6 куpс / хирургия госпитальная / лекции / 18 тема синдром обтурационной желтухи

Несомненным является тот факт, что больные с обтурационной желтухой должны быть, как можно быстрее госпитализированы в хирургическое отделение. Однако существует группа больных с обтурационной желтухой, у которых имеются признаки полиорганной дисфункции, вплоть до полиорганной недостаточности, что обусловлено длительно существующей, декомпенсированной желтухой. В этих случаях вопросы дифференциальной диагностики крайне затруднительны, а пролонгация с применением специализированного лечения чревата тяжелейшими последствиями для пациента. Данную категорию больных необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии, где должна проводиться корригирующая инфузионная, медикаментозная терапия и параллельно осуществляться комплексное клиническое обследование, направленное на уточнение причины обтурационной желтухи. 

Вместе с тем, наиболее перспективным является создание специализированных центров, где должны концентрироваться больные с патологией желчных протоков и, прежде всего, с обтурационной желтухой. Следует отметить, что в условиях лечебного учреждения ведущим методом диагностики, позволяющим в кратчайший срок отличить обтурационную желтуху от паренхиматозной и гемолитической, является ультразвуковое исследование. Основным сонографическим признаком обтурационной желтухи является дилатация внутри – и/или внепеченочных желчных протоков. Расширение внутри- и/или внепеченочных желчных протоков при УЗИ, является признаком подпеченочной обтурации за счет повышения давления в желчных путях, а выявленные конкременты или новообразования подтверждают высказанное предположение. Такие больные должны быть госпитализированы в хирургические стационары или специализированные центры, обеспеченные всем необходимым для оказания квалифицированной медицинской помощи этой очень тяжелой категории пациентов. Отсутствие сонографических признаков дилатации билиарного тракта свидетельствует о возможности развития паренхиматозной либо гемолитической желтухи, что требует госпитализации пациента в терапевтический или инфекционный стационар. 

Наиболее информативным методом диагностики причины обтурационной желтухи является эндоскопическая ретроградная холангиография. К преимуществам этого метода следует отнести возможность сразу после диагностического этапа выполнить лечебный – устранить блок желчных протоков при обтурационной желтухе доброкачественной этиологии (ЭПСТ с литоэкстракцией или без нее), установить стент или назобилиарный дренаж и т.д. Однако применение этого метода возможно лишь в условиях специализированных центров, где имеются соответствующее лечебно-диагностическое оборудованием, а также специалисты, обладающие необходимыми знаниями и опытом выполнения далеко не простых эндоскопических хирургических транспапиллярных вмешательств. 

В ряде случаев для установления причины обтурационной желтухи, особенно тогда, когда не удается с первой попытки выполнить ЭРХГ, применяют чрескожную чреспеченочную холангиостомию или чрескожную чреспеченочную микрохолецистостомию под ультразвуковым контролем с последующим выполнением фистулохолангиографии. Данное исследование также состоит из двух этапов: лечебного (первого) – декомпрессии желчных путей (ЧЧХС и ЧЧМХС) и диагностического (второго) – рентгенконтрастного исследования (ФХГ).

Пункционные хирургические вмешательства под контролем ультразвука являются незаменимыми в окончательной диагностике и, особенно, в лечении абсцессов печени. Развитие медицинских технологий позволило внедрить в клиническую практику новые высокоточные методы диагностики причины обтурационной желтухи - КТ и МРТ (МРХПГ). Однако, в связи с достаточно высокой стоимостью, эти исследования целесообразно выполнять лишь в тех случаях, когда ни УЗИ (в т.ч. эндоскопическое), ни ЭРХГ не позволяют выявить причину обтурационной желтухи. 

В некоторых случаях определенную пользу в установлении причины обтурационной желтухи приносит ФЭГДС. С помощью этого метода (дуоденоскопии) можно выявить опухоль БДС, прямые или косвенные признаки вклинения конкремента в ампулу БДС (видимое вклинение конкремента в устье БДС или резкое увеличение продольной складки - интрамурального отдела холедоха), прорастание опухоли головки поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и т.д. Однако этот метод не имеет большой диагностической ценности. При этом, если для исследования применяется обычный гастроскоп, то у врача отсутствует возможность выполнить эндоскопическое транспапиллярное хирургическое вмешательство. 

