СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

61

- Simple triage and rapid treatment (START) (Простая сортировка и быст-

рое лечение),

-Triage SIEVE (сортировка «Решето»),

-Triage SORT (сортировочная шкала),

-SALT - Mass Casualty Triage Algorithm (Sort, Assess, Lifesaving Interventions, Treatment/Transport) (Сортировка, Оценка, Жизнеспасительные вмешательства, Лечение/Транспортировка),

-шкала ВПХ-Сорт.

Данные сортировочные шкалы и схемы выделяют следующие группы:

легкораненые, неотложные, срочные, агонирующие (умершие). В группу

«неотложные» распределяются пострадавшие, определяющиеся как «неот-

ложный» и «агонирующий (умерший)».

По шкале START к категории неотложные отнесены раненые, которые по сортировочной схеме относились к категории неотложный и умерший. По шкале Triage Sieve к категории неотложных отнесены раненые, которые по сортировочной схеме относились к категории неотложный и умерший. По шкале Triage SORT к категории неотложных отнесены раненые, с суммой баллов от 0 до 10. По шкале SALT Mass Casualty Triage Algorithm к катего-

рии неотложных отнесены раненые, которые по сортировочной схеме отно-

сились к категории неотложный, умерший, агонирующий. По шкале ВПХ-

Сорт к нуждающимся в неотложной помощи относились пострадавшие, с

суммой баллов при более 9.

Таким образом, для определения правильного сортировочного решения все пациенты путем экспертной оценки были разделены на 2 группы: нуж-

дающихся в оказании помощи по неотложным показаниям и те, кому по-

мощь могла быть отсрочена. В группу «неотложные» распределялись паци-

енты, нуждающиеся в оперативных вмешательствах, направленных на устра-

нение жизнеугрожающих последствий травмы (ранения). Полученные ре-

зультаты путем статистического анализа сравнивали с реальным распределе-

нием пострадавших на группы.

62

2.5 Описание эксперимента

Опыты с использованием животных проводились в соответствии с

«Правилами проведения работ с использованием экспериментальных живот-

ных», введенными в действие Приказом Министра здравоохранения СССР №

755 от 12.08.1977 г., «Правилами проведения научных исследований с ис-

пользованием экспериментальных животных» (распоряжение Президиума АН СССР № 120002496 от 02.04.1980 г.), «Правилами проведения качествен-

ных клинических испытаний в Российской Федерации» (утвержденными МЗ РФ, 29.12.98 ОСТ 42-511-99). «Рекомендациями комитетам по этике, прово-

дящим экспертизу биометрических исследований» (ВОЗ, 2000).

Экспериментальные исследования проводились в Научно-

исследовательском испытательном институте (военной медицины) ВМедА им. С.М. Кирова на 12 овцах Эдильбаевской породы, массой от 37 до 41 кг.

Кровопотерю моделировали путем удаления венозной крови. Объем цирку-

лирующей крови (ОЦК) определяли из расчета на 1 кг массы животного 60

мл крови. За первые 30 мин удаляли 35% ОЦК.

Отбор животных для проведения экспериментального исследования решался по нижеприведенным причинам: в биомедицинских исследованиях стандартным объектом для моделирования различного рода повреждений яв-

ляются овцы. Они обладают сходными по функционированию и строению дыхательной и пищеварительной системами, сердечно-сосудистой, системой гемостаза, сопоставимой массой тела с человеком (Adams D., McKinley M., 2009). Объем циркулирующей крови овцы - на 1 кг веса животного 58 мл

(Мотузко Н.С. с соавт., 2008). Референтные значения показателей «красной крови лейкоциты – 6,0-14,0×109/л;» – тромбоциты – 270,0-500,0×109/л; гемо-

глобин – 90-133 г/л (тот же); эритроциты – 7,0-12,0×1012/л. Поэтому, при проведении экспериментальных работ именно их использует наибольшее ко-

личество исследователей (Сохранов М.В., 2006, Пичугин А.А., 2010, Денисов А.В., 2010, Рева В.А., 2011, Гребнев Д.Г., 2011, Дмитриев В.А., 2012).

