СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

11

дических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста и со-

стоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомен-

дации, приложения, библиографического указателя, включающего 69 отече-

ственных и 65 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблица-

ми, 7 рисунками, 2 фотографиями, 8 приложениями.

12

ГЛАВА 1 ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРО-

БЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ НА ДОГОСПИТАЛЬ-

НОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Определение и краткая история медицинской сортировки

Медицинская сортировка - это динамический процесс распределения раненых на группы по очередности оказания однородных лечебноэвакуаци-

онных и профилактических мероприятий в соответствии с медицинскими по-

казаниями, возможностями и объемом оказываемой медицинской помощи,

принятым порядком эвакуации. Основной целью «военной» медицинской сортировки является выявление тех раненых, кто после оказания помощи может либо в течение некоторого времени, либо сразу же вернуться на поле сражения, а также оказание помощи в оптимальные сроки максимальному числу раненых, при необходимости – в том числе и ценой ограничения по-

мощи раненым с крайне тяжелыми повреждениями (Самохвалов И.М. с со-

авт., 2013, Kennedy K. et al., 1996). В гражданском здравоохранении главная задача медицинской сортировки – успеть охватить оказанием помощи как можно больше пострадавших и оптимально распределить по лечебным отде-

лениям (Rutherford W., 1989, Waeckerle J. F., 1991).

Изначально применявшийся для описания сортировки агрокультур, а

затем распространившийся на медицинскую сферу термин “Триаж” (от французского слова «trier» – сортировать), обозначал в западной литературе методы и приемы сортировки раненых в бою на протяжении многих лет

(Цыбуляк Г.Н., 2005, Wuerz R. et al., 1998, Wiseman D.B. et al., 2002, Iserson K.V. et al., 2007). В настоящее время под «триажем» подразумевают и вопро-

сы организации лечения повреждений в гражданском здравоохранении

(Iserson K.V. et.al., 2007).

Зачатки идей сортировки раненых существовали еще в Древнем Мире,

однако до времен Средневековья организации оказания медицинской помо-

13

щи в современном понимании практически не существовало. Раненые пола-

гались либо на собственные силы, либо на помощь товарищей. Необходи-

мость в сортировке раненых появилась вследствие увеличения количества раненых (появление пороха и огнестрельного оружия) и зарождения системы оказания медицинской помощи раненым в боевых условиях. Изначально сор-

тировка проявлялась в виде поиска на поле боя раненых в чине офицера или лиц, имеющих дворянские корни. Их первыми уносили с поля сражения для оказания помощи (Iserson K.V. et.al., 2007).

В русской армии во время становления организованной медицинской помощи в войнах XVII века разделение раненых на тяжелораненых и легко-

раненых получило официальное признание. Сортировка осуществлялась с целью выдачи «смотря по ранам» различной суммы денег «на лечбу» и раз-

деляла раненых и больных на три категории: нуждающихся в направлении в военно-временные госпитали, способных следовать с армией и подлежащих оставлению в «ретраншементах». Дальнейшее развитие военно-медицинской науки и системы медицинского обеспечения войск внесли значительные из-

менения в существовавший порядок распределения раненых и больных. В

вышедшем в 1807 году «Положении о порядке в учреждении при загранич-

ной армии госпиталей» выделялись группы «неспособных перенести даль-

нейшую пересылку и «пособия ни малейшего промедления не терпящих»

(Семека С.А., 1947).

Возрастающая эвакуационная тенденция в системе лечебно-

эвакуационного обеспечения привела к распределению раненых и больных с целью определения места их лечения, где основными критериями были ори-

ентировочный срок лечения и способность вернуться в армию после излече-

ния (Лобанов Г.Н., 1983).

В работе И. Энегольма «Карманная книга военной гигиены или заме-

чания о сохранении здоровья русских солдат» (1813) акцент делался на необ-

ходимости выделения «весьма опасных раненых, которые не могут выносить потрясения повозки», а также иметь «на месте перевязки» наряду с перевя-

14

зочными и операционную. Можно говорить о практиковавшемся автором разделении раненых на нуждавшихся в операции и подлежащих только пере-

вязке.

В книге А. Чаруковского «Военно-походная медицина» (1836 г.) реко-

мендовано выделять «на полковой перевязке» раненых, нуждающихся в без-

отлагательной хирургической помощи, указан и состав данной группы.

