V. Медикаментозный аспект.

Медикаментозная терапия инвалидов вследствие ИБС включает следующие основные препараты: нитраты, -блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, ингибиторы агрегации тромбоцитов, антикоагулянты, тромболитические средства, гиполипидемические средства, препараты, препятствующие образованию свободных радикалов и нейтрализующие свободные радикалы.

Дифференцированное назначение лекарственных средств должно проводиться с учетом клинико-инструментальных показателей сердечной деятельности при выполнении проб с велоэргометрической и психоэмоциональной нагрузками и характера их изменений. При назначении медикаментозного лечения принимаются во внимание физические и нервно-психические нагрузки у инвалидов, а также учитываются индивидуальные патогенетические гемодинамические механизмы развития ишемии миокарда, в т. ч. развитие вазоспастических реакций в условиях психоэмоциональной нагрузки.

VI. Школа пациента, перенесшего инфаркт миокарда.

1. Самоконтроль и самолечение (см. раздел АГ).

2. Физическая реабилитация (см. раздел АГ).

3. Психотерапия (см. раздел АГ).

4. Диетотерапия (см. раздел АГ).

5. Эрготерапия.

В зависимости от степени выраженности ХСН по классификации NYHA для пациентов рекомендуется следующий объем физической активности:

II ФК по NYHA:

• бытовые нагрузки –– полное самообслуживание; работа по дому: приготовление пищи. Подъем тяжести не свыше 4 кг. Половая активность ограничена;

• производственные нагрузки –– трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Лица, профессия которых связана с тяжелым или средней тяжести физическим трудом, а также с большим физическим напряжением, нетрудоспособны. Пациенты, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

III ФК по NYHA:

• бытовые нагрузки –– полное самообслуживание; легкая работа по дому: приготовление пищи; подъем тяжести не свыше 2–3 кг. Исключается мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. Половая активность ограничена;

• лица, профессиональная деятельность которых связана с физической нагрузкой, нетрудоспособны. Пациенты, профессия которых не связана с физическим трудом, также нетрудоспособны, но могут выполнять небольшой объем работы в особо созданных условиях.

IY ФК по NYHA:

• бытовые нагрузки –– самообслуживание ограничено; работа по дому большей частью противопоказана. Исключается подъем тяжестей. Половая активность существенно ограничена;

• пациенты нетрудоспособны.

VII. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.

1. Реконструктивная хирургия наиболее существенно восстанавливает коронарное кровообращение –– операция АКШ.

Показанием к операции АКШ является такое поражение кровеносных сосудов сердца, когда атеросклеротические бляшки перекрывают просвет коронарных артерий, но проходимость их конечных отделов сохранена. Целью выполнения АКШ является устранение симптомов коронарной недостаточности, при этом польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции, учитывая уровень потенциальной будущей активности пациента. При необходимости одновременно с АКШ выполняются резекция и пластика постинфарктной аневризмы сердца, а также протезирование клапанов сердца.

Наряду с АКШ в настоящее время для восстановления нарушенного коронарного кровотока широко применяются чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика — баллонная дилатация коронарных артерий и интракоронарное стентирование, которая в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов лечения закупоренных сосудов сердца. Коронарная ангиопластика обладает рядом достоинств, в их числе: малая травматичность — не производится разрез грудной клетки; отсутствие глубокого наркоза, условий искусственного кровообращения; возможность повторного неоднократного применения в случаях прогрессирования атеросклероза. Показания к коронарной баллонной ангиопластике определяются после коронарографии.

Наиболее же эффективным представляется влияние лазерной реваскуляризации на клиническое течение заболевания. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда может быть выполнена как в сочетании с АКШ, так и самостоятельно.

2. Наряду с реконструктивной хирургией возможно использование имплантации кардиостимуляторов.

Применение у инвалидов вследствие ИБС и АГ технического средства МР в виде искусственного водителя ритма сердца основано на медицинских показаниях к постоянной электрокардиостимуляции, главным образом вследствие брадикардии и брадиаритмии при нарушениях сердечного ритма и внутрисердечной проводимости.