Литусов Н.В. Частная микробиолгия

91

формируются очаги гнойного воспаления. Развивается сепсис, известный как

менингококцемия (менингококкемия). Эндотоксин возбудителя угнетает фагоцитарную активность нейтрофилов, усиливает свертывание крови, активирует систему комплемента и образование цитокинов (α-ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10). Эндотоксинемия приводит к незавершенности фагоцитоза, вазодилатации, тромбообразованию в мелких капиллярах, множественным кровоизлияниям в слизистых оболочках, коже и внутренних органах. При резком нарушении свертывающей системы крови вначале увеличивается содержание фибриногена, затем происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. Снижение содержания фибриногена в крови является причиной кровотечений и кровоизлияний в различные органы и ткани.

Попав в головной мозг, менингококки с помощью пилей прикрепляются к эндотелию сосудов мягкой и паутинной оболочек, а с помощью белка Орс проходят сквозь эндотелий. Так происходит преодоление менингококком гематоэнцефалического барьера. Проникновение возбудителя из крови в ЦНС вызывает воспаление мозговых оболочек. Воспаление носит вначале серозный, а затем - гнойный характер (гнойный менингит). В субарахноидальном пространстве менингококки размножаются. Воспалительный процесс вызывает чрезмерное образование спинномозговой жидкости, приводящее к повышению внутричерепного давления и отеку головного мозга.

В патогенезе генерализованной менингококковой инфекции кроме бактериемии и интоксикации большую роль играет развитие гиперчувствительности замедленного типа, что выражается накоплением циркулирующих иммунных комплексов, которые обусловливают клиническую картину миокардита, перикардита, артрита.

Необходимо отметить, что для клинических штаммов (штаммов, вызывающих заболевание) характерно наличие капсулы, наличие белков-поринов в составе внешней мембраны и отсутствие пилей, тогда как для штаммов, выделенных от бактерионосителей, характерно отсутствие капсулы, низкая экспрессия белковпоринов и наличие пилей.

Клиника. Менингококковая инфекция клинически протекает в виде первично-локализованных форм (менингококконосительство, острый назофарингит) или в виде генерализованных форм (менингококцемия или менингококкемия, менингококковый сепсис, менингококковый менингит, менингоэнцефалит). При генерализованных формах возможно развитие эндокардита, артрита, полиартрита, иридоциклита, пневмонии.

Менингококковый назофарингит проявляется повышением температуры тела до 38ОС, насморком, болью в горле, головной болью. При этом кожа остается бледной и сухой.

При менингококцемии температура повышается до 39-40ОС, наблюдаются озноб, боли в мышцах и суставах. Характерным симптомом менингококцемии является сыпь, которая начинается с образования розовых пятен размером 2-10 мм. Чаще всего эти пятна локализуются на ягодицах, туловище, ногах (рисунок 2.16).

92

Рисунок 2.16 - Геморрагическая сыпь при менингококцемии. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

В последующем розовые пятна превращаются в багровые пятна неправильной (звездчатой) формы, не выступающие над поверхностью кожи. Выражен полиморфизм сыпи – от едва заметных петехий диаметром 2-3 мм до крупных кровоизлияний диаметром 2-5 см (рисунок 2.17).

Рисунок 2.17 - Элементы сыпи при менингококцемии. Заимствовано из Интернетресурсов.

Отличие геморрагической сыпи при менингококковой инфекции от других высыпаний заключается в том, что она не изменяет свою окраску при надавливании. Для проверки этого признака проводится тест с помощью стакана: элементы сыпи не бледнеют и остаются заметными при прижатии боковой поверхности стакана к коже (рисунок 2.18).

Рисунок 2.18 - Тест с помощью стакана. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

93

Эпидемический цереброспинальный менингит начинается после 5-7-

дневного инкубационного периода. В начале болезни отмечаются сильная головная боль, рвота, высокая лихорадка. Затем развивается оболочечный симптомокомплекс (менингеальный синдром), состоящий из общемозговых и менингеальных симптомов. Общемозговыми симптомами являются головная боль распирающего характера, обильная рвота, судороги, возбуждение. К менингеальным симптомам относятся симптом контрактуры коленных суставов В.М. Кернига, оболочечный скуловой симптом В.М. Бехтерева, 4 симптома Ю. Брудзинского и др. (рисунок

2.19).

