30. Структура и методы обследования детей и подростков с психопатологическими синдромами.

Перед врачом-психиатром в ПМПК стоит одна из самых ответственных задач - установление первичного диагноза. Схема обследования

· Осуществляется детальное ознакомление с представленной документацией (психолого-педагогической характеристикой, тетрадями, справкой из поликлиники с заключениями необходимых специалистов).

· Проводится беседа с родителями и сбор анамнестических данных.

· Проводится психопатологическое исследование с соотнесением полученных данных с результатами неврологического, психологического, педагогического, логопедического исследований.

· Анализируется психический статус, устанавливается диагноз.

· Разрабатываются рекомендации и составляется план коррекционных мероприятий.

Обязательным условием, предшествующим обследованию психиатром, является знакомство с жалобами, историей развития ребенка, его анамнезом. Физическая и психическая незрелость детей и подростков обусловливают определенную возрастную специфику психопатологического обследования. Чем младше ребенок, тем она выраженнее. Дошкольный и младший школьной возраст - не удается выявить жалобы на нарушения в нервно-психическом состоянии. Их высказывают родители или близкие взрослые.

Анамнез. Для того, чтобы при выявлении анамнестических данных не пропустить ничего существенного, целесообразно использовать стандартизированные опросники.

При составлении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие среди родственников обследуемого ребенка умственно отсталых, больных эпилепсией и другими передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями.

Для диагностики очень важными являются сведения о родителях (возраст, образование, экономическое благополучие семьи). А так же детальное выяснение внутрисемейных отношений, ролевых позиций членов семьи, лидерство родителей, приблизительная оценка их интеллектуального уровня, и самое главное - определение типа воспитания в семье. Если ребенок воспитывается в детском учреждении, следует выяснить, в каком возрасте он был оторван от матери, каковы продолжительность и условия пребывания в детском коллективе.

Возможные нарушения в пренатальный период, особенности родовой деятельности. В анамнезе должны быть отмечены все нарушения при родах: низкая масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки повреждений, нарушение дыхания и т. д.

В период новорожденности и раннего возраста: наличие неврологических симптомов, активность сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний.

Первые года жизни: сведения о болезнях и травмах, темпах психомоторного развития ребенка, о посещении им детских учреждений и адаптации в них. Посещаемость детского сада и поведение в нем, частота и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний (или на наличие хронических заболеваний), на условия жизни и воспитания ребенка.

Школьные период: школьная успеваемость, особенности поведения, взаимоотношений со взрослыми и сверстниками.

При проведении обследования ребенка используются следующие основные методы:

1. Изучение документации с целью сбора анамнестических данных и получения представления о причинах нарушений в развитии. Основные документы: медицинские данные педиатра об общем состоянии ребенка, психиатра с обоснованным медицинским диагнозом, отоларинголога, офтальмолога и др. В документацию входит педагогическая характеристика ребенка, которую дает то детское учреждение, в котором он находился до поступления в ПМПК. Метод изучения документации позволяет специалисту-психологу определить, в каких направлениях следует строить дальнейшее обследование ребенка.

2. Беседа. С помощью беседы выясняются особенности психических проявлений ребенка в процессе личного общения с его родителями, с лицами из его микросоциального окружения, с самим ребенком. Беседа проводиться по специально составленной программе. С ее помощью можно выяснить, как ребенок развивался в раннем и дошкольном детстве, каковы его интересы, способности, особенности характера, поведения. С помощью косвенных вопросов (а не прямых) определяются особенности и мотивы поведения ребенка, его отношение к семье и школе, степень ориентировки в окружающем пространстве, склонности, интересы, отношение к состоянию его собственного здоровья. Содержание беседы варьируется в зависимости от возраста ребенка, его индивидуальных особенностей.

