СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

91

ной методике совпал с значением кровопотери, рассчитанным другими способами (метод Барашкова, индекс Алговера и др.).

Фото 5.1.

Клинический пример №2.

Пострадавший М., карта № 50468. Получил тяжелую сочетанную травму, попав в ДТП. Спустя 60 минут после травмы доставлен в клинику ВПХ специализированной реанимационно-хирургической бригадой. В пути следования: инфузионная терапия 400 мл Трисоль, кетанол 2,0.

При поступлении АД 100/80 мм.рт.ст, пульс 82 уд/мин. SpO2-95%,

ЧДД 16 в 1 мин. Удельный вес крови 1055, гематокрит 0,410, Эритроциты 4,21х10*12/л, Гемоглобин 129 г/л. Ориентировочная величина кровопотери около около 500мл.

В операционной пострадавшему выполнено оперативное пособие по в объеме: 1. Лапароцентез. 2. Cкелетное вытяжение за надмыщелковую зону правой нижней конечности. 3. Туалет, ушивание рвано-ушибленной раны правого предплечья, гипсовая иммобилизация.

Окончательный диагноз: Тяжелая сочетанная травма головы, живота, таза, конечностей. Множественная травма головы. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Перелом костей носа. Множественные ссадины лица. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Закрытая травма таза с переломом дна и передней колонны вертлужной впадины. Множественная травма конечностей. Закрытый перелом н/3 правой

92

лучевой кости. Закрытый перелом головки правой бедренной кости. Рвано-

ушибленная рана с\3 правого предплечья. Множественные ушибы ссадины конечностей.

Травматический шок 1 степени.

Тяжесть повреждений 3,5 балла, повреждения тяжелые, тяжесть со-

стояния 19 балла, состояние средней степени тяжести. Тяжесть травмы тяжелая.

Расчет ориентировочной кровопотери:

кровопотеря (мл) = ЧП 82×(-5,052)+SpO2 95×(-20,736)+дАД 80×(-

7,924)+Речевой контакт (1)×(-380,085)+Характер внешнего дыхания (1)×(- 365,971)+4453,733=689,575.

Расчет баллов по шкале «ВПХ-Сорт 2» и «ВПХ-Сорт» у пострадавшего

(табл. 5.7).

Таблица № 5.7

93

По шкале «ВПХ-Сорт-2» - 10 баллов, что указывает на распределение пострадавшего в группу не нуждающихся в проведении оперативных вмешательств по «неотложным» показаниям.

По шкале «ВПХ-Сорт» - 9 баллов - раненому показано оказание неотложной хирургической и реаниматологической помощи на этапе оказания квалифицированной помощи.

Сортировочные алгоритмы «START» «SIEVE» «SALT» распределили пострадавшего в группу «срочные»

Сортировочная шкала «SORT» распределила пострадавшего в группу «легкораненые».

Сравнение эффективности шкал «ВПХ-Сорт» и «ВПХ-Сорт-2» было проведено на двух массивах – основном ретроспективном массиве иссле-

94

дования (482 пострадавших, на которых создавалась данная модель с выявлением значимого признака «сатурация»), а также на проспективном массиве (100 пострадавших). Результаты статистического анализа представлены в табл. 5.8 – 5.11.

Таблица № 5.8 – Результаты медицинской сортировки по шкале «ВПХ-Сорт-2» в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи на ретроспективном массиве пострадавших (n=482) (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали реальные значения)

Выводы по шкале «ВПХ-Сорт-2»: чувствительность 83,3% (с 95% доверительными интервалами: 77,6-88,5%), специфичность: 71,8% (с 95% доверительными интервалами: 66,6-76,6%), доля правильных прогнозов 75,9%, доля неправильных прогнозов 24,1%, точность 75,9%.

Таблица № 5.9 – Результаты медицинской сортировки по шкале «ВПХ-Сорт» в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи на ретроспективном массиве пострадавших n=482)

(по горизонтали предсказанные значения, по вертикали реальные значения)

рительными интервалами: 55,1-71,0%), специфичность: 63,9% (с 95% дове-

95

рительными интервалами: 57,8-70,1%), доля правильных прогнозов 63,5%, доля неправильных прогнозов 36,5%, точность 63,5%.