Рисунок 2.19 - Менингеальные симптомы. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Больной находится в характерной позе: затылочные мышцы напряжены, голова запрокинута назад, спина вогнута, живот втянут, ноги согнуты и приведены к животу (рисунок 2.20).

Рисунок 2.20 - Поза больного менингитом. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Длительность менингококкового менингита составляет в среднем 2-6 недель. Иммунитет. Менингококковая инфекция развивается у лиц, не имеющих антител к вирулентным штаммам. Дети первых 2-6 месяцев жизни болеют очень редко, так как они получают антитела от матери трансплацентарным путем. Во втором полугодии жизни материнские антитела утрачиваются, поэтому с 6 месяцев до 10 лет отмечается заболеваемость детей менингококковой инфекцией. Позднее в возрасте 10-15 лет дети становятся носителями вирулентных штаммов N. meningitides. В результате этого у детей вырабатываются собственные антитела к антигенам менингококка, защищающие от вирулентных штаммов возбудителя (так называемая естественная иммунизация). После генерализованных форм инфекции

94

вырабатывается стойкий гуморальный иммунитет, повторные случаи заболевания почти не наблюдаются.

Для лабораторной диагностики менингококковой инфекции в зависимости от формы заболевания отбирают носоглоточную слизь (от больных и носителей), ликвор, кровь, соскоб из элементов геморрагической сыпи на коже и др.

Носоглоточную слизь берут специальным изогнутым тампоном с задней стенки глотки (рисунок 2.21).

Рисунок 2.21 - Отбор носоглоточной слизи. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

После отбора слизь засевают на сывороточный агар непосредственно у постели больного или тампон помещают в транспортную среду для доставки в лабораторию.

При гнойном менингите основным исследуемым материалом является ликвор, который берут в день госпитализации больного в количестве 2-5 мл (рисунок 2.22).

Рисунок 2.22 - Отбор спинномозговой жидкости. Заимствовано из Интернетресурсов.

Спинномозговую жидкость (СМЖ), кровь собирают в стерильные пробирки и сразу же высевают на питательные среды или же немедленно направляют в лабораторию, соблюдая температурный режим доставки материала (в термоконтейнере при температуре 37ОС). При гнойном менингите ликвор мутный

(рисунок 2.23).

95

Рисунок 2.23 - Внешний вид ликвора при гнойном менингите. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

При лабораторной диагностике менингококковой инфекции применяют бактериоскопический, бактериологический (культуральный) и серологический методы.

Бактериоскопический метод. Носоглоточная слизь микроскопически не исследуется, так как в ней присутствуют условно-патогенные нейссерии, морфологически сходные с менингококками.

Ликвор центрифугируют при 3500 об/мин в течение 5 минут, а затем из осадка готовят мазки, которые окрашивают по Граму в модификации Калины (использование спиртового раствора бриллиантовой зелени перед фиксированием препарата) или водно-спиртовым раствором метиленового синего. Микроскопируют с иммерсией под большим увеличением. Выявление в мазках грамотрицательных диплококков бобовидной формы, окруженных капсулой, позволяет предположить менингококковую природу заболевания. Менингококки располагаются свободно и в цитоплазме фагоцитов.

Для микроскопического исследования крови готовят препарат “толстой капли”, который высушивают и окрашивают водно-спиртовым раствором метиленового синего без предварительной фиксации. При микроскопии с иммерсией выявляются бактерии типичной морфологии, окруженные капсулой в виде бесцветного ореола.

Трупный материал исследуют только бактериоскопическим методом из-за низкой жизнеспособности менингококка.

Бактериологическое (культуральное) исследование проводят с целью выделения и идентификации чистой культуры менингококка. По-возможности посев материала производят у постели больного. Бактериологическому исследованию подвергают носоглоточную слизь, кровь и ликвор. Посев материала для получения чистой культуры производят на плотные или полужидкие питательные среды, содержащие сыворотку крови, кровь или асцитическую жидкость. Посевы инкубируют в течение 18-24 часов при 37°С в атмосфере углекислого газа (8-10%). Идентификацию выделенной культуры проводят на основании следующих свойств:

-продукция оксидазы;

-ферментация глюкозы и мальтозы до кислоты;

-принадлежность к серогруппам в реакции агглютинации.

