СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

ФГБВОУ ВО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА» МО РФ

На правах рукописи

КАЗНАЧЕЕВ Михаил Викторович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ РАНЕНЫХ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

14.01.17 - Хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор И.М. Самохвалов

Санкт-Петербург

2016

1.3. Применение сортировочных шкал в условиях чрезвычайных ситуаций

3

3.3. Обсуждение результатов сравнения прогнозируемых и реальных групп пострадавших, нуждающихся в неотложной помощи, выделенных

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Изменение характера боевого применения войск в современных воен-

ных конфликтах обусловило трансформацию ряда положений медицинского обеспечения Вооруженных сил. При сохранении основного принципа «прио-

ритетом оказания помощи является сохранение жизни наибольшему количе-

ству раненых» (Нечаев Э.А., Лобастов О.С., 1991, Шаповалов В.М., 2000),

появилась возможность сократить количество этапов оказания медицинской помощи и быстро эвакуировать раненого на этап оказания специализирован-

ной хирургической помощи. Реализовать данные положения, минимизиро-

вать ошибки эвакуационного предназначения невозможно без быстрой и правильной медицинской сортировки на передовых этапах оказания меди-

цинской помощи.

Задача разработки простых и объективных методов оценки тяжести ра-

неного и выработки сортировочного решения остается актуальной на протя-

жении всей истории военной медицины (Ефименко Н.А. с соавт., 2000, Champion H.R. et al., 2003, Eastridge B.J. et al., 2012, Gedeborg R. et al., 2012).

На сегодняшний день применяется множество сортировочных схем, что сви-

детельствует об отсутствии «золотого стандарта» (Eastridge B.J. еt al., 2010, Hoyt D.B., 2013). При этом большинство параметров организма, определяе-

мых при физикальном обследовании, изучены, проанализированы и исполь-

зуются в том или ином виде в различных шкалах. К сожалению, эти шкалы в значительной степени субъективны, зависят от знаний и опыта сортирующе-

го (являются оператор-зависимыми). В то же время в современные боевые экипировки интегрируют медицинские модули, отслеживающие психофи-

зиологическое и физиологическое состояние бойца. Вопросы использования объективных параметров жизнедеятельности организма при сортировке по-

страдавших на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи прак-

тически не изучены, что определяет актуальность данной работы.

5

Степень разработанности темы исследования.

Медицинская сортировка относится к наиболее сложным и ответствен-

ным видам деятельности хирурга на войне. По известному определению Н.И.

Пирогова сортировка должна лежать в основе оптимальной организации ока-

зания медицинской помощи раненым (Пирогов Н.И., 1865). Для правильного выделения сортировочных групп необходимы глубокие знания боевой хи-

рургической патологии, особенностей функционирования системы лечебно-

эвакуационного обеспечения, реальной ситуации и загрузки медицинских ча-

стей и учреждений, возможностей тактической и медицинской эвакуации

(Самохвалов И.М., 2013).

В современных военных конфликтах медицинская сортировка полно-

стью сохраняет и даже увеличивает свое значение. Существует тенденция выносить медицинскую сортировку раненых далеко вперед в предбоевые по-

рядки, где оказывается доврачебная помощь и откуда все чаще организуется эвакуация вертолетами. В перспективе - при широком внедрении индивиду-

альных мониторов военнослужащих - автоматизированная сортировка, по сути, будет начинаться уже на поле боя (Tactical combat casualty care – TCCC, 2010).

Отсюда вырисовываются и актуальные проблемы применения меди-

цинской сортировки раненых: необходимость создания упрощенных сорти-

ровочных шкал для доврачебной помощи и роботизированных алгоритмов сортировки для поля боя.

При этом для санинструкторов и военных фельдшеров могут быть по-

лезными целый ряд отечественных и зарубежных сортировочных шкал и ал-

горитмов, разработанных для медицины катастроф (Бояринцев В.В., 1995, Sharon E., 2010, Jenkins J.L., et al. 2008, Christopher H. L., 2010). Причем для условий боевых действий нет необходимости выделения нескольких сорти-

ровочных групп, как это реализуется при чрезвычайных ситуациях мирного времени: главное – быстро распознать нуждающихся в неотложной хирурги-

ческой помощи для проведения им предэвакуационной подготовки и органи-

6

зации приоритетной эвакуации. К сожалению, эффективность этих шкал и алгоритмов остается неизученной.

Развитие современной электроники делает индивидуальные мониторы военнослужащих все более компактными. При этом актуальным является и поиск новых информативных критериев нарушений жизнедеятельности,

например, такого как сатурация крови. Контроль сатурации с применением современных беспроводных приборов настолько упростился, что она была введена в алгоритм разрабатываемых индивидуальных мониторов в ВС США

(Wendelken S.M. et al., 2003).

Можно предположить, что использование дополнительных информа-

тивных сортировочных критериев повысит эффективность имеющихся шкал и алгоритмов.

Цель исследования.

На основании клинико-статистических и экспериментальных исследо-

ваний усовершенствовать медицинскую сортировку раненых на догоспи-

тальном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить основные современные отечественные и зарубежные шкалы медицинской сортировки раненых и пострадавших («SORT», «START», «SALT», «SIEVE», «ВПХ-Сорт») применительно к их использованию на до-

госпитальном этапе. По данным историй болезни пострадавших, поступив-

ших в клинику военно-полевой хирургии, оценить эффективность (чувстви-

тельность и специфичность) сортировочных шкал по выделению нуждаю-

щихся в неотложной хирургической помощи.

2. В эксперименте на крупных животных (овцах) и при ретроспектив-

ном клинико-статистическом исследовании историй болезни пострадавших изучить корреляционную связь показателей жизнедеятельности с кровотече-

нием и острой кровопотерей - основной причиной гибели раненых.