Таблица № 5.10 – Результаты медицинской сортировки по шкале «ВПХ-Сорт-2» в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи на ретроспективном массиве пострадавших (n=100)

(по горизонтали предсказанные значения, по вертикали реальные значения)

Выводы по шкале «ВПХ-Сорт-2»: чувствительность 83,3% (с 95% доверительными интервалами: 69,4-94,4%), специфичность: 71,8% (с 95% доверительными интервалами: 60.9-82.8%), доля правильных прогнозов 76,0%, доля неправильных прогнозов 24,0%, точность 76,0%.

Таблица № 5.11 – Результаты медицинской сортировки по шкале «ВПХ-

Сорт» в сравнении с реальным распределением по нуждаемости в неотложной помощи на ретроспективном массиве пострадавших n=100) (по горизонтали предсказанные значения, по вертикали реальные значения)

96

Выводы по шкале ВПХ-Сорт»: чувствительность 62,2% (с 95% дове-

рительными интервалами: 45,9-78,4%), специфичность: 64,1% (с 95% дове-

рительными интервалами: 51,6-75,0%), доля правильных прогнозов 63,0%,

доля неправильных прогнозов 37,0%, точность 63,0%.

Таким образом, статистический анализ, проведенный на ретроспектив-

ном массиве, показал следующее. Чувствительность шкалы «ВПХ-Сорт»: 63% (с 95% доверительными интервалами: 55,1-71,0%), специфичность: 63,9% (с 95% доверительными интервалами: 57,8-70,1%). Чувствительность шкалы «ВПХ-Сорт-2»: 85,0% (с 95% доверительными интервалами: 70-

100%), специфичность: 72,2% (с 95% доверительными интервалами: 58,3-

86,1%). Введение дополнительного критерия увеличило чувствительность шкалы на 22% и специфичность – на 8,3%.

Это же подтвердил анализ проспективного массива: чувствительность шкалы «ВПХ-Сорт»: 62,2% (с 95% доверительными интервалами: 45,9-

78.4%), специфичность: 64,1% (с 95% доверительными интервалами: 51,6- 75,0%). Чувствительность шкалы «ВПХ-Сорт-2»: 83,3% (с 95% доверитель-

ными интервалами: 69,4-94,4%), специфичность: 71,9% (с 95% доверитель-

ными интервалами: 60,9-82,8%). Введение дополнительного критерия увели-

чило чувствительность шкалы на 21,1% и специфичность – на 7,8%.

Для дальнейшего сравнительного анализа прогностической эффек-

тивности бальных шкал «ВПХ-Сорт» и «ВПХ-Сорт-2» при определении сортировочного решения, нами были рассчитаны и построены графики с т.н. «ROC-кривыми». ROC-кривая это показатель качества (прогнозной способности) модели. Она демонстрирует соотношение чувствительности

(ось Y) и специфичности (ось X, доля неверно распознанных "срочных"

случаев - процент ошибок). Каждая точка на кривой соответствует новой точке разделения на показания к неотложным мероприятиям и отсутствие показаний (начиная с 1 балла до максимального). Таким образом, ROC-

кривая это обобщение чувствительности/специфичности по всему диапа-

зону шкалы. В качестве обобщенного показателя качества используется

97

площадь под ROC-кривой: AuROC. Чем она больше, тем лучше модель классифицирует срочную/неотложную помощь. Интерпретация AuROC: 0,6-0,7 – низкое разделение; 0,7-0,8 – среднее разделение; 0,8-0,9 - хоро-

шее разделение; 0,9-1 – превосходное разделение.

Графики с ROC-кривыми представлены на рис. 5.1 и 5.2.

Чувствительность

Специфичность

Рисунок 5.1. График ROC-кривой модели ВПХ-сорт (AuROC=0,645 )

Как видно из представленных данных на графиках, после добавления нового физиологического параметра - сатурации и введения поправочных ко-

эффициентов - чувствительность и специфичность изменились в сторону улучшения прогноза нуждаемости в оказании помощи по «неотложным» по-

казаниям.

