СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

81

волило сформировать перечень факторов, оказывающих влияние на пока-

затель отклик (правильно проведенное распределение на группы по при-

знаку нуждаемости в медицинской помощи) (табл. 5.1.). Весь перечень факторов представлен в приложении 4.

Таблица 5.1. – Сравнение по количественным показателям групп по-

страдавших, нуждающихся и не нуждающихся в оказании неотложной ме-

дицинской помощи, с помощью критерия Манна-Уитни

82

Результат сравнения по основным показателям системы кровообраще-

ния оказался следующим:

- в группе «неотложные»: сАД 90 [80; 110]; дАД 60 [40; 70]; SpO2 93 [90; 95],

83

- в группе «остальные» показатели распределились следующим образом: сАД105 [90; 120]; дАД 60 [50; 80]; SpO2 95 [92; 98].

Значимые различия между пострадавшими, нуждавшимися и не нуждавшимися в оказании неотложной помощи, были также зарегистрированы по баллам оценки тяжести травмы. Однако, шкалы оценки тяжести повреждений (ВПХ-П) и состояния (ВПХ-СП) применить на догоспитальном этапе невозможно ввиду довольно продолжительного времени обсчета баллов, а главное - невозможности точного определения всех повреждений.

Далее была сделана попытка оценить возможность прогнозирования нуждаемости в оказании неотложной медицинской помощи по обширному ряду показателей, выявление которых возможно на догоспитальном этапе. Полные результаты этого статистического исследования (вклад признака в определение группы пострадавших, нуждающихся в оказании неотложной хирургической помощи и корреляционный анализ этих признаков) приведены в Приложении.

Наиболее значимые различия были обнаружены для шести показателей, приведенных в табл. № 5.2. Весь перечень показателей представлен в приложении 6.

Таблица № 5.2 – Сравнение групп пострадавших, нуждающихся и не нуждающихся в оказании неотложной медицинской помощи, по бинарному показателю с помощью критерия Хи-квадрат (p < 0,05)

84

Из проведенного анализа видна доля вклада статистически значимых показателей в распределение по группам «неотложные» и «остальные». Однако реальное значение этих критериев для условий догоспитального этапа в военном конфликте выглядит неоднозначным. Введение седативных препаратов и проведение аппаратной поддержки дыхания, столь характерные для скорой медицинской помощи, в боевых условиях при оказании доврачебной помощи реализуются редко. Такие признаки, как аускультативные изменения при повреждении груди и живота, также скорее подходят для догоспитального или даже госпитального этапов скорой медицинской помощи. «Подозрение на проникающее ранение живота» входит в шкалу ВПХ-Сорт.

Далее мы вернулись к поиску корреляционной связи между более доступными показателями гемодинамики с применением непараметрического корреляционного анализа (табл. №5.3.). Полный анализ представлен в приложении 7.

Таблица № 5.3 – Непараметрический корреляционный анализ показателей гемодинамики и величины кровопотери у пострадавших по Спирмену

(n= 482)

85

Наиболее сильная корреляционная связь закономерно была выявлена между сАД и дАД (К = 0,806, р < 0,05). Средняя корреляционная связь наблюдалась между ориентировочной величиной кровопотери и сАД(К = – 0,42, р < 0,05), дАД(К = – 0,452, р < 0,05), частотой пульса и дАД(К = – 0,334,

р < 0,05), дАД и SpO2 (К = 0,315, р < 0,05). Слабая связь определялась между частотой пульса и SpO2 (К = – 0,191 р < 0,05), сАД(К = – 0,165, р < 0,05), ори-

ентировочной величиной кровопотери (К = 0,254, р < 0,05).

Очень важно, что сильная отрицательная корреляционная связь наблю-

далась между ориентировочной величиной кровопотери у пострадавших при поступлении в клинику и уровнем SpO2 (К = – 0,731, р < 0,05), что подтвер-

ждает полученные нами экспериментальные данные (изложенные в главе 4).

Важно также, что данный признак является устойчивым, а его снижение начинается с первых минут кровопотери и поддерживается в течение всего догоспитального периода скорой медицинской помощи (в среднем 1-1,5 ча-

са).

Уровень насыщения артериальной крови кислородом (индекс сатура-

ции) - уровень кислорода в крови или степень насыщения крови кислородом показывает, какое количество гемоглобина в организме находится в связан-

ном с кислородом состоянии. Индекс сатурации - индикатор адекватного по-

ступления кислорода в кровь из альвеол легких - является важнейшим пара-

метром жизнедеятельности организма. В норме почти весь гемоглобин свя-

зан с кислородом, при этом показатель насыщения варьирует в диапазоне от

96% до 99%. Снижение уровня кислорода крови ниже 95-96% наблюдается при тяжёлых нарушениях функции дыхательной и сердечно-сосудистой си-

86

стем различной этиологии и выраженной анемии, когда наблюдается значительное снижение уровня гемоглобина в крови (кровопотеря).