3. Изучение продуктов деятельности. - детские рисунки, различные поделки, письменные и учебные работы и т.д. Цель этого метода - сбор фактического материала для изучения особенностей психического развития детей. Анализ результатов детского творчества позволяет судить также о таких качествах ребенка, как воображение, особенности зрительного представления, развитие мелкой моторики рук. В этих результатах отражается отношение детей к действительности, уровень развития их сенсорных, моторных навыков, патологические проявления.

4. Наблюдение. Психологическое наблюдение позволяет судить о различных проявлениях психики ребенка в условиях его естественной деятельности при минимальном вмешательстве со стороны наблюдающего. Наблюдение должно быть целенаправленным, т.е. определяться задачей исследования. В условиях ПМПК наиболее ценные результаты могут быть получены с помощью метода наблюдения при работе в диагностических и коррекционных группах. Данный вид наблюдений совмещает изучение ребенка с его обучением и воспитанием, т. е. носит активный характер. Ценность метода состоит в том, что исследователь может изучить особенности и возможности развития ребенка. Наиболее важными видами наблюдения являются наблюдения за игрой ребенка, поведением, общением и состоянием работоспособности. Большую роль играет наблюдение и в изучении личности ребенка.

5. Метод эксперимента предполагает сбор фактического материала в специально смоделированных условиях, обеспечивающих активное проявление изучаемых явлений. Общими требованиями к проведению психологического эксперимента являются: доступность заданий для ребенка данного возраста, обеспечение адекватности понимания того, что он должен сделать, моделируемую ситуацию необходимо представить в виде игрового или учебного задания с понятной ребенку мотивировкой. Проведение эксперимента осуществляется поэтапно. Вначале следует установить контакт с ребенком, получить его согласие на выполнение задания. Если ребенок согласен выполнять задание, ему предлагается инструкция, по которой он должен действовать. Инструкция может быть дана в различных формах - вербальной и невербальной. Процесс выполнения задания фиксируется в протоколах, которые прилагаются в каждой из методик. Задание выполняется под наблюдением психолога, и при необходимости ребенку оказывается помощь, которая также фиксируется в протоколе. Количественная оценка осуществляется путем подсчета баллов, установленных за выполнение каждого задания, и времени, затраченного на выполнение. Качественный анализ позволяет оценить тактику деятельности испытуемого, способы действий, степень самостоятельности выполнения; задания, обучаемости и т. д.

6. Тестирование. Цель: сравнительная оценка уровней развития каких-либо психических проявлений, возможностей, способностей умственного развития человека. Выделяют тесты-опросники, применяемые с целью изучения позиций, мнений, установок, мотивации личности. Другой разновидностью являются тесты-задания, включающие целый ряд специальных заданий. Результаты и особенности процесса выполнения предложенных заданий дают основание для заключения о каких-либо психологических качествах конкретного человека.

31. Клинико-психологическая характеристика психического недоразвития.

В клинике психическое недоразвитие рассматривается как синдром тотальной ретардации. В основе данной формы психического дизонтогенеза лежит недоразвитие всех сторон психики: познавательных процессов, эмоционально-волевой сферы, личности, потребностно-мотивационной сферы и пр. Ведущая роль в структуре общего психического недоразвития принадлежит недоразвитию познавательной деятельности. Типичной моделью -умственная отсталость.

По МКБ -10: «Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое, в первую очередь, характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей». В качестве критериев отграничения умственной отсталости от сходных состояний следует отметить преобладание интеллектуального дефекта и отсутствие прогредиентности состояния (не усугубляющейся).

Умственная отсталость может возникнуть у ребенка вследствие различных причин. По этиологии их можно условно разделить на две основные группы: эндогенную, обусловленную, как правило, генетическими факторами (наследственность, нарушения белкового обмена в организме; воспалительные заболевания мозга и его оболочки у младенца), и экзогенную, обусловленную внешними факторами (инфекции, отравления, травмы и пр.), — возникшие на различных этапах развития ребенка (пренатальном, натальном и постнатальном).

