6 куpс / хирургия госпитальная / лекции / Tema_11_Sindrom_abdominalnoy_boli_perforatsia_pologo_organa
.docxТема 11. Синдром абдоминальной боли: перфорация полого органа.
Перфорация – образование сквозного дефекта (отверстия) в стенке полого органа под влиянием механического воздействия или патологического процесса. В основном причиной перфорации полого органа служит язвенно-некротический процесс, имеющий инфекционное, ишемическое, нейротрофическое, бластоматозное происхождение, либо связанный с глубоким химическим ожогом или длительным механическим давлением (пролежень от конкремента, инородного тела и т.д.). Причинами прободения полого органа в основном бывают заболевания пищевода, желудка, кишечника.
К наиболее распространенным заболеваниям, которые могут привести к перфорации полого органа, относятся:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; - острый аппендицит; - опухоли желудка и кишечника; - дивертикулез с явлениями дивертикулита толстого кишечника; - перфорация дивертикула Меккеля; - терминальный илеит; - неспецифический язвенный колит; - дизентерия; - брюшной тиф; - туберкулез кишечника.
В диагностике прободения полого органа ведущим симптомом является боль в животе. Наиболее характерно возникновение внезапной резкой «кинжальной» боли в животе, сопровождающейся доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки. В тяжелых случаях излившееся в свободную брюшную полость желудочное или кишечное содержимое может привести к развитию перитонеального шока. Температура тела пациентов чаще бывает нормальной или несколько пониженной (до 35,00 С). Характерна бледность кожных покровов, иногда холодный пот. Зачастую больной принимает вынужденное положение – на левом боку с приведенными к животу ногами (при перфорации гастродуоденальной язвы). При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах вследствие затекания туда желудочного или кишечного содержимого. Печеночная тупость отсутствует вследствие распространения газа из полого органа в подпеченочное пространство (симптом Спижарного). Иногда клинические проявления перфорации полого органа выражены нечетко. В таких случаях в диагностике заболевания важное значение придается данным анамнеза. Зачастую, только на основании анамнеза и особенностей течения болезни, можно заподозрить дизентерию, прободение брюшнотифозной язвы или язвы кишечника туберкулезного генеза. Данные анамнеза, клинические проявления требуют подтверждения дополнительными методами диагностики. К таковым в первую очередь следует отнести: обзорную рентгенографию органов брюшной полости на наличие свободного газа. Этот диагностический признак и определяет дальнейшую лечебную тактику. Наличие свободного газа в брюшной полости, как правило, под правым куполом диафрагмы, свидетельствует о перфорации полого органа и является показанием к экстренному оперативному вмешательству!
При отсутствии свободного газа (при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы) выполняют пневмогастрографию (через тонкий зонд в желудок вводят до 500 мл воздуха и сразу повторяют рентгенологическое исследование). При отсутствии свободного газа в брюшной полости при пневмогастрографии, особенно при сомнительной клинике перитонита, следует прибегнуть к дополнительным способам диагностики, которые позволяют выявить имеющееся у больного заболевание.
Диагностический алгоритм при подозрении на перфорацию полого органа
Одним из наиболее информативных дополнительных методов обследования является фиброгастродуоденоскопия. Ургентная ФЭГДС показана всем больным с подозрением на перфоративную гастродуоденальную язву при отсутствии свободного газа в брюшной полости на рентгенограмме. Отсутствие язвы при ФЭГДС автоматически исключает диагноз перфорации, вместе с тем, при наличии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки не во всех случаях визуализируется перфоративное отверстие. К косвенным эндоскопическим признакам перфорации гастродуоденальной язвы относят:
1. Наличие глубокого конусообразного язвенного дефекта, дно которого четко не визуализируется.
2. Характерная для перфоративных язв двенадцатиперстной кишки локализация язвы
(на передней стенке кишки).
3. Резко выраженный периульцерозный отек слизистой с участками внутрислизистых кровоизлияний, признаками состоявшегося кровотечения.
4. Резкое усиление болевого симптома во время проведения исследования.
Если не удается визуализировать перфоративное отверстие в дне язвенного дефекта,
после ФЭГДС следует повторить рентгенисследование на наличие свободного газа в брюшной полости.
Наиболее трудна дифференциальная диагностика с острым панкреатитом, прикрытым прободением полого органа и атипичными перфорациями.
При дифференциальной диагностике прободения полого органа и острого панкреатита, следует помнить, что наблюдаемая при большинстве воспалительных заболеваний брюшной полости диастазурия не всегда является достоверным признаком панкреатита. Патогномоничным признаком панкреатита следует считать диастазу мочи 512 ед. и более. Отсутствие симптома Спижарного, свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии и пневмогастрографии, отсутствие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки при ФЭГДС, а также наличие признаков воспаления поджелудочной железы при УЗИ должны навести врача на мысль о том, что клинические проявления вероятнее всего обусловлены острым панкреатитом.
Данный вывод подтверждается исследованием содержимого брюшной полости, полученным при лапароцентезе. При перфорации полого органа полученная из брюшной полости жидкость представляет собой содержимое желудка, кишечника или мочевого пузыря и имеет соответствующий цвет, запах. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики к полученной из брюшной полости жидкости добавляется несколько капель йода.
При наличии в жидкости, полученной из брюшной полости крахмала, раствор приобретает синий цвет дифференциальный признак перфоративной язвы желудка. При остром панкреатите содержимое брюшной полости имеет характерное розоватое окрашивание, в пользу панкреатита свидетельствует также повышенная амилаза при исследовании содержимого брюшной полости.
