Техника сравнительной перкуссии легких
Цель лекции:
1. Овладеть техникой сравнительной перкуссии легких
2. Научиться отличать различные перкуторные звуки (легочный, притупленный, тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический)
3. Знать патологию, при которой появляются следующие звуки: притупленный, тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический
План лекции:
1. Техника сравнительной перкуссии легких
2. Изменения перкуторного звука при различных вариантах патологии
Исходя из названия, при этом варианте перкуссии сравниваются звуки от симметричных участков грудной клетки. Основными условиями качественного проведения этого варианта перкуссии является:
· симметричность выбранных областей перкуссии;
· одинаковая сила удара, наносимая по обеим половинам грудной клетки.
Техника проведения сравнительной перкуссии по передней и задней поверхностям грудной клетки (рис. 1).
Палец-плессиметр располагается горизонтально. Перкуссия начинает с надключичных областей. Затем перкуторные удары наносятся по ключицам. Палец-плессиметр в этом случае не используется, т.к. его роль выполняет ключица. Если сравнительная перкуссия проводится по окологрудинной линии, то слева перкуссия проводится до III-го межреберья, а если по срединноключичной, то до IV-го межреберья. Причина этого ограничения является сердце, расположенное в левой половине грудной клетки. Поэтому, для сравнения звуков при перкуссии правой половины грудной клетки ниже III-го межреберья по окологрудинной линии и ниже IV-го межреберья по срединноключичной используют рядом расположенные участки правой половины грудной клетки.
Техника проведения сравнительной перкуссии по боковым поверхностям грудной клетки.
Палец-плессиметр располагается в межреберье. Основные принципы сравнительной перкуссии (симметричность выбранных точек и одинаковая сила удара) сохраняются. Но есть одна особенность – это наличие пространства Траубе в левой переднебоковой области ниже V-го межреберья. Поэтому, сравнительная перкуссия, проводимая, например, в VI-м межреберье по передней или средней подмышечным линиям, может выявить асимметрию звука.
Перкуссия начинается с верхних участков грудной клетки, т.е. с надостных ямок. Палец-плессиметр расположен горизонтально. Затем перкутируется межлопаточная область. Больного просят скрестить руки на груди для того, чтобы лопатки сместились латерально и тем самым увеличили межлопаточную область. При перкуссии этой области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику. От угла лопаток и ниже палец-плессиметр вновь располагается в межреберьях, т.е. горизонтально.
Изменения перкуторного звука при различных вариантах патологии
Напомним, что для проведения сравнительной перкуссии всегда используют перкуссию по Герхарду (опосредованную перкуссию). Для сравнительной перкуссии важен максимально «чистый» звук (без искажений), который получается только при перкуссии по Герхарду. При непосредственной перкуссии (по Образцову или Яновскому) шлепок по коже сильно искажает звук, идущий от легочной ткани, что не позволяет однозначно оценить звук.
Прежде чем рассматривать отклонения перкуторного звука при проведении сравнительной перкуссии от нормы, еще раз вспомним, что в норме перкуторный звук отличается:
· при перкуссии верхушек легких (правая верхушка расположена несколько ниже, чем левая, поэтому звук справа в надключичной области более короткий, тихий и высокий, чем слева);
· перкуссия в нижних отделах легких по боковым поверхностям грудной клетки может выявить тимпанический оттенок перкуторного звука слева (в этой области располагается проекция дна желудка, содержащая воздух – пространство Траубе);
· при перкуссии верхушек и нижних участков легкого (верхушки менее воздушны, чем нижние отделы легких, но этот варианта сравнения в классическом варианте не проводится).
Изменение перкуторного звука при сравнительной перкуссии зависит от нескольких причин. Наиболее важные из них:
· характер патологического процесса в легочной ткани;
· размер патологического очага;
· глубина расположения патологического очага.
Каждый из представленных пунктов может значительно изменить образующийся перкуторный звук. Кроме этих факторов большое значение будет иметь толщина грудной стенки (чем она больше, тем шансы врача выявить патологические изменения легких при сравнительной перкуссии меньше).
Характер патологического процесса в легочной ткани – это, по-видимому, наиболее важный фактор, который определяет перкуторный звук (рис. 2). Поражение дыхательной системы при различных патологических процессах может протекать:
· с увеличением плотности легочной ткани;
· с уменьшением плотности легочной ткани;
· без изменения свойств легочной ткани.
При увеличении плотности легочной ткани перкуторный звук становится более высоким и тихим, т.е. притупленным или тупым. Притупление перкуторного звука характерно для заболеваний, протекающих с инфильтрацией легочной ткани (например, пневмония, инфильтративный туберкулез легких). При этих патологических процессах участки инфильтрации легочной ткани расположены рядом с нормальными. Именно это соседство приводит к тому, что перкуторный звук уже не слышится как легочный, но и не становится абсолютно тупым. В этих случаях он получил называние – притупленный. Притупленный перкуторный звук так же встречается при пневмосклерозе, скоплении умеренного количества жидкости в плевральной полости (в зоне скопления жидкости), сдавлении легкого большим количеством экссудата в плевральной полости (в зоне сжатого легкого) или при значительном утолщении плевры (при плевральных сращениях). При перкуссии над большими и абсолютно безвоздушными участками человеческого тела (например, печень, бедро) возникает т.н. тупой перкуторный звук. Такой звук наиболее часто встречается при полной потере воздушности доли легкого или всего легкого (например, полный обтурационный ателектаз доли или всего легкого) или скоплении большого количества жидкости в плевральной полости (естественно, при перкуссии над местом ее скопления, а не над участком сжатого легкого).
При уменьшении плотности легочной ткани (т.е. при увеличении ее воздушности) перкуторный звук становится более продолжительным и низким, т.е. приобретает тимпанический оттенок, а в некоторых случаях (при скоплении большого количества воздуха) напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, т.е. тимпанический. Тимпанический оттенок перкуторного звука характерен для эмфиземы легких и для небольших (менее 6-7 см) полостей в легком. Более крупные полости или скопление большого количества воздуха в плевральной полости при пневмотораксе создают тимпанический звук. При некоторых патологических состояниях появляется притупленно-тимпанический
перкуторный звук. В этом варианте сочетаются признаки тимпанического оттенка перкуторного звука и признаки притупления. Этот звук возникает при сочетании незначительного уплотнения легочной ткани и снижении ее эластичности (неполный обтурационный ателектаз, компрессионный ателектаз, 1-я и 3-я стадия крупозной пневмонии, начальные стадии отека легких).
При некоторых патологических процессах плотность легочной ткани существенно не изменяется или не изменяется вообще. Это происходит, например, при остром бронхите, трахеите или при милиарном туберкулезе легких. Естественно, в этих случаях сравнительная перкуссия не выявляет разницы перкуторного звука между пораженным участком легкого и симметричным ему участком здорового легкого.
Глубина расположения патологического очага имеет большое значение для изменения перкуторного звука. Важно помнить, что реальная глубина проникновения колебаний в грудную клетку при перкуссии не превышает 7-8 см. Следовательно, более глубокое расположение патологического очага независимо от его плотности и размеров не приведет к изменению перкуторного звука. Это одна из причин, ограничивающих диагностические возможности сравнительной перкуссии.
Размер патологического очага – вторая причина, по которой некоторые патологические процессы при проведении сравнительной перкуссии не выявляются. Так, если размеры патологического очага не велики (1-2 см), то перкуторно такой патологический процесс выявить невозможно. Однако, если таких очагов много и расположены они неглубоко, то количество плотных элементов в зоне распространения перкуторной волны становится значительным, что приводит к притуплению перкуторного звука.