В период русско-турецкой войны 1768-1774 гг. разделение раненых на группы проводилось для направления тяжело- и легкораненых в соответ-

ствующие госпитали. Циркулярным распоряжением Главнокомандующего русской армией П.А.Румянцева предлагалось легкобольных (скорее всего это относилось и к раненым), подающих надежду на скорое выздоровление, от-

правлять из дивизий в «ближайшие госпитали», а тяжелых, «как к скорому излечению не надежны», - «в дальние» (Семека С.А., 1947,1955).

Первым, кто комплексно подошел к вопросам сортировки и считается в западной литературе ее творцом, был Главный хирург Наполеоновской ар-

мии Д.Ж. Ларрей, проводивший сортировку, основываясь не на ранге воен-

нослужащего, а на тяжести его состояния, и ставивший основной целью определение приоритета оказания медицинской помощи (Цыбуляк Г.Н.,

2005, Kennedy K. et al., 1996, Iserson K.V. et al., 2007). Он же впервые разра-

ботал и применил легкие подвижные экипажи - «летучие амбулансы» - для быстрой эвакуации раненых с поля боя. В воспоминаниях о войне 1812 года Д.Ж.Ларрей сформулировал четкое правило для сортировки раненых: «Те,

кто получил тяжелое ранение, должны получить помощь первым, без учета его ранга или привилегий. А те, кто получил легкое ранение, должны ждать до тех пор, пока их братья по оружию, получившие наиболее тяжелые ране-

ния, будут прооперированы, в противном случае последние не выживут в ближайшие часы; редко, до следующего дня» (Iserson K.V. et al., 2007).

Британский военно-морской хирург Джон Уилсон в 1846 году пред-

ложил выделять 3 категории раненых: легкораненые, тяжелораненые и умершие. Приоритетом в оказании помощи считалось продолжающееся кро-

15

вотечение. Распределение пострадавших предполагало обеспечение меди-

цинской помощи наиболее нуждающимся, при этом раненых с обширными повреждениями оставляли без оказания помощи (Iserson K.V. et.al., 2007).

В России впервые принципы медицинской сортировки, применяющие-

ся до сих пор, заложил во время Крымской войны 1853-1856 гг. Н.И.Пирогов.

По сути дела он превратил существовавшие до этого разрозненные идеи сор-

тировки раненых в стройную медицинскую технологию, одну из основ воен-

но-полевой хирургии. Приехав в 1854 г. в осажденный Севастополь, он начал свою деятельность с наведения порядка на перевязочных пунктах. В первую очередь - с организации проведения медицинской сортировки. Сортировоч-

ными признаками являлись: опасность раненого для окружающих; нуждае-

мость его в лечебных мероприятиях; нуждаемость раненого в эвакуации.

Позже Н.И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865 г.)

предложил 5 категорий раненых по срочности и виду необходимой помощи: 1) Безнадежно и смертельно раненые… Таких должно тотчас же

отправлять в особенное отделение.

2) Тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помо-

щи…

3) Тяжелораненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия…

4) Раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможную транспортировку…

5) Легкораненые, или такие, у которых первое пособие ограничи-

вается наложением легкой повязки, или извлечением поверхностно сидящей пули.

В журнале «Военно-врачебное дело» в 1878-1879 гг. Н.И. Пирогов пи-

сал, что хорошо организованная сортировка раненых на перевязочных пунк-

тах и в военно-временных госпиталях есть главное средство для оказания правильной помощи и к предупреждению беспомощности и вредной по сво-

16

им последствиям неурядицы. Там же предлагалось обозначать назначенных на эвакуацию раненых специальными цветными марками.

В.А.Оппель в 1915 году указывал, что «сортировка, введенная Пиро-

говым», представляет собой сортировку с лечебной точки зрения, причем в ней приняты во внимание вопросы эвакуации.

Во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. Н.И.Пирогов впервые особое внимание обратил на создание «слабосильных команд», т.е., по со-

временной терминологии, потока легкораненых (Белевитин А.Б. с соавт., 2011). Позже, в период русско-японской войны 1904-1905 гг. было создано

29 таких команд, через которые прошли 72 тыс. раненых. К сожалению, по причине несовершенства сортировки и плохой организации лечения и поло-

вина из них своевременно в строй не возвратилась (Леоник С.И., 2006).

Большое внимание вопросам сортировки и организации хирургиче-

ской работы на войне уделял Н.В. Склифосовский. В годы русско-турецкой войны 1877-1878 гг., работая в «главном этапном пункте», он разделил свой медицинский персонал на 3 группы: сортирующую, оперирующую и гипсу-

ющую.