Полученное из брюшной полости гнойное содержимое позволяет врачу поставить диагноз «перитонит», после чего дальнейшая дифференциальная диагностика нецелесообразна – больной требует экстренного оперативного лечения.
Дифференциальная диагностика прикрытого прободения осложнена тем, что, несмотря на типичное для перфорации начало, спустя 15-30 мин или несколько позже, острые симптомы прободения внезапно исчезают. Довольно быстро уменьшается, а затем и проходит боль, дыхание становится свободным. Только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке, болезненность при пальпации и часто исчезновение печеночной тупости, помогают врачу поставить правильный диагноз. При подозрении на прикрытую перфорацию необходимо тщательное взвешивание анамнестических, объективных данных и данных дополнительного обследования (пневмогастрография, ФЭГДС).
Трудность диагностики атипичных перфораций обусловлена тем, что в этих случаях происходит истечение содержимого полого органа в клетчатку забрюшинного пространства и приводит к развитию крайне тяжело протекающей забрюшинной флегмоны. Так как при таких прободениях содержимое органа не поступает в свободную брюшную полость, как правило, диагностируется не прободение, а его последствия. Это может привести к пролонгации оперативного вмешательства – лапаротомии. Лечение начинается со вскрытия гнойников забрюшинного пространства. В подобных случаях решающее значение в диагностике приобретают дополнительные способы обследования.
Перфорацию язвы дифференцируют от острых заболеваний, при который возникает острая боль в животе. Перфорация опухоли желудка обычно наблюдается у больных старше 50 лет и сопровождается симптомами, характерными для опухоли: снижение аппетита, слабость, похудание, предшествующий ахилический гастрит. Иногда пальпируется опухоль в эпигастральной области.
При остром холецистите боли наблюдаются после приема жирной жареной пищи, локализуются в правом подреберье, иррадиируют под лопатку справа. Боль сопровождается неоднократной рвотой. В анамнезе – повторные приступы печеночной колики, иногда с желтухой. При пальпации определяется напряжение мышц в верхней половине живота больше справа, однако, оно менее выражено, чем при перфорации полого органа.
Зачастую пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь, определяются положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. При УЗИ выявляются конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок. Клиническая картина, сходная с перфорацией полого органа, может быть при тромбозе и эмболии сосудов брыжейки. При этом заболевании больной беспокоен, меняет положение, температура тела понижена, часто развивается коллапс. Живот вздут, однако значительно менее напряжен, чем при перфорации полого органа, печеночная тупость сохранена. При пальцевом исследовании прямой кишки может быть обнаружена кровь. Окончательный диагноз может быть установлен при лапароскопии.
Вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и боли в животе могут наблюдаться при почечной колике. В анализе мочи обнаруживаются неизмененные эритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения в чашечно-лоханочном отделе.
Гастралгическая форма инфаркта миокарда может вызывать боль в эпигастральной области. Однако, напряжение мышц живота и перитонеальные симптомы отсутствуют. Печеночная тупость сохранена. Основной метод диагностики – ЭКГ.
Боль в верхней половине живота возможна при базальной пневмонии и плеврите. При этом заболевание сопровождается повышением температуры тела до 38-400С, выслушиваются перистальтические шумы, сохранена печеночная тупость, боли усиливаются при кашле и дыхании. Дыхание поверхностное. При аускультации можно выслушать в нижних отделах грудной клетки хрипы или шум трения плевры. Диагноз пневмонии или плеврита подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.
При болях в животе, сопровождающихся болью в правой или левой половине грудной клетки, следует подумать о возможном развитии спонтанного пневмоторакса. При этом дыхание над соответствующем легким не выслушивается, при перкуссии выявляется коробочный звук, при рентгенологическом исследовании обнаруживается воздух в плевральной полости и коллабированное легкое.
Внезапная жестокая боль в верхней половине живота, подобная боли при перфорации полого органа, возможна при расслаивающей аневризме брюшного отдела аорты. В данном случае пальпаторно в животе определяется неподвижное и болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Окончательный диагноз устанавливается при УЗИ.
Боль в животе при неспецифическом язвенном колите сопровождается характерным кровавым поносом, анемией. Дифференциальная диагностика основана на оценкеданных анамнеза (семейственность заболевания, генетические формы заболевания), жалоб, результатов ирригографии и колоноскопии. В отличие от язвенного колита, при болезни Крона поражается преимущественно слизистая оболочка кишечника. Болезнь Крона поражает преимущественно подвздошную кишку. Диагноз устанавливается при лапароскопии.
Боли в животе с развитием напряжения мышц брюшной стенки возможны при дивертикулезе ободочной кишки с развитием дивертикулита. При перфорации дивертикула развивается картина перитонита или флегмона забрюшинной клетчатки. Диагностика дивертикулеза основывается на результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригографии, отмечаются выпячивания, выходящие за пределы наружного контура кишки. При колоноскопии можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения.
Диагностика перфорации брюшнотифозных и туберкулезных язв, дивертикула Меккеля, дивертикулов ободочной кишки, перфорации полых органов вследствие некроза и распада опухолей, бывает крайне затруднительна. Врачу следует помнить, что при наличии невызывающей сомнений клиники распространенного перитонита, не следует терять время на непременное уточнение источника перитонита с использованием компьютерной томографии, магнито-резонансной томографии и т.д. Диагноз «перитонит» дает ему право на выполнение экстренного оперативного вмешательства, во время которого при ревизии брюшной полости должен быть выявлен источник перитонита и выполнены соответствующие лечебные мероприятия.