ФКУ у матери разрешается кормление грудью.

Прогноз

При раннем начале лечения прогноз при классической форме ФКУ благоприятный. Возможно легкое отставание физического развития до 2-го года жизни, затем, наоборот, склонность к ожирению. Интеллектуальное развитие ближе к нормальному, это зависит от того, насколько строго выполнялось лечение в первые шесть лет жизни. Костное и пубертатное развитие не отличается от здоровых детей. При атипичной форме чаще отмечается незначительная положительная динамика вследствие тяжести течения самого заболевания.

7.2. Врожденный гипотиреоз

Врожденный (конгенитальный) гипотиреоз – гетерогенная группа заболеваний, обусловленных различными нарушениями функционирования как самой щитовидной железы, так и гипоталамо-гипофизарной системы в целом.

Популяционная частота

Частота в мире составляет от 1:2 000 до 1:5 000, женский пол поражается в два раза чаще, чем мужской. В РФ, по данным разных авторов, частота достигает от 1:2 500 до 1: 4 000 новорожденных.

Этиология, патогенез

До 90% случаев заболевание развивается в результате дизгенезии щитовидной железы (агенезия, гипоплазия, дистопия). Данная патология в единичных случаях обусловлена мутацией гена, локализованного на 2-ой хромосоме, q12-q14, который детерминирует образование тироксин-

продуцирующих клеток щитовидной железы. Большинство же случаев возникает под действием эпигенетических факторов и, возможно,

обусловлено постзиготическими соматическими мутациями. Некоторые авторы не исключают действие материнских аутоантител на ткани щитовидной железы.

Различают также врожденный гипотиреоз, обусловленный резистентностью к тиреотропному гормону; обусловленный дефицитом тиреолиберина;

обусловленный дефицитом тироглобулина; обусловленный дефицитом тиреоидпероксидазы и др. Многие наследственные синдромы включают в себя врожденный гипотиреоз.

Клиника К ранним признакам врожденного гипертиреоза относятся переношенная

беременность; незрелость новорожденного при доношенной по сроку беременности; большая масса тела при рождении; отеки лица, век, тыльных поверхностей кистей и стоп; грубый голос, макроглоссия; позднее отхождение мекония; нарушенная эпителизация пупочной ранки; длительная желтуха. В старшем возрасте наблюдаются задержка психомоторного и физического развития, сухость и бледность кожных покровов, ломкость волос, общая мышечная гипотония, пупочная грыжа, брадикардия,

артериальная гипотония, снижение аппетита, метеоризм, задержка стула.

Типична лицевая дизморфия в виде гипертелоризма глаз, широкой запавшей переносицы. Отмечается позднее закрытие большого родничка, нарушаются сроки прорезывания и смены зубов, нарушение последовательности появления ядер окостенения, диспропорциональный нанизм.

Диагностика При неонатальном скрининге определяется уровень тиреотропного

гормона, соответственно при его повышении необходимо дальнейшее обследование. Норма ТТГ до 20мкЕД/мл. В крови обнаруживаются низкие уровни тиреоидных гормонов (Т3, Т4 – норма 130-150 нмоль/л), анемия,

гиперхолестеринемия.

Лечение

Заместительная терапия L-тироксином под контролем уровня Т4 и

тиреотропного гормона в крови.

Прогноз

Зависит от выраженности тяжести гипотиреоза. В большинстве случаев

терапия обеспечивает нормальное психическое и физическое развитие детей,

дифференцировку скелета. При тиреоидной агенезии, с очень низким Т4,

снижение интеллекта может приводить к умеренным нарушениям способности к учебе и моторной активности, несмотря на рано начатое лечение.

7.3. Муковисцидоз

Муковисцидоз (лат. mucus «слизь» и viscidus «вязкий») или кистозный фиброз (англ. cystic fibrosis CF) - наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит врожденное нарушение обмена веществ, в результате которого сгущаются секреты экзокринных желез.

Популяционная частота

В среднем частота муковисцидоза в мире составляет 1:2 000, в европейских странах – примерно 1 случай на 3000 новорожденных, причем в разных регионах в заисимости от этнической принадлежности и географической зоны отмечаются значительные колебания частоты и гетерогенность по наиболее распространенным мутациям гена трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР). В России частота заболевания составляет по данным неонатального скрининга от 1:2374 до 1:10 000.

История

В немецких книгах XVIII века имеется цитата: «Горе, если при поцелуе лоб ребенка соленый, дите проклято и должно скоро умереть». В XIX

столетии Карл фон Рокитанский описал случай внутриутробной смерти с мекониальным перитонитом, связанной с кишечной непроходимостью и кистозным фиброзом поджелудочной железы. Полную клиническую картину и патогенез описала Д.Андерсен, связав муковисцидоз как заболевание,

поражающее поджелудочную железу и бронхолегочную систему, а также предложила заместительную терапию ферментами. В 1952 г. Пол ди Сэнт'

Аньезе предложил потовый тест. В 1988 г. была обнаружена первая мутация для муковисцидоза, дельта F508 на седьмой хромосоме, исследователи Ф.

Коллинс, К. Тсуи и Д. Райордэн.