Р.Р. Вреден в 1912 году, основываясь на опыте русско-японской вой-

ны 1904-1905 гг., считал существенным, помимо эвакуационного, также и лечебное назначение сортировки: «…весьма важно тут же (на перевязочном пункте) произвести хотя бы самую элементарную сортировку раненых, раз-

делив их на следующие группы:

1)Раненые, нуждающиеся в неотложном хирургическом пособии.

2)Раненые, не могущие следовать пешком.

3)Раненые, могущие следовать пешком».

Задачей передового перевязочного пункта (отряда) считалось не только наложение правильных повязок и оказание некоторых других хирургических пособий, но и сортировка раненых с определенной точки зрения. Нуждаю-

щиеся в скорейшем оперативном пособии подлежали эвакуации на главный перевязочный пункт или в лазарет дивизии. Раненые, не нуждающиеся в осо-

17

бой заботе главного перевязочного пункта, отпускались с соответствующей карточкой. Раненые, нуждающиеся в оперативном или другом пособии в ближайшем тылу, помимо медицинской карточки, снабжались ясно видимой пометкой, прикрепляющейся к одежде раненого или вбинтовывающейся в наружный слой бинта. На этих раненых, прежде всего, обращали внимание в лазарете дивизии.

В этот же период времени (несмотря на работы Д.Ж. Ларрея и Н.И.

Пирогова), в армии США времен Гражданской войны 1861-1865 гг. оказание медицинской помощи оставалось на низком уровне, а единый метод сорти-

ровки раненых отсутствовал. Поэт и журналист Уолт Уитмен так описывал порядок лечения раненых: «… вне зависимости от их состояния, они лежат и терпеливо ждут, пока наступит их черед». Такой подход привел к тому, что в

1862 году, во время американской гражданской войны, в битве при Булл-

Ране тысячи раненых солдат оставались без оказания какой либо помощи в течение трех дней. Исправил ситуацию руководитель медицинской службы Потомакской армии Джонатан Леттерман, который ввел сортировку раненых с оказанием помощи непосредственно на передовой (Iserson K.V. et.al., 2007).

Установление очередности в оказании помощи, использование термина

“сортировка” стало широко применяться военными хирургами только в пе-

риод первой мировой войны 1914-1918 гг. (Blagg C.R., 2004). Масштабность боевых действий привела к одновременному появлению и поступлению в полевые медицинские учреждения большого количества раненых и поражен-

ных отравляющими веществами. В документах той поры указывалось, «…. в

госпиталь, рассчитанный на 300 или 400 коек, может поступить 1000 и более раненых. При этом чаще всего оказать быстро помощь сразу всем не является возможным. В каждом случае, если одному раненому требуется оказание не-

медленной помощи, но при этом временной промежуток сопоставим с оказа-

нием помощи большему числу раненых для спасения их жизни, помощь мо-

жет быть отсрочена. Величайшее благо для наибольшего числа должно быть правилом» (Iserson K.V. et al., 2007). То есть, при большом количестве ране-

18

ных и ограниченных ресурсах, для спасения наибольшего количества ране-

ных, кем-то можно (и нужно!) пожертвовать. Данный подход к сортировке напрочь отличался от принципов сортировки Д.Ж.Ларрея, где в первую оче-

редь помощь оказывали наиболее тяжелым раненым.

К этому времени «слабосильные команды» существовали в герман-

ской, французской, австрийской и итальянской армиях. В русской армии в годы первой мировой войны органы управления медицинским обеспечением правильно организовать сортировку и эвакуацию раненых и больных по назначению не сумели, что привело к неоправданно долгому лечению (Беле-

витин А.Б. с соавт., 2011).

Во время советско-финской войны 1939-1930 гг. (Главный хирург фронта – П.А. Куприянов) на дивизионном медицинском пункте сортировка начиналась обычно прямо с машин. Тяжелораненые сносились в одно поме-

щение, легкораненые направлялись в другое. Последние отогревались, под-

кармливались, при необходимости перевязывались и быстро направлялись на эвакуацию в специальный госпиталь. Тяжелораненые сортировались на 5

групп:

1)Раненые, не требующие по характеру своего ранения хирургической обработки;

2)Раненые, требующие неотложной хирургической помощи, как то: про-

никающие ранения живота, раненые с наложенным жгутом, ранения груди с

открытым пневмотораксом;

3)Раненые, нуждающиеся в хирургической обработке в порядке очереди;

4)Группа неоперабельных и нетранспортабельных раненых по тяжести состояния;

5)Раненые транспортабельные и требующие лечения в тыловом госпитале

(ранения черепа, суставов, тазовых органов).

