относятся к роду (один правильный ответ):

2.1Escherichia

2.2Shigella

2.3Salmonella

2.4Yersinia

2.5Klebsiella

3.Род шигелл включает виды (несколько правильных ответов): 3.1 S. dysenteriae

3.2 S. flexneri

3.3 S. boydii

3.4 S. sonnei

3.5 S. newcastle

4.К возбудителям бактериальной дизентерии относятся (несколько правильных ответов):

4.1 S. dysenteriae

4.2 S. flexneri

4.3 S. typhi

4.4 S. paratyphi

4.5 S. boydii

5.Shigella flexneri вызывает (один правильный ответ):

5.1брюшной тиф

5.2паратиф

5.3дизентерию

5.4сальмонеллез

5.5чуму

6. Возбудителем дизентерии является (один правильный ответ):

6.1S. sonnei

6.2S. paratyphi A

6.3E. coli

6.4S. typhi

6.5Y. pestis

168

7.Возбудителями бактериальной дизентерии являются (несколько правильных ответов):

7.1 S. dysenteriae

7.2 S. flexneri

7.3 S. boydii

7.4 S. sonnei

7.5 S. typhi

8.Видовую принадлежность шигелл определяют по следующим признакам

(несколько правильных ответов):

8.1морфологические

8.2тинкториальные

8.3ферментативная активность

8.4особенности О-антигенов

8.5особенности Н-антигенов

9. Наиболее вирулентной для человека является (один правильный ответ):

9.1S. dysenteriae

9.2S. flexneri серотип 1

9.3S. flexneri серотип 4

9.4S. boydii

9.5S. sonnei

10.Селективной средой для выделения шигелл является (один правильный ответ):

10.1 МПА

10.2 висмут-сульфитный агар

10.3 среда Плоскирева

10.4 среда Левенштейна-Йенсена

10.5 молочный агар

11.Для шигелл характерно (несколько правильных ответов):

11.1наличие оксидазной активности

11.2отсутствие оксидазной активности

11.3окраска колоний в желтый цвет

11.4образование слизистого налета на поверхности среды

11.5отсутствие разложения лактозы

12. Для выделения шигелл из фекалий используют питательные среды (несколько правильных ответов):

12.1Эндо

12.2висмут-сульфитный агар

12.3Плоскирева

12.4желточно-солевой агар

12.5щелочной агар

13. Возбудители бактериальной дизентерии (один правильный ответ):

169

13.1строгие анаэробы

13.2микроаэрофилы

13.3термофилы

13.4не требовательны к питательным средам

13.5нуждаются в дополнительных факторах роста

14. Для шигелл характерно (один правильный ответ):

14.1отсутствие подвижности

14.2образование спор

14.3наличие жгутиков

14.4образование сероводорода

14.5гидролиз мочевины

15.Для шигелл характерно (несколько правильных ответов): 15.1 образование спор 15.2 отсутствие жгутиков

15.3 положительная окраска по Граму

15.4 наличие выраженной капсулы

15.5 отрицательная окраска по Граму

16.Шигеллы относятся к (несколько правильных ответов): 16.1 представителям нормальной микробиоты кишечника 16.2 условно-патогенным микроорганизмам 16.3 патогенным микроорганизмам 16.4 сапрофитам 16.5 возбудителям кишечных инфекций

17.Для бактериальной дизентерии характерно (несколько правильных ответов): 17.1 зоонозная инфекция 17.2 кишечная инфекция

17.3 воздушно-капельная инфекция

17.4 природно-очаговая инфекция

17.5 регистрируется во всех возрастных группах

18.К факторам патогенности шигелл относятся (несколько правильных ответов): 18.1 жгутики 18.2 белки наружной мембраны

18.3 пили

18.4 эритрогенный токсин

18.5 эндотоксин

19.Механизм действия токсина Шига (один правильный ответ):

19.1образование пор в мембране клеток

19.2ингибирование синтеза белка на рибосомах

19.3нарушение целостности ЦПМ

19.4активирование аденилатциклазной системы

170

19.5 блокирование передачи нервных импульсов

20. Источники инфекции при бактериальной дизентерии (несколько правильных ответов):

20.1дикие животные

20.2больные с острыми формами

20.3больные с хроническими формами

20.4бактерионосители

20.5домашние животные

21. Источники инфекции при шигеллезе (один правильный ответ):

21.1птицы

21.2грызуны

21.3больные люди

21.4домашние животные

21.5дикие животные

22. Пути передачи при бактериальной дизентерии (один правильный ответ):

22.1воздушно-пылевой

22.2алиментарный

22.3трансплацентарный

22.4трансмиссивный

22.5воздушно-капельный

23. Пути передачи при бактериальной дизентерии (несколько правильных ответов):

23.1воздушно-пылевой

23.2алиментарный

23.3контактно-бытовой

23.4трансплацентарный

23.5половой

24. Инфицирование шигеллами происходит при (несколько правильных ответов):

24.1трансфузиях

24.2несоблюдении правил личной гигиены

24.3употреблении в пищу некачественной воды

24.4травмировании кожи

24.5инъекциях

25. Наиболее частый путь инфицирования шигеллами Флекснера (один правильный ответ):

25.1контактно-бытовой

25.2водный

25.3пищевой

25.4половой

25.5трансплацентарный