63

С целью оценки тяжести состояния и контроля жизненно важных функций организма биообъектов проводился мониторинг физиологических показателей перед экспериментом, во время кровопотери, а также после кро-

вопотери. Оценивались физиологические показатели: температура тела,

насыщение крови кислородом, частота пульса, артериальное давление. ча-

стота внешнего дыхания. Проводилась электрокардиография при помощи электродов-клипс в трех стандартных отведениях. С помощью модуля реги-

страции индивидуального состояния (ТРИТОН ЭлектроникС, ООО, г. Екате-

ринбург, Россия) осуществлялась регистрация насыщения кислородом гемо-

глобина, ЧДД, ЭКГ, ЧСС, ректальным датчиком (аппарат Siemens SC 9000ХL) измерялась температура тела. Подробный ход эксперимента описы-

вается в 4 главе.

2.6 Методы статистической обработки.

При создании первичной базы данных использовался редактор элек-

тронных таблиц MS Excel 2010. Статистическая обработка данных выполне-

на с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 10. Статистическая значимость различий значений признаков в двух группах определялась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни.

При сравнении категориальных переменных оценка значимости различия до-

лей проводилась с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Для выяв-

ления взаимосвязей между переменными был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При описании данных, распределение кото-

рых отличалось от нормального закона, рассчитывались медиана и квартили.

При нормальном распределении данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±σ). Статистическая значимость была зафикси-

рована на уровне 0,05. Для оценки качества построенных моделей применял-

ся ROC-анализ.

64

Силу и направление прямолинейной корреляционной связи между пе-

ременными позволил оценить коэффициент корреляции. Направление связи показывает знак при коэффициенте корреляции. Cила или теснота связи оце-

нивается по его градации: выше 0,7 – сильная, от 0,3 до 0,7 - средняя, меньше

0,3 - связь слабая.

Для определения диагностической ценности прогностической модели рассчитаны следующие операционные характеристики: диагностическая чув-

ствительность (ДЧ), диагностическая специфичность (ДС), диагностическая эффективность (ДЭ), прогностическая ценность положительного результата

(ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР). Рас-

Доподлинно определить имеющиеся закономерности применительно к стоящим задачам и цели исследования и сделать надлежащие выводы позво-

лил проведенный статистический анализ данных с использованием изложен-

ных выше методов статистической обработки (Гланц С., 1998; Реброва О.

Ю., 2002).

65

ГЛАВА 3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

ШКАЛ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ

Одна из основных задач этапа медицинской эвакуации – определение очередности эвакуации и места лечения пострадавшего, реализуется прове-

дением медицинской сортировки.

Принятие сортировочного решения основывается на использовании простых и информативных клинических признаков, которые можно быстро выявить на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. При этом принципиально важно разделение раненых на две группы – нуждающихся в неотложной медицинской помощи (ввиду наличия жизнеугрожающих по-

следствий ранений) и остальных – у которых непосредственная угроза жизни отсутствует. Раненые первой группы получают медицинскую помощь в первую очередь. Помощь остальным раненым оказывается в порядке очере-

ди. Выделение таких групп также позволяет оперативно решить вопрос о возможности эвакуации при ухудшении медико-оперативной обстановки:

раненым из группы «неотложные», жизнеугрожающие последствия травм и ранений в любом случае необходимо устранить на данном этапе медицин-

ской эвакуации (изменяется только характер оказываемой помощи – довра-

чебная, первая врачебная, квалифицированная – в зависимости от имеющих-

ся возможностей) и лишь затем эвакуируют в первую очередь. Остальных раненых эвакуируют в порядке очереди, а медицинская помощь оказывается по мере возможности.

Для проведения настоящего исследования были отобраны 530 исто-

рий болезни пострадавших с целью сравнения эффективности пяти наиболее распространенных сортировочных шкал в распределении пострадавших на 2

группы: «неотложные» и «остальные» (в сопоставлении с реальной ситуаци-

ей оказанной им помощи).