В арсенале инвазивных методов диагностики заболеваний печени и дифференциальной диагностики желтух принято рассматривать биопсию печени. Данное исследова ние показано при желтухе или гепатомегалии неясной этиологии, а также для морфологической оценки характера, активности, формы и стадии диффузных поражений печени. Если ранее биопсия печени проводилась «в слепую», то в настоящее время данная операция выполняется прицельно под контролем ультразвука или КТ, что позволило значительно снизить количество возможных осложнений. Однако существует ряд противопоказаний к этому методу: 

- длительная обтурационная желтуха (более 4-5 недель); 

- выраженный геморрагический синдром, сопровождающий желтуху (по данным клиники и лабораторных методов исследования); 

- сопутствующая кардиальная или легочная патология, сопровождающаяся застойными явлениями в портальной системе; 

- тяжелое состояние больного.

 

К наиболее информативным лабораторным исследованиям при обтурационной желтухе необходимо отнести такие показатели, как активность щелочной фосфатазы и g-глутамилтрансфераза (повышение активности ферментов холестаза). Кроме этого полезным диагностическим тестом, позволяющим оценить функциональное состояние печени, является определение активности печеночных трансаминаз (АсАТ, АлАТ – более информативно). Характер изменений этих тестов позволяет уточнить вид желтухи. Очень высокие уровни трансаминаз сыворотки крови указывают на острый некроз клеток печени. Методы иммуноферментного анализа сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов А, В, С, Е позволяют в максимально ранние сроки и с большой достоверностью (9598%) поставить правильный диагноз. В настоящее время вполне доступными являются экспресс-методики для диагностики вирусных гепатитов, которые позволяют буквально в течение пяти минут уточнить диагноз, что весьма удобно в неотложных ситуациях.

 

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.

При конкрементах, не полностью обтурирующих просвет желчных протоков, лабораторные данные не столь информативны. Может отмечаться повышение содержания лейкоцитов в крови, уровня билирубина и активности сывороточных трансаминаз. Вместе с тем более информативно изучение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы и г-глутамилтрансферазы. При полной или почти полной закупорке желчных протоков, особенно с развитием восходящего холангита, наблюдается выраженное повышение всех перечисленных лабораторных показателей. Инструментальная диагностика холедохолитиаза, обычно, включает: УЗИ, ЭРХГ, КТ, МРТ, ЧЧХГ, ФХГ. 

ХОЛАНГИТ.

Диагноз холангита основывается на следующих данных:

1.Объективное исследование – наличие триады Шарко.

2.Лабораторные исследования – повышение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня билирубина и активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, г-глутамилтрансферазы).

3.Инструментальные исследования: УЗИ, ЭРХГ, реже КТ, МРТ, ЧЧХГ, ФХГ.

Во время лучевых методов диагностики обнаруживают расширение желчных протоков и другие признаки холангита.

АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ.

Для диагностики абсцессов печени применяют УЗИ, реже КТ.

БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ

У 90% больных определение уровня липазы, б-амилазы и билирубина в сыворотке крови, а также активности щелочной фосфатазы и г-глутамилтрансферазы позволяют установить правильный диагноз Однако к наиболее информативным инструментальным методам диагностики следует отнести УЗИ (Рис. 13.5.), КТ и МРТ, при которых имеется возможность определить распространенность и степень поражения поджелудочной железы.

ПАПИЛЛОСТЕНОЗ.

Диагностика стенозов БДС крайне затруднена. К возможным признакам стеноза БДС можно отнести: 1.Расширение общего желчного протока – УЗИ, ЭРХГ, КТ.

2.Замедление оттока рентгенконтрастного вещества (более 45мин.) – ЭРХГ.

3.Вирсунгография при выполнении селективной ЭРХГ.

4.Замедленные сокращения дуоденального сосочка – дуоденоскопия.

5.Повышение уровня билирубина в сыворотке крови и активности трансаминаз (АлАТ, реже АсАТ), а также ферментов холестаза (щелочной фосфатазы и г-глутамилтрансферазы).

6.Повышение активности амилазы и липазы.

