6 куpс / хирургия госпитальная / лекции / Tema_10_Sindrom_abdominalnoy_boli_uschemlennaya_gryzha
.docxВедущим симптомом в диагностике ущемленных грыж живота является внезапная боль животе и/или в области грыжевого выпячивания, а также в местах типичной локализации абдоминальных грыж.
Типичными «слабыми» местами выхода наружных грыж живота являются: паховый канал, бедренный канал, пупочное кольцо (параумбиликальная зона), белая линия живота, зона рубца передней брюшной стенки, после перенесенной ранее операции, спигелиевая линия, треугольник Пети и промежуток Грюнфельда-Лесгафта, промежность
Любая внезапная боль в животе, особенно возникшая после или во время физической нагрузки, требует от врача обязательного осмотра мест, где наиболее часто может располагаться наружная грыжа живота.
Особенно важно следовать этому правилу при «первичных ущемленных грыжах» и у пациентов с избыточной массой тела (ущемление бедренной грыжи, грыжи спигелиевой линии живота, промежностной грыжи).
Ущемление внутренних грыж живота клинически проявляет себя синдромом абдоминальной боли с признаками кишечной непроходимости.
Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от:
- пахового лимфаденита,
- острого орхоэпидидимита,
- водянки яичка,
- кисты и водянки семенного канатика,
- ущемленной бедренной грыжи.
При первых четырех заболеваниях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет выраженных болей, рвоты.
При лимфадените, орхоэпидидимите отмечается повышение температуры тела в самом начале заболевания. При осмотре удается определить неизмененное наружное паховое кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, флебита геморроидальных узлов, как причину лимфаденита.
В случае орхоэпидидимита – определяется увеличенное болезненное яичко и придаток.
Водянка яичка и киста канатика не сопровождаются болью, напряжением образования; положительные результаты приносит диафаноскопия.
Дифференциальная диагностика паховой (бедренной) грыжи
от других патологических новообразований.
- Паховый лимфаденит. Раннее повышение температуры тела, неизмененное наружное паховое кольцо, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности, простатита.
- Орхоэпидидимит. Раннее повышение температуры тела, неизмененное наружное
паховое кольцо, резко увеличенное болезненное яичко и придаток.
- Водянка яичка и киста канатика не сопровождаются болью, напряжением образования, положительные результаты приносит диафаноскопия
- Перекрут семенного канатика и яичка - острая боль внизу живота, яичко подтянуто к наружному паховому отверстию, быстро увеличивается в объеме, пальпация яичка резко болезненна.
- Натечные абсцессы в паховой области располагаются ниже пупартовой связки, распространяются по передней и медиальной стороне бедра, не имеют четких контуров, малоболезненны, определяется флюктуация. Характерен анамнез, наличие признаков заболевания позвоночника, отсутствие острых клинических симптомов со стороны брюшной полости.
- Метастатические поражения лимфатических узлов. Поводом для ошибочной постановки диагноза «ущемленная грыжа» могут явиться пах, бедро, пупок. Характерна «каменистая» плотность и практически безболезненность образований. Необходима правильная оценка анамнестических данных, возможно обнаружение первичной опухоли.
- Варикозно-расширенный узел - расширение подкожных вен бедра, узел легко сжимаем, безболезнен.
- Паховая грыжа/бедренная грыжа. Бедренная грыжа исходит из-под паховой (пупартовой) связки, наружное отверстие пахового канала свободно.
- Большие подкожные липомы в области паховых и бедренных ворот не вызывают диагностических трудностей.
Дифференциальная диагностика между невправимой и ущемленной грыжей
Абдоминальная боль при ущемлении грыжи живота возникает обычно при физической нагрузке. Нередко физическая нагрузка провоцирует само образование грыжи.
При ущемлении кишечной петли боль вначале схваткообразная, интенсивность ее нарастает стремительно.
При ущемлении петли кишки с ее брыжейкой боль может быть настолько выраженной, что у ряда больных развивается шок. Боль может быть постоянной, нарастающей или схваткообразной - при развивающейся острой непроходимости кишечника.
При ущемлении петель кишечника боль не всегда локализуется в области грыжевого выпячивания или в зоне грыжевых ворот, что обусловлено особенностями иннервации ущемленной кишки (пристеночное ущемление кишки во внутреннем паховом кольце или в бедренной грыже, когда грыжевой мешок пальпаторно и визуально не определяется). Иногда боль стихает в связи с омертвением кишки. Это связано с гибелью интрамуральных нервных окончаний.
Ущемление тонкой кишки сопровождается клиническими проявлениями кишечной непроходимости (вздутие живота, его ассиметрия, нарастает застойная рвота).