Таким образом, проведенный статистический анализ позволяет утвер-

ждать, что способность прогнозирования у шкалы ВПХ-Сорт-2 (ВПХ-

Сорт+сатурация) оказалась выше, чем у шкалы ВПХ-Сорт. Следовательно применение данной шкалы при медицинской сортировке на догоспитальном этапе уменьшит пере-и недосортировку, что в свою очередь улучшит резуль-

таты оказания медицинской помощи раненым на догоспитальном этапе.

98

Чувствительность

Специфичность

Рисунок 5.2. График ROC-кривой модели ВПХ-сорт-2 (AuROC=0,83 )

Смоделированная формула расчета ориентировочной величины крово-

потери может быть использована на догоспитальном этапе оказания помощи.

99

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При оказании медицинской помощи раненым в современных военных конфликтах сортировка увеличивает свое значение и кардинально изменяется в соответствии с развитием информационных технологий.

Существует устойчивая тенденция выносить медицинскую сортировку раненых вперед для рациональной организации оказания доврачебной помо-

щи и дальнейшей эвакуации вертолетами. Кроме того, в условиях широкого внедрения индивидуальных мониторов военнослужащих автоматизированная сортировка будет начинаться уже на поле боя.

Актуальные проблемы медицинской сортировки раненых на современ-

ном этапе – это необходимость создания упрощенных сортировочных шкал для доврачебной помощи и медицинских предложений в написании роботи-

зированных алгоритмов работы индивидуальных мониторов военнослужа-

щих (для дистанционной сортировки раненых на поле боя и при дальнейшей эвакуации).

Цель настоящей работы – на основании клинико-статистических и экс-

периментальных исследований усовершенствовать медицинскую сортировку раненых на догоспитальном этапе

Задачи проведенного исследования включали изучение основных со-

временных отечественных и зарубежных шкал медицинской сортировки по-

страдавших («SORT», «START», «SALT», «SIEVE», «ВПХ-Сорт») примени-

тельно к их использованию на догоспитальном этапе. Затем, по данным ис-

торий болезни пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хи-

рургии, производилась оценка эффективности (чувствительности и специ-

фичности) этих сортировочных шкал по критерию выделения группы нуж-

дающихся в неотложной хирургической помощи.

Следующим этапом исследования был эксперимент на крупных живот-

ных (овцах) по изучению корреляционной связи показателей жизнедеятель-

ности с кровотечением и острой кровопотерей - основной причиной гибели

100

раненых. Затем эта же корреляционная связь показателей жизнедеятельности с кровотечением и острой кровопотерей была проанализирована при ретро-

спективном клинико-статистическом исследовании историй болезни постра-

давших. На основании этих изысканий были разработаны предложения по совершенствованию сортировочной шкалы ВПХ-Сорт путем введения в нее показателя сатурации - для использования на догоспитальном этапе, начиная с оказания доврачебной помощи.

Наконец, на ретроспективном и проспективном массивах пострадав-

ших было осуществлено сравнение эффективности имеющихся шкал меди-

цинской сортировки и предложенной усовершенствованной сортировочной шкалы ВПХ-Сорт-2 по выделению нуждающихся в неотложной хирургиче-

ской помощи.

В результате изучения эффективности сортировочных шкал было установлено, что наиболее точно группу «неотложные» определила шкала

«SORT» - 82%, но c достаточно высоким уровнем пересортировки - в 76%

случаев шкала определила пострадавших группы «остальные» в группу «не-

отложные». Шкалы «START», «SALT», «SIEVE» показали практически оди-

наковое распределение пострадавших в группу «неотложные» 70-76%, но при этом отмечался и высокий уровень пересортировки (85-90%). В резуль-

тате получится так, что к группе нуждающихся в неотложной помощи при сортировке будут причислены многие из тех раненых, которые не имеют жизнеугрожающих расстройств, что приведет к снижению возможностей по оказанию помощи тяжелораненым с нарушениями жизненных функций.

Только шкала «ВПХ-Сорт» показала равномерное правильное распределение по группам «неотложные» и «остальные»: 63% и 64%, соответственно, с вы-

сокой чувствительностью (63,0% правильно распознанных неотложных слу-

чаев) и специфичностью (63,9% распознанных всех срочных случаев), т.е.

наиболее приемлемое (оптимальное) сочетание возможностей в выявлении категорий «неотложные» и «остальные», что позволяет уменьшить долю как пересортировки, так и недосортировки. Однако эффективность шкалы ВПХ-