На всех этапах эвакуации, начиная с ДМП, сортировку раненых прово-

дил наиболее квалифицированный хирург, имеющий опыт в вопросах воен-

но-полевой хирургии и санитарной тактики. При сортировке хирург, ознако-

19

мившись с документами раненого, оценивал жалобы и общее состояние его,

определял местные изменения в области ранения и, в результате, принимал решение о направлении раненого в то или другое подразделение данного этапа для оказания медицинской помощи. По указанию хирурга к одежде ра-

неного прикалывался белый ярлычок, помеченный крестом того или иного цвета (цветная маркировка). Красный талон с цифрой 1 обозначал направле-

ние в операционную в первую очередь. Красный талон с цифрой 2 – направ-

ление в операционную во вторую очередь. Синий талон с цифрой 1 или 2

обозначал направление в перевязочную в первую или вторую очередь. Жел-

тый талон обозначал направление в шоковую палату. Белый талон с цифрой

1 или 2 обозначал направление в эвакуационную в первую или вторую оче-

редь. Коричневый талон обозначал направление в терапевтическое отделе-

ние. Цветные талоны прикалывались к одежде раненого или больного на видном месте и служили указанием для санитаров-носильщиков, куда и в каком порядке должны быть направлены раненые. Сортировочные талоны имели значение только для данного этапа эвакуации, поэтому по выполнении назначения они забирались (Ахутин М.Н., 1940).

В период Великой Отечественной войны с ее ожесточенными боями,

интенсивным применением авиации, артиллерии, танков, огромным количе-

ством участвующих в сражениях войск и массовыми санитарными потерями,

появлявшимся практически одновременно, потребовался иной подход к ока-

занию помощи (Капилевич Я.Б., 1949, Комаров Ф.И., 1988, Trueta J. еt al.,1943, Bacon D.R. et al., 2001, Iserson K.V. et al., 2007). Получила распро-

странение «этапная система» оказания помощи. После оказания помощи на поле боя в порядке само- и взаимопомощи либо ротным санитаром, раненых эвакуировали в медицинские пункты, располагающиеся вблизи линии фронта и укомплектованные врачами. Следующий этап – медико-санитарный бата-

льон дивизии, где раненому могли оказать хирургическую помощь и прово-

дить лечение в течение 72 часов. Дальнейший этап - «мобильный армейский хирургический госпиталь» (ХППГ 1-й и 2-й линии), где оказывали квалифи-

20

цированную хирургическую помощь и осуществляли эвакуационно-

транспортную сортировку для «эвакуации по назначению». Следующий этап

- военные госпитали тыла, где оказывалась специализированная помощь,

находился вне зоны боевых действий и был предназначен для дальнейшего лечения и реабилитации (Смирнов Е.И., 1959, Лобанов Г.П., 1983). Особую важность приобрело выделение потока легкораненых с целью быстрого ока-

зания помощи и возвращения в строй. В декабре 1941г. были утверждены ти-

повые штаты армейских и фронтовых госпиталей для легкораненых, что поз-

волило вернуть в строй 11,4 млн. легкораненых и легкобольных из 17 млн.

раненых и больных, что составило почти 52,5% от общего числа санитарных потерь (Ларьков А.А. с соавт., 1993, Белевитин А.Б. с соавт., 2011).

Во время войн в Корее и Индокитае в 50-70 гг. ХХ века у армии США появилась возможность эвакуировать большинство раненых вертолетами в госпиталь практически с поля боя, в том числе и с реанимационной поддерж-

кой, началось широкое применение антибиотиков. В первые 10 часов с мо-

мента ранения было прооперировано 69% раненых, летальность снизилась до

7-8%, а уровень инфекционных осложнений - до 1%. (Schults R.J. 1990, Wiseman D.B. et al., 2002, Laniox R. et al., 2002, Iserson K.V. et al., 2007).

Эффективность лечения раненых в зависимости от сортировочного ре-

шения и рационально применяемого принципа лечения можно привести на примере лечения раненных в голову в войнах второй половины ХХ века

(табл.1.1).

Значительные изменения в организации оказания медицинской помощи раненым произошли после анализа боевого опыта армейских подразделений сил США в Корее (1950-1953 гг.), так же во Вьетнаме (1964-1973 гг.). Стали широко использоваться антибиотики, впервые вертолетами эвакуировались практически все раненые. Госпитали военных подразделений сил США про-

изводили развертывание в надувных палатках и сборных модулях на терри-

тории военных баз. Недалеко от побережья проходили пути госпитальных судов.