7.Частые приступы острого панкреатита, когда отсутствует алиментарный фактор его возникновения. Эндоскопическая картина БДС мало информативна. БДС может выглядеть уменьшенным и плотным при прикосновении.

ТУБУЛЯРНЫЙ СТЕНОЗ ХОЛЕДОХА

Лабораторные исследования свидетельствуют о повышении активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, г-глутамилтрансферазы, АлАТ). Основными инструментальными методами диагностики являются УЗИ и ЭРХГ. Значительно реже возникает необходимость использовать КТ и МРТ (МРХПГ).

 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ СТРИКТУРЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Диагностика доброкачественных стриктур желчных протоков основывается, прежде всего, на следующих данных:

- анамнез (операции, травмы);

- данные объективного исследования (желтуха, холангит);

- лабораторные данные: повышение уровня ферментов холестаза - щелочной фосфатазы, г-глутамилтрансферазы, АлАТ, а также билирубина;

- результаты инструментальных методов исследования: УЗИ - дилатация проксимальных отделов желчных протоков; ЭРХГ - стеноз или непроходимость желчных протоков; КТ - выявление возможной компрессии желчных протоков.

 

Клинические и анамнестические данные, характерные для обтурационной желтухи:

- появление желтушной окраски склер и кожных покровов после приступа сильной боли в правом подреберье,

- клиника холангита (триада Шарко),

- операции на желчных путях,

- синдром малых признаков (немотивированная слабость, снижение или отсутствие аппетита, похудание),

- кожные покровы желтой окраски с зеленоватым оттенком или желто-серого цвета,

- выражен кожный зуд,

- селезенка, как правило, не увеличена,

- темная моча,

- обесцвеченный кал.

Клинические и анамнестические данные, характерные для паренхиматозной желтухи:

- контакт с токсическими веществами,

- злоупотребление алкоголем,

- контакт с лицами, болеющими инфекционными заболеваниями (мононуклеоз),

- кожные покровы оранжевой или желтой окраски,

- кожный зуд наблюдается не всегда,

- селезенка часто увеличена,

- темная моча,

- обесцвеченный кал (снижен стеркобилин, повышено количество жира).

Клинические и анамнестические данные, характерные для гемолитической желтухи:

- появление желтухи в детском возрасте,

- подобные заболевания у родственников,

- усиление желтухи после пребывания на холоде,

- кожные покровы бледно-желтого цвета с лимонным оттенком,

- кожный зуд отсутствует,

- селезенка увеличена,

- моча обычной окраски,

- кал нормальной или темной окраски (повышено содержание стеркобилина).

 

• Повреждения желчных протоков обычно возникают во время операции, однако распознаются во время хирургического вмешательства лишь в 15-50% случаев. Наиболее часто желчные протоки повреждаются во время холецистэктомии, причем несколько чаще при остром холецистите, а также во время лапароскопической операции. Кроме того, желчные протоки могут быть повреждены во время выполнения резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

По механизму повреждения различают: пересечение (ранение) и перевязку желчных протоков. Как пересечение,  так и перевязка  желчных протоков может быть полной и частичной (на 1/2, на 1/3 просвета, боковое повреждение протока).

Если полное или частичное пересечение внепеченочных желчных протоков замечено во время операции, следует сразу выполнить вмешательство, направленное на восстановление  проходимости желчных путей. 

Повреждение внепеченочных желчных протоков путем перевязки (полной или частичной) или клипирования (лапароскопическая холецистэктомия) во время хирургического вмешательства диагностируется значительно реже, чем пересечение. Следствием данного вида повреждения желчных протоков, как правило, является развитие стриктуры протока с соответствующей клинической картиной (обтурационная желтуха, холангит и т.д.).

Следует помнить и о том, что повреждения желчных протоков могут наблюдаться как при закрытой, так и при открытой травме живота (см. часть 2, главу 11 «Травма живота»).

Диагностика повреждений желчных протоков в послеоперационном периоде аналогична той, которая применяется при стриктурах  внепеченочных желчных протоков.

• Кисты поджелудочной железы. Причиной обтурационной  желтухи  могут  быть  кисты  головки поджелудочной железы достаточно больших размеров, сдавливающие интрапанкреатическую часть холедоха.