Умственно отсталые дети различаются степенью выраженности дефекта, измеряемой по тесту интеллекта Векслера в условных единицах:

- Легкая степень умственной отсталости (дебильность) – уровень интеллектуального развития (IQ) 50-70 условных единиц. После обучения в специальных школах или классах, находящихся при массовых школах, или после воспитания и обучения в домашних условиях многие из них социально адаптируются и трудоустраиваются.

- Умеренная выраженностью отсталости (имбецильность) – уровень интеллектуального развития (IQ) 20-50 условных единиц. Некоторые из них (с умеренной умственной отсталостью IQ 35-49) посещают специальную школу для имбецилов или учатся в специальных классах школы для умственно отсталых или воспитываются и обучаются в домашних условиях родителями или приглашенными педагогами. Их трудоустройство затруднено.

-Тяжелая умственная отсталость (IQ 20-34); они овладевает лишь навыками самообслуживания и простейшими трудовыми операциями, эти дети часто направляются в интернатные учреждения.

- Глубокая умственная отсталость (идиотия) дети в большинстве своем пожизненно находятся в интернатах. Мышление таких детей практически полностью неразвито, возможна избирательная их эмоциональная привязанность к близким взрослым. Обычно они не овладевают даже элементарными навыками самообслуживания. IQ этих детей менее 20 единиц.

Для психолого-педагогического анализа интеллектуального дефекта при умственной отсталости в практике чаще используется классификация М. С. Певзнер, которая выделяет пять форм умственной отсталости:

1. Неосложненная форма умственной отсталости. Хар-тся уравновешенностью основных нервных процессов. Отклонения в познавательной деятельности не сопровождаются у него грубыми нарушениями анализаторов. Эмоционально-волевая сфера относительно сохранна. Ребенок способен к целенаправленной деятельности, однако лишь в тех случаях, когда задание ему понятно и доступно. В привычной ситуации его поведение не имеет резких отклонений.

2. Умственная отсталость с нарушениями нейродинамики. Эти дети вялы, безынициативны и беспомощны. Их речь многословна, бессодержательна, имеет подражательный характер. Дети не способны к психическому напряжению, целенаправленности, активности, слабо учитывают ситуацию.

3. Умственная отсталость в сочетании с нарушениями анализаторов. Диффузное поражение коры сочетается с более глубокими поражениями той или иной мозговой системы. Эти дети дополнительно имеют локальные дефекты речи, слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата.

4. Умственная отсталость в сочетании с грубыми нарушениями личности. Хар-тся неустойчивостью эмоционально-волевой сферы по типу возбудимости или заторможенности, присущие ребенку нарушения отчетливо проявляются в изменениях поведения и снижении работоспособности.

5. Умственная отсталость в сочетании с психопатоподобными формами поведения. У ребенка отмечается резкое нарушение эмоционально-волевой сферы. На первом плане у него оказывается недоразвитие личностных компонентов, снижение критичности относительно себя и окружающих людей, расторможенность влечений. Ребенок склонен к неоправданным аффектам.

Развитие детей с УО:

Первый год жизни: вялость, недоразвитие моторных функций, отмечается нарушение ритма сна и бодрствования. Недостаточность эмоционально-волевых реакций проявляется в позднем формировании комплекса оживления, значительно позже появляются эмоциональные реакции на различные стимулы: звук, свет, лицо матери и пр.

2—3 года: недостаточность познавательной деятельности проявляется в особенностях их поведения. Наблюдаются выраженные психомоторные расстройства (вялость или психомоторная расторможенность. Наблюдается недоразвитие речи, навыков опрятности, несформированность игровой деятельности и слабовыраженная познавательная активность.

Дошкольный период: отмечается позднее развитие речи, затруднения в формировании навыков самостоятельности, стереотипные игровые действия, т. е. бессодержательное, однообразное манипулирование с предметами. Контакт со сверстниками у них эпизодический и нестойкий. Не интересуются внешним миром. Слабо дифференцированы эмоции, отсутствуют высшие эмоции (сочувствие, сострадание, дифференцированное чувство привязанности). Речь, как правило, аграмматичная, с ограниченным словарным запасом.