Этиология, патогенез

Причиной МВ являются мутации гена, который обозначается как

трансмембранный регулятор проводимости (CFTR). Он расположен на 7-ой хромосоме, локус q31, открыто более 1200 мутаций. Данный ген контролирует секреторные механизмы и функционирует как цАМФ-

зависимый хлорный канал. Вследствие поражения развивается снижение проникновения ионов хлора (CLˉ) через апикальные мембраны эпителиальных клеток легких, поджелудочной железы, кишечника и потовых желез. Вторично нарушается транспорт ионов натрия и гидратация слизистых оболочек. Утолщение слизистой оболочки ведет к прогрессирующей патологии легких и дисфункции поджелудочной железы,

так же, как и других органов и систем.

Клиника Различают следующие формы:

1.Меконеальный илеус новорожденных;

2.Бронхолегочная;

3.Смешанная легочно-кишечная;

4.Абортивные формы

Меконеальный илеус новорожденных – врожденная форма болезни,

характеризующаяся избыточным заполнением кишечника густым меконием к моменту рождения. В первые дни жизни диагностируется полная кишечная непроходимость, которая трудно разрешается без оперативного вмешательства. Врожденная форма встречается редко – не более 1% от всех случаев.

Бронхолегочная форма

Преобладание нарушений со стороны органов дыхания – изменения со стороны бронхолегочной системы обычно появляются в первые недели или месяцы жизни ребенка в виде гипретрофии слизистых желез бронхов и гиперплазии бокаловидных клеток. Вследствие этого развивается обтурация

периферических дыхательных путей. Тормозятся движения ресничек эпителия бронхов, нарушается механизм их самоочищения. Это способствует росту патогенной микрофлоры и развитию бронхиолитов и бронхитов. В

течение первого года жизни или позднее, часто после вирусной инфекции,

снижающей эффективность локальных механизмов противомикробной защиты, в нижние отделы респираторного тракта проникает большое количество патогенных микробов. В бронхиальном содержимом в основном выявляются синегнойная палочка, золотистый стафилококк, гемофильная палочка. Рост бактерий в бронхиальном дереве у больных МВ провоцирует провоспалительный иммунный ответ, продукцию анлител против большого числа бактериальных антигенов, иммунных комплексов и нейтрофилов.

Возникает порочный круг: инфекция – воспаление и повреждение тканей легких, прогрессирует снижение функциональных показателей дыхания.

Квторичным изменениям относятся бронхоэктазы, эмфизема,

пневмосклероз, легочное сердце. Хроническая респираторная инфекция обычно развивается очень рано и играет определяющую роль в заболеваемости и смертности, являясь причиной летальности более чем 90%

больных.

Частота встречаемости данной формы 15-20% от всех случаев.

Смешанная легочно-кишечная

Поражение бронхолегочной системы сочетается с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, что проявляется в нарушении ассимиляции жира и, соответственно, стеатореей. У больных развивается дефицит фирорастворимых ивтамонов, бета-каротина и подиненасыщенных жирных кислот. Возникает системный оксидативный стресс, усиливается повреждение органов и тканей свободными радикалами, способствует чрезмерному иммунному ответу.

Поражение печени клинически проявляется фиброзом гепатобилиарной системы, возможно развитие билиарного цирроза с синдромом портальной гипертензии, требующего хирургического лечения. В небольшом проценте

случаев возникает желчно-каменная болезнь.

Частота встречаемости данной формы 65-75% от всех случаев.

Диагностика

С 2006 г. в ряде регионов, а с 01.01.2007 г. во всех субъектах РФ в рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» внедрен массовый скрининг новорожденных на МВ. Протокол скрининга включает 4 этапа:

определение уровня иммунореактивного трипсина (IRT, ИРТ) в крови,

повторный ИРТ, потовый тест и ДНК-диагностику. Норма ИРТ до 70

нг/мл), ретест ИРТ проводится на 21-28 день – норма до 40 нг/мл. Если показатель ИРТ > 40 нг/мл, то используется потовая проба. В РФ применяются две системы для анализа проводимости пота. Система для сбора и анализа пота Macroduct в комплексе с потовым анализатором SweatChek (Вескор, США) позволяет проводить пробу вне лаборатории, время сбора пота – 30 минут; применяется у детей первых месяцев жизни. Также разработан анализатор Nanoduct для обследования новорожденных (Вескор,

США), объединяющий систему для стимуляции потоотделения путем электрофореза 0,1% пилокарпина и анализатора проводимости пота.

Положительными являются результаты выше 80 ммоль/л. При данном показателе, а также при обнаружении мутации гена МВТР ребенку ставится диагноз муковисцидоза.

Показатели 60-80 ммоль/л являются пограничными, в этом случае потовый тест проводится повторно 2-3 раза, кроме того целесообразна ДНК-

диагностика.

При отрицательном результате потовой пробы - менее 60 ммоль/л, ребенок наблюдается по месту жительства с диагнозом неонатальная гипертрипсиногенемия для исключения случаев гиподиагностики.

В сомнительных случаях могут помочь дополнительные методы обследования – анализ кала на панкреатическую эластазу 1,

микроскопическое копрологическое исследование, компьтерная томография или рентгенография органов грудной клетки, посев маска из зева.