СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
.pdf101
Сорт в выявления категории пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи (63%), уступала практически всем другим испытывавшимся шкалам
(70-82%).
Логично предположить, что дополнение шкалы ВПХ-Сорт одним или несколькими информативными критериями, может повысить ее эффектив-
ность. Поиск этих критериев был произведен в эксперименте с моделирова-
нием кровопотери и при ретроспективном статистическом корреляционном анализе обследованных пострадавших. Эксперимент с дозированной крово-
потерей на крупных животных (овцах) показал превосходство корреляцион-
ной связи ее с показателем сатурации крови над другими изучавшимися па-
раметрами, и что особенно важно – в ранние сроки развития кровопотери.
Это позволяет рассматривать сатурацию крови не только как один из крите-
риев тяжести состояния для использования в сортировочных шкалах, но и как перспективный показатель индивидуального монитора военнослужащего.
Сильная корреляционная связь изменений сатурации крови при кровопотере была обнаружена и при ретроспективном анализе ряда показателей по исто-
риям болезни тяжелопострадавших.
Данные современной литературы, проведенный эксперимент, сильная отрицательная корреляционная связь между ориентировочной величиной кровопотери и сатурацией крови, значимое статистическое различие сатура-
ции между группами «неотложные» и «остальные», а также упростившиеся технические возможности определения уровня сатурации крови на догоспи-
тальном этапе - определяют перспективность включения показателя сатура-
ции в сортировочную модель (шкалу).
Поскольку выявленные нами информативные корреляционные призна-
ки практически повторяли перечень критериев шкалы ВПХ-Сорт, на основа-
нии проведенных исследований нами была сформулирована усовершенство-
ванная шкала «ВПХ-Сорт + сатурация» (ВПХ-Сорт-2). Сравнение эффектив-
ности шкал «ВПХ-Сорт» и «ВПХ-Сорт-2» было проведено на двух массивах
– основном ретроспективном массиве исследования (482 пострадавших, на
102
которых создавалась данная модель с выявлением значимого признака «сату-
рация»), а также на проспективном массиве (100 пострадавших). Проведен-
ный статистический анализ показал, что способность прогнозирования у шкалы ВПХ-Сорт-2 оказалась значимо выше, чем у шкалы ВПХ-Сорт - уве-
личение чувствительности на 21,1-22,0% (83,3-85,0%) и специфичности – на
7,8-8,3% (71,9-72,2%). Следовательно применение данной шкалы при меди-
цинской сортировке на догоспитальном этапе уменьшит пере-и недосорти-
ровку, что в свою очередь улучшит результаты оказания медицинской помо-
щи раненым на догоспитальном этапе.
103
ВЫВОДЫ
1.При сравнительной оценке эффективности сортировочных шкал
«SORT», «START», «SALT», «SIEVE» установлено, что их чувствительность в выделении раненых и пострадавших, нуждающихся в оказании неотложной хирургической помощи, достигает 70-80%, но специфичность не превышает
8-24%. Это сопровождается высоким уровнем «пересортировки», то есть от-
несением в группу «неотложных» до 76-92% раненых, не имеющих жиз-
неугрожающих расстройств.
2.При оценке эффективности сортировочной шкалы «ВПХ-Сорт»
выявлено равномерное распределение по группам нуждающихся и не нуж-
дающихся в неотложной хирургической помощи (63,0% и 63,9%, соответ-
ственно), то есть уровень «пересортировки» снизился. Однако эффектив-
ность выявления шкалой «ВПХ-Сорт» категории нуждающихся в неотлож-
ной хирургической помощи (63%), уступала практически всем другим испы-
тывавшимся шкалам (70-82%).
3. В эксперименте на крупных животных (овцах) с изучением реакции ряда показателей жизнедеятельности на кровотечение, наиболее выраженная отрицательная корреляционная связь была обнаружена у сатурации крови (-
0,839), довольно высокая корреляция отмечалась и у ряда других параметров:
систолического АД (-0,668), диастолического АД (-0,645), среднего АД (-
0,539). Значимые изменения температуры тела животных во время и после кровопотери, по сравнению с нормальными значениями, отсутствовали.
4. При ретроспективной оценке реакции показателей гемодинамики по-
страдавших на кровотечение наблюдалась сильная отрицательная корреля-
ционная связь между величиной кровопотери при поступлении в клинику и уровнем сатурации крови (К = -0,731), что подтверждает полученные нами экспериментальные данные. Другие изучавшиеся параметры показали сред-
нюю (систолическое АД -0.420, диастолическое АД -0.452) и низкую (частота пульса -0,254) корреляционную связь.
104
5. При введении показателя сатурации крови в сортировочную шкалу
«ВПХ-Сорт» усовершенствованная шкала («ВПХ-Сорт-2»), при ее проверке на разных массивах пострадавших (ретроспективном и проспективном), по-
казала увеличение чувствительности на 21,1-22,0% (83,3-85,0%) и специфич-
ности – на 7,8-8,3% (71,9-72,2%), что значимо повышает ее эффективность при медицинской сортировке раненых и пострадавших для выделения нуж-
дающихся в неотложной хирургической помощи.