Младший школьный в.: на первый план в структуре психического дефекта выступает недоразвитие абстрактного мышления. Мышление отличается конкретно-ситуативными суждениями, слабостью или невозможностью обобщений, неспособностью выделения существенных признаков предметов и явлений. Особенно отчетливо интеллектуальная недостаточность проявляется в процессе обучения: дети даже с неглубокой умственной отсталостью с трудом овладевают счетными операциями.

Подростковый возраст: кроме интеллектуальной недостаточности на первый план выступает незрелость личности, которая проявляется в неспособности самостоятельно решать житейские ситуации, в некритичном поведении, в неадекватных притязаниях. Наблюдается нарушение поведения, которое в значительной степени определяется не только внешней ситуацией, но их аффективными побуждениями, влечениями.

Нарушение мышления, являясь ядерным симптомом при психическом недоразвитии, оказывает негативное влияние на развитие всех других психических функций. Причем это влияние может осуществляться «сверху вниз», т. е. недоразвитие мышления препятствует развитию более элементарных психических процессов. Однако, как справедливо отмечает В. В. Лебединский, нельзя исключить и тормозящее влияние «снизу вверх», обусловленное недоразвитием более элементарных функций.

32. Основные принципы и технологии психокоррекционной работы с детьми с олигофренией.

Среди задач психокоррекционной работы с детьми с психическим недоразвитием выделяются следующие:

• обучение детей с психическим недоразвитием усвоению сенсорных эталонов с помощью развития у них предметно-практических действий;

• развитие целостности, константности, предметности и обобщенности восприятия.

В процессе планирования занятий необходимо соблюдать следующие принципы:

1. принцип последовательности, предусматривающий постепенное усложнение занятий;

2. принцип доступности заданий;

3. принцип систематичности занятий, предусматривающий определенную частоту занятий; желательно не менее двух раз в неделю;

4. принцип закрепления усвоенного с привлечением родителей, педагогов-дефектологов, логопедов.

Одной из наиболее сложных проблем, стоящих перед психологами и педагогами, работающими с детьми, страдающими умственной отсталостью, является переход от наглядно-чувственного познания к словесно-логическому. Опыт показал, что с детьми с легкой степенью умственной отсталости целесообразно проводить психокоррекционные занятия по формированию у них элементарных логических операций: обобщение, анализ, синтез. Занятия могут проводиться индивидуально или в небольшой группе детей, в игровой форме с использованием предметно-практических манипуляций.

Например, ребенок ищет различия между геометрическими формами, и для закрепления усвоенного ему рекомендуется разложить их в соответствующие ячейки.

Важным принципом психокоррекции детей с психическим недоразвитием является деятельностный подход. Сам процесс психокоррекции должен проходить в рамках того вида деятельности, которая доступна ребенку с интеллектуальной недостаточностью. Если у ребенка не сформирована игровая деятельность, то психокоррекцию необходимо проводить в предметно-практическом контексте.

Вторым, не менее важным, принципом является комплексный подход к психокоррекции детей с психическим недоразвитием. Соблюдение этого принципа требует тесного контакта психолога с педагогом-дефектологом, логопедом, врачом, воспитателем и родителями.

Третьим, наиважнейшим, принципом является иерархический принцип. Психолог в процессе коррекции должен ориентироваться не только на уровень актуального развития ребенка, но и его потенциальные возможности.

33. Клинико-психологическая характеристика задержанного психического развития.

В детском возрасте замедленный темп психического развития встречается значительно чаще, чем психическое недоразвитие. Обычно задержки психического развития (ЗПР) диагностируются у детей к окончанию дошкольного возраста или при поступлении в школу. ЗПР проявляется: а) в пониженном общем запасе знаний; б) в ограниченности представлений; в) в малой интеллектуальной целенаправленности.