Серологические методы используют для обнаружения бактериальных антигенов в исследуемых материалах или антител в сыворотке крови. Для обнаружения антигенов применяют реакцию латекс-агглютинации, встречный

96

иммуноэлектрофорез (ВИЭФ), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) и другие методы.

Наиболее простым является метод латекс-агглютинации, позволяющий в течение 15 минут установить наличие или отсутствие специфических антигенов. Для латекс-агглютинации используют коммерческие наборы (рисунок 2.24).

Рисунок 2.24 – Набор для латекс-агглютинации менингококков. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

ВИЭФ является экспресс-методом, так как позволяет с помощью специфических антисывороток выявлять полисахаридный антиген возбудителя в СМЖ и в сыворотке крови больного.

РНГА является дополнительным методом лабораторного подтверждения генерализованной менингококковой инфекции и позволяет выявлять специфические антитела. Для получения достоверного результата исследуют парные сыворотки крови, полученные в динамике (в первые сутки заболевания и на 10-12 день).

У больных менингококковой инфекцией антитела обнаруживаются с конца первой недели болезни, достигая максимума на 2-3 неделе, а затем их титр снижается. В разгар менингококковой инфекции повышается уровень IgМ, особенно при генерализованных формах; в период реконвалесценции выявляются IgG.

Лечение. Для лечения менингококковой инфекции используют антибиотики. Наиболее эффективными являются бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), левомицетин, рифампицин. Антимикробную терапию сочетают с симптоматическими средствами. Для предотвращения отека головного мозга назначают диуретики.

Неспецифическая профилактика менингококковой инфекции заключается

ввыполнении следующих мероприятий:

-изолирование и лечение больного;

-выявление и санирование бактерионосителей;

-разобщение детских коллективов;

-проведение текущей дезинфекции в очаге заболевания.

Выявление носителей в окружении больного проводится бактериологическим исследованием носоглоточной слизи. Выявленных носителей санируют антибиотиками.

Для создания пассивного иммунитета детям дошкольного возраста вводят однократно иммуноглобулин в дозе 1,5-3,0 мл не позднее 7 дня после регистрации

97

в коллективе первого случая заболевания. Профилактический эффект иммуноглобулина сохраняется в течение нескольких месяцев после введения.

Для активной специфической профилактики менингококковой инфекции используют три типа вакцин. Вначале были разработаны полисахаридные вакцины, которые бывают двухвалентными (группы А и С), трехвалентными (группы А, С и W) и четырехвалентными (группы А, С, Y и W135). В России для вакцинации групп риска используют менингококковую вакцины против бактерий серогрупп А и С (бивакцина) или группы А (рисунок 2.25).

Рисунок 2.25 - Менингококковые вакцины. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Примером четырехвалентной полисахаридной вакцины является Менцевакс ACWY, в состав которой входят очищенные полисахариды менингококков серогрупп A, C, W135 и Y.

Второй тип препаратов представляли вакцины, применяемые против бактерий группы В. Полисахаридные вакцины против менингококков группы В разработать невозможно из-за антигенной мимикрии (сходства) антигенов микробов с полисахаридами нервных тканей человека. Поэтому вакцины против бактерий группы В содержат наружный белок мембраны и предназначаются для профилактики заболеваний, вызванных конкретными штаммами. Такие вакцины использовались на Кубе, в Норвегии.

Однако полисахаридные менингококковые вакцины не обладают защитным эффектом у детей до 2 лет, а длительность вызываемого иммунитета у более старших лиц не превышает 3 лет.

Третий тип вакцин – это конъюгированные вакцины, в которых менингококковые капсульные полисахариды соединены с дифтерийным или столбнячным анатоксином. Конъюгированные вакцины вызывают Т-зависимый иммунный ответ с развитием иммунологической памяти. К числу конъюгированных менингококковых вакцин относятся вакцины Менактра и Менюгейт. Менактра – это четырехвалентная менингококковая вакцина, содержащая полисахариды серогрупп A, C, W135 и Y, индивидуально конъюгированные с очищенным дифтерийным анатоксином. Эта вакцина может использоваться с 9-месячного возраста. Менюгейт содержит олигосахарид менингококка серогруппы С, конъюгированный с белком CRM197 нетоксигенного модифицированного штамма дифтерийного микроба (рисунок 2.26).