66

3.1. Общая характеристика пострадавших по реальной нуждаемости в неотложной медицинской помощи

Из отобранных 530 историй болезни пострадавших с тяжелыми травмами и ранениями 48 были вынужденно исключены в связи с отсутствием ряда физиологических параметров, необходимых для анализа.

Первоначально был реализован этап определения реального оказания помощи этим пострадавшим. Распределение пострадавших по имеющимся у них жизнеугрожающим последствиям ранений и травм, а также выполненным им хирургическим вмешательствам (в соответствии с действующими Указаниями по военно-полевой хирургии 2013 г.), представлено в табл. 3.1.

Таблица № 3.1 – Распределение пострадавших по наличию жизнеугрожающих осложнений и выполненным неотложным хирургическим операциям (n= 174)

67

68

В результате оказалось, что в медицинской помощи по неотложным показаниям нуждалось 174 пострадавших (36,1%), не нуждалось в неотлож-

ной помощи 308 пострадавших (63,9%).

3.2.Сравнение прогнозируемых и реальных групп пострадавших,

нуждающихся в неотложной помощи, выделенных разными сортиро-

вочными шкалами

Выполненная ретроспективно «медицинская сортировка» по историям болезни оставшихся 482 пострадавших была реализована по каждой из рас-

смотренных пяти сортировочных шкал с выделением двух групп по степени нуждаемости в проведении мероприятий медицинской помощи: нуждающих-

ся в помощи по неотложным показаниям (далее – группа «неотложные») и

остальные – не нуждающихся в неотложной помощи (далее – группа

«остальные»).

69

Для удобства анализа была проведена корреляция ряда показателей различных шкал. При сортировочном расчёте с применением шкалы ВПХ-

Сорт - пострадавшие, имеющие 15 баллов по шкале комы Глазго, оценивались как «реакция на боль сохранена», ниже 8 баллов – как «реакция отсутствует». Пострадавшие на ИВЛ оценивались как «патологическое дыхание». При принятии сортировочного решения по схемам SALT, START, SIEVE -

пострадавшие на ИВЛ оценивались как «неотложные».

Результаты проведенного статистического анализа представлены в табл. 3.2 – 3.6.

Таблица № 3.2 – Результаты медицинской сортировки по шкале SIEVE в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали – реальные)

Выводы по шкале «SIEVE»: чувствительность 76,1% (с 95% доверительными интервалами: 68,8-83,3%), специфичность: 13,6% (с 95% доверительными интервалами: 9.5-18.1%), доля правильных прогнозов 36,1%, доля неправильных прогнозов 63,7%, точность 36,4%.

Таблица № 3.3 – Результаты медицинской сортировки по шкале START в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали – реальные)

70

Выводы по шкале «START»: чувствительность 70,3% (с 95% доверительными интервалами: 62.3-77.5%), специфичность: 14,4% (с 95% доверительными интервалами: 10.3-18.9%), доля правильных прогнозов 35,1%, доля неправильных прогнозов 64,9%, точность 35,1%.

Таблица № 3.4 – Результаты медицинской сортировки по шкале SORT в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали – реальные)

Выводы по шкале «SORT»: чувствительность 81,9% (с 95% доверительными интервалами: 75,4-88,4%), специфичность: 23,5% (с 95% доверительными интервалами: 18,1-28,8%), доля правильных прогнозов 45,1%, доля неправильных прогнозов 55,0%, точность 45,1%.

Таблица № 3.5 – Результаты медицинской сортировки по шкале SALT в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали – реальные)

Выводы по шкале «SALT»: чувствительность 73,9% (с 95% доверительными интервалами: 66,7-81,2%), специфичность: 8,7% (с 95% доверительными интервалами: 5,4-12,4%), доля правильных прогнозов 33,2%, доля неправильных прогнозов 66,8%, точность 33,2%.