105
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении на догоспитальном этапе медицинской сортировки с целью выделения группы раненых и пострадавших, нуждающихся в неот-
ложной хирургической помощи, рекомендуется использование шкалы «ВПХ-
Сорт-2», имеющей высокую чувствительность (85%) и специфичность (72%).
2.Показатель сатурации крови ввиду его высокой корреляционной связи
скровотечением и кровопотерей целесообразно использовать среди парамет-
ров жизнедеятельности, регистрируемых индивидуальным монитором воен-
нослужащего в ходе боевых действий.
3. Алгоритм сортировочной шкалы «ВПХ-Сорт-2» может быть использо-
ван при разработке методики автоматизированной медицинской сортировки раненых для применения на передовых этапах медицинской эвакуации.
106
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление ВПХ-П – шкала оценки тяжести повреждений
ВПХ-СП – шкала оценки тяжести состояния при поступлении ВС – Вооруженные силы дАД – диастолическое артериальное давление ДВП – доврачебная помощь ДЭ – догоспитальный этап
медр бр– медицинская рота бригады МПб – медицинский пункт батальона
омедб (омедо) – отдельный медицинский батальон (отряд)
ПВП – первая врачебная помощь сАД – систолическое артериальное давление
СрАД – среднее артериальное давление ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений
AIS Abbreviated Injury Scale-Сокращенная шкала повреждений
ASCOT A Severity Characterization of Trauma - Характеристика степени и тяжести травмы
ATLS – Advanced Trauma Life Support
CRAMS Circulation Respiration Abdomen Motor&Speech system Шкала оценки тяжести травм
GCS Glasgow Coma Scale - Шкала комы Глазго
RTS Revized Trauma Score - Пересмотренная шкала сокращений
SpO2 – насыщение крови кислородом
Ti Trauma index - Указатель травмы
TI Triage Index-Сортировочный индекс
TS Triage Score - Сортировочный расчет
107
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Абакумов, M.M. Оценка объема и степени кровопотери при травме груди и живота / М.М.Абакумов, А.В.Ложкин, В.Б.Хватов // Хирургия. – 2002. – №
11.– С.4–7.
2.Ахутин, М.Н. Хирургический опыт двух боевых операций / М.Н. Ахутин. –
Куйбышев : ВМА КА, – 1940. – С.23–24.
3.Башуров, З.К. Лечение переломов в древнем Египте / З.К. Башуров // Травматология и ортопедия России. – 2012. №4 – С.120–125.
4.Белевитин, А.Б. Хирургические уроки войны в Афганистане (1979– 1989
гг.) и дальнейшее развитие военно-полевой хирургии / А.Б. Белевитин, И.А. Ерюхин, И.М. Самохвалов // Тез. докл. науч.-практ. конф. «Медицинское обеспечение локальных войн и вооруженных конфликтов», посвящ.
20– летию вывода советских войск из Афганистана. – СПб ., 2009. – С. 3-8.
5.Белевитин, А.Б. Организация оказания медицинской помощи и лечения легкораненых и легкобольных в военном полевом эвакуационном госпитале / А.Б. Белевитин, А.М. Шелепов, О.С. Ишутин [и др.] // Вестн. Российск. воен.мед.акад. – 2011. – Т.55, № 1. – С. 232–240.
6.Бельских, А.Н. Содержание и организация оказания хирургической помощи раненым на войне / А.Н. Бельских, И.М.Самохвалов // Указания по во- енно-полевой хирургии. – 8-е издание [Электронный ресурс] / редакторы : Бельских А.Н., Самохвалов И.М. – М., 2013. – С. 11-30. – Режим доступа : http://www.vmeda.org/docfiles/ukazaniya_po_vph_2013.pdf свободный (дата обращения: 06.04.2015).
7.Бояринцев, В.В. Определение лечебной тактики у раненых с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами на основе объективной оценки тяжести состояния: автореф. дис… канд. мед. наук. – СПб., 1995. – 20 с.
8.Братищев, И.В. Интегративная оценка тяжести состояния пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / И.В. Братищев // ЦЭМПИНФОРМ. – М., 2004. – №4. – С. 3–10.
108
9. Брюсов, П.Г. Медицинская сортировка - важнейший организационный элемент оптимизации медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях / П.Г.Брюсов, В.Н.Жижин, С.И.Коноваленко [и др.] // Воен.-мед.журн. –
1992. – №1. – С. 31–35.
10.Брюсов, П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести / П.Г.Брюсов // Воен-мед.журн. – 1997. – №1. – С.46–52.
11.Быков, И.Ю. Организация оказания хирургической помощи раненым в современных войнах / И.Ю. Быков, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко [и др.]
// Военно–полевая хирургия: нац. рук. / под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефи-
менко, Е.К. Гуманенко. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 51-82.
12.Величко, М.А. Структура безвозвратных потерь в современных воору-
жнных конфликтах / М.А. Величко, В.И. Юдин, Е.К. Красиков // Воен. -
мед. журн. – 1997. – Т. 318, № 1. – С. 64–68.
13.Вреден, Р.Р. Практическое руководство по военно-полевой хирургии. СПб.: тип.С.Л.Кинда, 1911. – 228 c.