7

3. На основании исследования корреляционной связи показателей жиз-

недеятельности с кровотечением и острой кровопотерей разработать предло-

жения по совершенствованию сортировочных шкал, используемых на догос-

питальном этапе.

4. На ретроспективном и проспективном массивах пострадавших срав-

нить эффективность имеющихся шкал медицинской сортировки и предло-

женной усовершенствованной сортировочной шкалы для выделения нужда-

ющихся в неотложной хирургической помощи.

Научная новизна.

В рамках ретроспективного клинико-статистического исследования изучена эффективность современных сортировочных алгоритмов и шкал.

Выявлена их специфичность, чувствительность и точность определения по-

страдавших в группу «нуждающихся в неотложных мероприятиях оказания хирургической помощи».

В экспериментальном исследовании изучены изменения физиологиче-

ских параметров во время острой кровопотери. Установлено, что наиболее сильная отрицательная корреляционная связь с кровотечением и кровопоте-

рей имеется у показателя насыщения крови кислородом (сатурации крови).

На достаточном количестве клинических наблюдений за пострадавши-

ми с тяжелой сочетанной травмой (482 пациента) подтверждено, что сатура-

ция крови обладает наибольшей корреляцией с кровопотерей и может ис-

пользоваться при сортировке раненых.

Обосновано применение усовершенствованной сортировочной шкалы

“ВПХ-Сорт-2” на передовых этапах медицинской эвакуации.

Разработана формула расчета ориентировочной кровопотери для ис-

пользования у людей и животных.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Полученные в исследовании данные направлены на повышение эффек-

8

тивности сортировочной шкалы “ВПХ-Сорт”. На основании проведенной ра-

боты доказано улучшение точности, чувствительности и специфичности усо-

вершенствованной шкалы «ВПХ-Сорт-2» по определению пострадавших,

нуждающихся в неотложных мероприятиях оказания хирургической помощи.

Разработанная формула расчета ориентировочной кровопотери на ос-

новании определения сатурации крови может использоваться как при обсле-

довании пострадавших, так и в экспериментальных исследованиях.

Методология и методы исследования.

В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-

сопоставительныи синтез данных ретроспективного анализа истории болез-

ни, экспериментального исследования для получения адекватных данных и для усовершенствования сортировочной модели. Работа выполнена в соот-

ветствии с принципами доказательной медицины на основе современных клинико-диагностических методов и обработки данных.

Личный вклад в результаты исследования.

Автор принимал личное участие в планировании, организации и прове-

дении экспериментальных исследовании, направленных на изучение и опре-

деление наиболее информативных признаков, коррелирующих с острой кро-

вопотерей, с возможностью их оценки на догоспитальном этапе.

Осуществлял ретроспективныи анализ истории болезни пациентов, во-

шедших в клиническии массив, заносил сведения о пострадавших в компью-

терные базы данных. Проводил учет и оценку полученных результатов по повышению эффективности сортировочной шкалы “ВПХ-Сорт”, статистиче-

скую обработку, анализ и обобщение данных.

Непосредственно участвовал в лечении пострадавших с сочетанной травмой, вошедших в группу проспективного клинического наблюдения.

9

Доля участия в сборе материала – 100%, в проведении эксперимен-

тальных исследовании – 80%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Эффективность основных сортировочных шкал в выделении ра-

неных и пострадавших, нуждающихся в оказании неотложной хирургической помощи, недостаточна ввиду их низкой специфичности («SORT», «START», «SALT», «SIEVE») или недостаточной чувствительности («ВПХ-Сорт»).

2.Показатель насыщения крови кислородом (сатурация крови) об-

ладает выраженной отрицательной корреляционной связью с кровотечением

и острой кровопотерей, что следует учитывать при медицинской сортировке

раненых на догоспитальном этапе.

3.Усовершенствованная сортировочная шкала («ВПХ-Сорт-2») ха-

рактеризуется значимым увеличением чувствительности и специфичности в выявлении раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи,

что повышает ее эффективность по сравнению с имеющимися аналогичными шкалами, применяемыми на догоспитальном этапе.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности определяется достаточным количеством исто-

рии болезни пострадавших для ретроспективного (482 пострадавших) и про-

спективного (100 пострадавших) анализа, репрезентативным объемом выбо-

рок экспериментальных животных (12 овец), общим достаточным количе-

ством проанализированных наблюдений и применением адекватных стати-

стических методов математической обработки результатов исследования.

Реализация результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования используются в практиче-

ской работе клиники военно-полевой хирургии при диагностике и лечении раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, а также внедрены в

10

учебный процесс на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-

исследовательской работы учреждения.

Проведение исследования согласуется с научно-исследовательской ра-

ботой кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии по теме: «Многоэтапное хирургическое лечение при тяжелых повреждениях различ-

ных анатомических областей на этапах медицинской эвакуации и в условиях мирного времени» (VMA.02.05.05.1315/002), шифр «Кремень».

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и об-

суждены на Юбилейной международной научно-образовательной конферен-

ции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой», по-

священной 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им.

Н.И. Пирогова и 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и ИПК ФМБА России – «TRAUMA 2013» (Москва, 2013), на научно-практической конфе-

ренции «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи на современном этапе (Москва, 2014), на юбилейной научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко «Органи-

зационно-клинические аспекты и перспективы травматологии и ортопедии в многопрофильном лечебном учреждении» (Москва, 2014), итоговых конфе-

ренциях военно-научного общества курсантов и слушателей академии (фа-

культетов подготовки врачей) (Санкт-Петербург, 2013 г.), научных заседани-

ях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации.

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в

8 научных статьях и тезисах докладов, в том числе в 4 публикациях в перио-