Данные современной литературы, проведенный эксперимент, сильная отрицательная корреляционная связь между ориентировочной величиной кровопотери и показателями SpO2, значимое статистическое различие SpO2

между группами «неотложные» и «остальные», рассчитанное по критерию Манна-Уитни, а также появившаяся возможность определения уровня SpO2

на догоспитальном этапе - определяют перспективность включения показателя сатурации в сортировочную модель (шкалу).

Далее с помощью пошагового прямого метода регрессии было смоделировано влияние ряда изучаемых факторов на целевой показатель (отклик) (табл. № 5.4.) (R2 =0,809, R=0,899, p<0,000001).

Таблица 5.4

Влияние показателей жизнедеятельности ретроспективного массива на целевой показатель (n=482).

Полученные данные позволили также сформулировать модель расчета дозированной кровопотери у пострадавших, что может быть использовано при оказании медицинской помощи. Из модели следует, что расчёт реальной

87

кровопотери у пострадавшего может быть вычислен умножением ряда по-

казателей на коэффициенты и последующим их сложением с добавлением свободного члена.

Характеристика некоторых показателей:

Речевой контакт – 0 (речевой контакт отсутствует или нарушен), 1 (нормальный).

Характер внешнего дыхания - 0 (дыхание частое ( >25 ) или патологи-

ческое), 1 (нормальное).

Вид модели:

Кровопотеря (мл) = ЧП×(-5,052)+SpO2×(-20,736)+дАД×(-

7,924)+Речевой контакт (0,1)×(-380,085)+Характер внешнего дыхания (0,1)×(- 365,971)+4453,733

5.3. Апробация и оценка эффективности применения усовершенствованной сортировочной шкалы

Из проведенного статистического анализа данных, возможных для определения на догоспитальном этапе, выявленную сильную связь между уровнем сатурации и кровопотерей, а также проведенного исследования со-

временных шкал и алгоритмов догоспитального принятия сортировочного решения нами была сформулирована усовершенствованная шкала «ВПХ-

Сорт + сатурация». Для этого на основании полученных данных показатель

«сатурация» был разделен на 3 категории, которые соответствовали 3-м сте-

пеням кровопотери (средней, тяжелой, крайне тяжелой степени тяжести).

Усовершенствованная шкала включает 6 признаков, 4 из которых (в

том числе дополнительный показатель «сатурация») - функциональные. Они характеризуют выраженность нарушений в основных системах жизнеобеспе-

чения организма – центральной нервной системе, системе внешнего дыхания и системе кровообращения (табл. 5.5).

88

Таблица № 5.5 – Усовершенствованная сортировочная шкала «ВПХ-

Сорт-2» (ВПХ-Сорт + сатурация)

Примечание: к группе, нуждающихся в оказании помощи по неотложным показаниям, следует относить раненых, имеющих по шкале "ВПХ-Сорт-2" более 22 баллов.

Клинический пример. Пострадавший М., карта № 27559. Был сбит мотоциклом и получил тяжелую сочетанную травму,. Спустя 85 минут после травмы доставлен в клинику ВПХ специализированной реанимационно-

хирургической бригадой (фото 5.1 – внешний вид).

При поступлении сАД 80/50 мм.рт.ст, пульс 120 уд/мин. SpO2-96%.

Удельный вес крови 1048, гематокрит 0,286, Эритроциты 3,01х10*12/л,

Гемоглобин 98г/л. Ориентировочная величина кровопотери около 1500мл.

В операционной пострадавшему выполнено оперативное пособие по неотложным показаниям в объеме: Ампутация левой нижней конечности на

89

уровне средней трети бедра. Остановка продолжающегося наружного кровотечения.

Окончательный диагноз: тяжелая сочетанная травма головы, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма сотрясение головного мозга.

Множественные ушибы левой височной области. Отрыв левой нижней конечности на уровне верхней трети голени. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря тяжелой степени. Травматический шок

III ст.

Тяжесть повреждений 2 балла, повреждения тяжелые, тяжесть состояния 24 балла, состояние тяжелое. Тяжесть травмы тяжелая.

Ретроспективный расчет баллов по шкале «ВПХ-Сорт 2» и «ВПХ-

Сорт» у пострадавшего (табл.5.6).

Таблица № 5.6

90

По шкале «ВПХ-Сорт-2» - 32 балла, что указывает на распределение пострадавшего в группу нуждающихся в проведении оперативных вмеша-

тельств по «неотложным» показаниям (больше 22 баллов).

По шкале «ВПХ-Сорт» - 27 баллов, что означает отнесение раненого

вгруппу нуждающихся в симптоматической терапии при этапном лечении

вусловиях военного времени.

Сортировочные алгоритмы «START», «SORT», «SIEVE», «SALT»

распределили пострадавшего в группу «умерший»

Расчет ориентировочной кровопотери:

кровопотеря (мл) = ЧП 120×(-5,052)+SpO2 96×(-20,736)+дАД 50×(-

7,924)+Речевой контакт (0)×(-380,085)+Характер внешнего дыхания (0)×(- 365,971)+4453,733=1856,84.

Таким образом, расчет ориентировочной кровопотери по предложен-