В качестве причин, приводящих к задержкам психического развития, рассматривают:

1) Неблагоприятное течение беременности, связанное с: болезнями матери во время беременности (краснуха, паротит, грипп); хроническими соматическими заболеваниями матери, начавшимися еще до беременности (порок сердца, диабет, заболевания щитовидной железы); токсикозами, особенно во второй половине беременности; токсоплазмозом; интоксикациями организма матери вследствие употребления алкоголя, никотина, наркотиков, химических и лекарственных препаратов, гормонов; несовместимостью крови матери и младенца по резус-фактору.

2) Патология родов: травмы вследствие механического повреждения плода при использовании различных средств родовспоможения; асфиксия новорожденных и ее угроза.

3) Социальные факторы: педагогическая запущенность в результате ограниченного эмоционального контакта с ребенком как на ранних этапах развития (до трех лет), так и в более поздние возрастные этапы.

На основе этиопатогенетического принципа выделяют четыре основных клинических типа ЗПР следующего происхождения (Лебединский):

- конституционального (неосложненный психическим и психофизическим инфантилизмом, при котором эмоционально-волевая сфера находится как бы на более ранней ступени развития; характеризуется преобладанием игровой мотивации поведения, повышенным фоном настроения, непосредственностью и яркостью эмоций при их поверхности и нестойкости, легкой внушаемостью);

- соматогенного (обусловлен длительной соматической недостаточностью (ослабленностью) различного генеза: хроническими инфекциями и аллергическими состояниями, врожденными и приобретенными пороками развития соматической сферы, в первую очередь сердца);

- психогенного (связан с неблагоприятными условиями воспитания, препятствующими правильному формированию личности ребенка (неполная или неблагополучная семья, психические травмы и др.);

- церебрально-органического (встречается чаще других вышеописанных типов, нередко обладает большей стойкостью и выраженностью нарушении как в эмоционально-волевой сфере, так и в познавательной деятельности).

Представленные клинические типы наиболее стойких форм ЗПР в основном отличаются друг от друга именно особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: структурой инфантилизма и особенностями развития психических функций.

В зависимости от преобладающего эмоционального фона можно выделить два основных вида органического инфантилизма:

- неустойчивый – с психомоторной расторможенностью, эйфорическим оттенком настроения и импульсивностью, имитирующими детскую жизнерадостность и непосредственность. Характерны малая способность к волевому усилию и систематической деятельности, отсутствие стойких привязанностей при повышенной внушаемости, бедность воображения;

- тормозимый – с преобладанием пониженного фона настроения, нерешительностью, безынициативностью, часто боязливостью, которые могут быть отражением врожденной или приобретенной функциональной недостаточности вегетативной нервной системы по типу невропатии. При этом могут наблюдаться нарушения сна, аппетита, диспептические явления, сосудистая лабильность. У детей с органическим инфантилизмом данного вида астенические и неврозоподобные особенности сопровождаются ощущением физической слабости, робостью, неумением постоять за себя, несамостоятельностью, чрезмерной зависимостью от близких.

В зависимости от преобладания в клинической картине явлений либо эмоционально-волевой незрелости, либо нарушений познавательной деятельности ЗПР церебрального генеза можно условно разделить на два основных варианта: 1) органический инфантилизм; 2) задержка психического развития с преобладанием функциональных нарушений познавательной деятельности. Как правило, различные виды органического инфантилизма представляют собой более легкую форму ЗПР церебрально-органического генеза, при котором функциональные нарушения познавательной деятельности обусловлены эмоционально-волевой незрелостью и негрубыми церебрастеническими расстройствами. Нарушения высших корковых функций имеют динамический характер, обусловленный их недостаточной сформированностью и повышенной истощаемостью. Регуляторные функции особенно слабы в звене контроля. При втором варианте – доминируют симптомы поврежденности, наблюдаются тяжелые нейродинамические расстройства, дефицитарность корковых функций, в том числе их локальные нарушения. Дисфункция регуляторных структур проявляется в звеньях и контроля, и программирования. Этот вариант ЗПР представляет более тяжелую форму данной аномалии развития. По сути своей эта форма выражает состояние, пограничное с умственной отсталостью.