98

Рисунок 2.26 – Конъюгированные менингококковые вакцины. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

При возникновении хотя бы одного случая менингококковой инфекции в замкнутом коллективе возможно проведение экстренной профилактики с использованием антибиотиков (экстренная антибиотикопрофилактика).

Вопросы для контроля усвоения материала

1.Таксономическое положение, морфологические, тинкториальные, культуральные и биохимические свойства менингококков.

2.Факторы патогенности менингококков и патогенез менингококковой инфекции.

3.Эпидемиология и клиника менингококковой инфекции.

4.Принципы профилактики и лечения менингококковой инфекции.

Тренировочные тесты

1.Менингококки относятся к роду (один правильный ответ):

1.1 Clostridium

1.2 Klebsiella

1.3 Neisseria

1.4 Staphylococcus

1.5 Bacteroides

2.Для менингококков характерно (один правильный ответ): 2.1 грамположительная окраска 2.2 грамотрицательная окраска 2.3 спорообразование 2.4 подвижность 2.5 синтез экзотоксина

3.По морфологии менингококки являются (один правильный ответ): 3.1 грамнегативными палочками 3.2 грамнегативными кокками 3.3 грампозитивными кокками

3.4 грампозитивными спорообразующими палочками

3.5 грампозитивными неспорообразующими палочками

4.Характерные признаки менингококков (один правильный ответ):

99

4.1диплококки

4.2тетракокки

4.3подвижные

4.4положительная окраска по Граму

4.5расположение цепочкой

5.Питательные среды для культивирования менингококков (несколько правильных ответов):

5.1 агар Эндо

5.2 среда Плоскирева

5.3 кровяной агар

5.4 сывороточный агар

5.5 висмут-сульфитный агар

6.Для менингококков характерно (несколько правильных ответов):

6.1облигатные аэробы

6.2облигатные анаэробы

6.3факультативные анаэробы

6.4капнофилы

6.5микроаэрофилы

7.Факторы патогенности Neisseria meningitidis (несколько правильных ответов): 7.1 тейхоевые и липотейхоевые кислоты 7.2 экзотоксин 7.3 полисахаридная капсула 7.4 холероген 7.5 пили

8.Факторами патогенности менингококков являются (несколько правильных ответов):

8.1 жгутики

8.2 белки наружной мембраны

8.3 экзотоксин

8.4 протеаза

8.5 нейраминидаза

9.Источником менингококковой инфекции являются (несколько правильных ответов):

9.1 инфицированные продукты питания

9.2 предметы обихода

9.3 больные люди

9.4 бактерионосители

9.5 медицинский инструментарий

10.Заболевания, вызываемые Neisseria meningitidis (несколько правильных ответов): 10.1 назофарингит

100

10.2энтероколит

10.3бактериальный менингит

10.4гепатит

10.5скарлатина

11.Источник инфекции при менингите (несколько правильных ответов): 11.1 вода

11.2 здоровые бактерионосители

11.3 больные генерализованными формами

11.4 больные назофарингитом

11.5 почва

12.Механизм передачи менингококковой инфекции (один правильный ответ): 12.1 фекально-оральный 12.2 аэрогенный 12.3 вертикальный 12.4 контактный

12.5 артифициальный

13.Путь передачи менингококковой инфекции (один правильный ответ):

13.1водный

13.2пищевой

13.3воздушно-капельный

13.4трансплацентарный

13.5инъекционный

14.Входные ворота менингококковой инфекции (один правильный ответ): 14.1 слизистая мочеполового тракта 14.2 слизистая оболочка носоглотки 14.3 кожные покровы 14.4 кишечник 14.5 раневая поверхность

15.К генерализованным формам менингококковой инфекции относятся (несколько правильных ответов):

15.1 бактерионосительство

15.2 менингококцемия

15.3 менингит

15.4 назофарингит

15.5 пневмония

16.К локализованным формам менингококковой инфекции относятся (несколько правильных ответов):

16.1 бактерионосительство

16.2 менингококцемия

16.3 менингит