 Клиническая картина. К основным клиническим проявлениям заболевания относят: боль, нередко достаточно интенсивную, в эпигастральной области, желтуху, симптомы холангита. Следует отметить, что при опорожнении кисты желтуха и симптомы холангита могут отсутствовать.

Диагностика основывается на данных УЗИ, КТ или МРТ.

• Инородные тела желчных протоков – достаточно редкая патология. Во внепеченочных желчных протоках могут встречаться лигатуры, после перенесенных ранее операций и каркасные (потерянные) дренажи, которые со временем могут инкрустироваться солями желчных кислот и вызывать обтурационную желтуху.

Описаны случаи обнаружения в протоковой системе печени комочков пищи, бириевой взвеси и т.д. Основными условиями их попадания являются ранее наложенные билиодигестивные анастомозы или папиллосфинктеротомия с рефлюксом дуоденального содержимого.

Клиническая картина инородных тел желчных протоков: обтурационная желтуха, симптомы холангита (триада Шарко).

Диагностика. Основные методы диагностики: УЗИ, ЭРХГ, реже – ЧЧХГ, КТ, МРТ.

• Аномалии желчных протоков. К врожденной патологии желчных протоков относятся атрезия и стенозы желчных протоков, кисты желчных протоков, синдром (болезнь) Кароли.

Клинически эти заболевания проявляются сразу после рождения. Ведущим симптомом является желтуха. Она может быть прогрессирующей или рецидивирующей на 2-3-й неделе жизни после кратковременного исчезновения. Кроме того, часто наблюдаются боль в животе, признаки холангита.

Обтурационная желтуха опухолевого генеза наблюдается у 15-20% пациентов с обтурационной желтухой. Обнаруживаются опухоли преимущественно у пациентов старше 50 лет, чаще у мужчин. Наиболее ранними симптомами являются нарастающая слабость, снижение аппетита и уменьшение массы тела.

• Опухоли печени являются редкой причиной обтурационной желтухи. Из наиболее распространенных доброкачественных опухолей печени встречаются гемангиома и аденома (гепатома), а из злокачественных – первичный рак печени.

Основным механизмом развития обтурационной желтухи при опухолевом поражении является механическая компрессия желчевыводящих протоков или прорастание их опухолевой тканью. Уровень поражения обусловлен локализацией и распространенностью патологического процесса. Причиной внутрипеченочного холестаза могут быть множественные метастазы в печень или гранулемы.

Диагностика основывается на определении онкомаркеров – AFP (альфа фетопротеина) и CEA (раково-эмбрионального антигена) и данных инструментальных методов исследования – УЗИ, КТ или МРТ.

• Опухоли желчного пузыря. Доброкачественные опухоли желчного пузыря встречаются весьма редко. Практически половину из них составляют аденомы, которые относятся к эпителиальным опухолям. Рак желчного пузыря и холангиокарцинома  также встречаются редко и составляет 4-6% от всех злокачественных опухолей.

Опухоли желчного пузыря клинически себя практически ничем не проявляют и, как правило, обнаруживаются случайно. Причем, две трети опухолей выявляют только во время операции. Клинические симптомы, как правило, появляются в поздних стадиях болезни.

Основными методами диагностики являются УЗИ и КТ, однако их специфичность в диагностике опухолей желчного пузыря составляет лишь 60-80%.

• Опухоли желчных протоков встречаются редко (рис. 15.5). Их частота  составляет 1-3% от всех опухолей. Доброкачественные  опухоли желчных протоков встречаются очень редко. Несколько чаще встречается холангиокарцинома, однако и она наблюдается в три раза реже, чем рак желчного пузыря и составляет 20% опухолей печени и желчных путей.

Холангиокарцинома может локализоваться как во внутрипеченочных (в 10% случаях), так и во внепеченочных желчных протоках  (в 90% случаев). Наиболее часто холангиокарцинома  локализуется в общем желчном протоке – примерно у 40% больных,  несколько реже в области бифуркации общего печеночного  протока – у 30% и в области общего  печеночного протока – у 20%, еще реже – в области долевых желчных протоков – у 5% и в области пузырного протока  – у 5%. Опухоль растет вдоль желчных путей, инфильтрируя ткань печени.