Ущемление петли толстой кишки протекает менее бурно, чем при ущемлении тонкой (боль менее интенсивная, рвота обычно отсутствует, или бывает однократной, рефлекторного, но не застойного характера. Более характерен метеоризм и тенезмы (при ущемлении сигмовидной кишки, при скользящих паховых грыжах).
Пристеночное ущемление толстой кишки не сопровождается кишечной непроходимостью. Однако не только пристеночное ущемление толстой кишки, но и ущемление дивертикула кишки, жирового подвеска или пряди большого сальника в первые часы от ущемления не вызывают острой задержки газов и стула.
Ущемление пряди большого сальника так же вначале не сопровождается бурной
клинической картиной. Боль вначале тупая. Интенсивность ее нарастает спустя 2-3 ч с момента ущемления. Это связано с развитием воспалительных изменений в сальнике и в брюшине, с экссудативной реакцией сальника, а также в связи с повышением давления в грыжевом мешке.
При ущемлении скользящей паховой грыжи, когда стенкой грыжевого мешка яв-
ляется стенка мочевого пузыря наряду с болью, развивается дизурический синдром в виде частого болезненного мочеиспускания или острая задержка мочи.
Ущемление истинных и посттравматических диафрагмальных грыж клинически протекает крайне тяжело. Ущемление в таких грыжах сопровождается перераздражением огромного числа нервных окончаний и проявляет себя болевым шоком с нарушением сердечного ритма и дыхания. У таких больных в первую очередь подозревают острый инфаркт миокарда или спонтанный пневмоторакс. Правильно установить диагноз позволяют специальные методы исследования
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ,
свидетельствующие об ущемлении грыжи:
1. Напряженный, болезненный грыжевой мешок.
2. Не определяются грыжевые ворота.
3. Отрицательный «кашлевой толчок».
4. Признаки кишечной непроходимости.
5. Признаки флегмоны грыжевого мешка.
6. Симптомы перитонита.
7. Симптомы интоксикации.
- Основной отличительной особенностью ущемления ранее свободно вправимой грыжи является невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость.
- При ущемленной грыже в отличие от невправимой, грыжевое выпячивание увеличивается в объёме, становится напряжённым и болезненным.
- В случае ущемления практически никогда не удается пропальпировать грыжевые ворота. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содержатся жидкость, сальник) или тимпанит (раздутая петля кишки).
- Симптом «кашлевого толчка» в случае ущемления наружной грыжи живота становится отрицательным.
- Вспомогательным клиническим тестом при дифференциальной диагностике ущемленных грыж является клиническая симптоматика прогрессирующей кишечной непроходимости.
- Флегмона грыжевого мешка. Местные наружные изменения в виде гиперемии и отека кожи над грыжевым выпячиванием, отек окружающих тканей с формированием симптома лимонной корочки, а иногда и гнойным их расплавлением. На этом фоне прогрессируют клинические проявления эндогенной интоксикации.
- Симптомы интоксикации и перитонита.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
чаще используются при обследовании больных с гигантскими, многокамерными грыжами, когда возможно ущемление в одной изолированной камере, а также при ущемлении внутренних грыж.
Рентгенологическая диагностика. Обзорная рентгенография живота позволяет обнаружить растянутые петли кишки и чаши Клойбера. Изучение пассажа бария по кишечнику позволяет выявить признаки частичной или полной кишечной непроходимости в больших рецидивных грыжах живота. Трудно переоценить значение обзорной рентгенографии живота и грудной клетки в первичной диагностике диафрагмальных грыж. Определение кишечных теней в плевральной полости, смещение средостения, высокое расположение газового пузыря желудка при тщательно собранном анамнезе достоверно определяют диагноз до операции. Контрастирование пищевода и желудка барием позволяет дифференцировать ущемление истинных аксиальных и параэзофагеальных грыж диафрагмы.
Неотложная сонография. Является точным, неинвазивным и достаточно достоверным методом диагностики.
- Ущемленная ретроградно петля кишки лоцируется как сегмент кишки с увеличенным диаметром и утолщенными стенками. Ущемленная кишка не перистальтирует, представлена гипоэхогенной полостью с наличием секвестрированной жидкости. Ранняя диагностика ретроградного ущемления улучшает прогноз экстренной операции.
- Неотложная сонография позволяет провести дифференциальную диагностику между острым орхоэпидидимитом и ущемленной паховой грыжей. Подтянутое к наружному паховому кольцу увеличенное яичко и его придаток лоцируются как однородная инфильтрированная гиперэхогенная структура округлой формы с многослойной отечной стенкой яичка. При УЗИ определяются также и элементы семенного канатика.
Диафаноскопия - метод инструментальной диагностики, позволяющий дифференцировать ущемленную паховую грыжу от острой водянки яичка. При ущемлении эластических структур эффект просвечивания не наблюдается в отличие от просвечивания оболочек яичка, заполненных воспалительной жидкостью.