14.Гланц, С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц – М. : Практика, 1998. – 459 с.
15.Головко, К.П. Особенности оказания хирургической помощи раненым в районе боевых действий и пути ее совершенствования : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Головко Константин Петрович. – СПб., 2005. – 209 с.
16.Голуб, И.Е. Диагностика и оценка степени тяжести больных с кровотечениями / И.Е. Голуб, С.М. Кузнецов, Е.Н. Нетесин // Вестник интенсивной терапии. –2003. – № 4. – С.12-16.
17.Гребнев, Д.Г. Характеристика огнестрельных ранений из травматического оружия, особенности диагностики и хирургического лечения : дис. ...
канд. мед. наук : 14.01.17 / Гребнев Дмитрий Геннадьевич. – СПб., 2011. – 150 с.
18.Григорьев, Е.Г. Методология объективной оценки тяжести травмы./ Е.Г. Григорьев, Р.И. Расулов, В.Н. Махутов // Хирургия изолированных и сочетанных повреждений поджелудочной железы – Новосибирск: Наука; Ир-
109
кутск: НЦРВХ СО РАМН, 2010.– С. 65-81.
19.Гуманенко, Е.К. Хирургические уроки вооруженных конфликтов последних десятилетий особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах / Е.К.Гуманенко // Материалы Всеармейской научно-фактической конференции. – 2000. – С. 41-48.
20.Гуманенко, Е.К. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, А.А. Трусов // Воен.-мед. журн. – 2001. – Т. 322, № 10. – С. 15–
31.
21.Гуманенко, Е.К. Патогенетические особенности первого периода травматической болезни. Травматический шок – частное проявление острого периода / Е.К. Гуманенко, Н.С. Немченко, А.В. Гончаров [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2004. – Т. 163, № 1. – С. 4–14.
22.Гуманенко, Е.К. Принципы организации оказания хирургической помощи и особенности структуры санитарных потерь в контртеррористических операциях на Северном Кавказе / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, А.А. Трусов [и др.] // Воен.-мед. журн. – 2005. – T. 326, № 1. – С.4-12.
23.Гуманенко, Е.К. Объективная оценка тяжести боевой хирургической травмы / Е.К. Гуманенко, В.В.Бояринцев, В.В. Суворов [и др.] // Военно-
полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов / под ред.
Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова – М., 2011. С. 91–117
24. Денисов, А.В. Ультраструктурные изменения костной ткани при огнестрельных ранениях и пути их коррекции : дис. ... канд. мед. наук :
14.01.17, 03.03.04 / Денисов Алексей Викторович. – СПб., 2010. – 140 с.
25.Дерябин, И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин. – Л. : Медицина, 1987. – 301 с.
26.Дмитриев, В.А. Применение современных местных гемостатических средств при тяжелых повреждениях печени в системе многоэтапной хирургической тактики : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Дмитриев Вяче-
110
слав Александрович. – СПб., 2012. – 130 с.
27.Ерюхин, И.А. Терминология и определение основных понятий в хирургии повреждений / И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 1991. – Т. 102, № 2. – С. 55-59.
28.Ерюхин, И.А. Хирургическая тактика при огнестрельных и взрывных ранениях живота в условиях современной локальной войны / И.А. Ерюхин,
П.Г.Алисов // Материалы Второго конгр. Ассоциации хирургов им.
Н.И.Приогова. – СПБ., 1998. – С.213–214.
29.Ерюхин, И.А. Организация и содержание хирургической помощи раненым / И.А.Ерюхин, Н.П.Зубарев, В.И.Хрупкин [и др.] // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг.: М., 2002. – Т.2 : Организация и объем хирургической помощи – С. 14–67.
30.Ефименко, Н.А., Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: проблемы и пути совершенствования / Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов [и др.] // Воен-мед журн. – 2000. – Т.178, № 2. C.
31— 35.
31.Зубарев, П.Н. Общие принципы лечения проникающих ранений живота / П.Н. Зубарев, С.А. Анденко // Вестн. хирургии. – 1990. – № 1. – С.62–65.
32.Капилевич, Я.Б. Организация лечения и эвакуации легкораненых в войсковом и армейском районах по опыту Великой Отечественной войны
1941-1945 гг.: дис. .канд. мед. наук. 1949. – Т. 1. – 306 е., Т. 2. – 274 с
33.Клигуленко, Е.Н. Интенсивная терапия кровопотери / Е.Н. Клигуленко, О.В. Кравец. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 112 с.
34.Кожура, В.Л. Острая массивная кровопотеря: механизмы компенсации и повреждения / В.Л. Кожура, И.С. Новодержкина, А.К. Кирсанова //Анест - реаним. – 2002. – №6. – С.4–13.
35.Комаров, Ф.И. Основные итоги и уроки медицинского обеспечения Советской Армии в годы Великой Отечественной войны / Ф.И.Комаров, О.С.Лобастов // Воен.-мед. журн. – 1990. – Т. 311, № 5. – С. 3–20.
36.Комаров, Ф.И. Советская военная медицина в Великой Отечественной