6 куpс / хирургия госпитальная / лекции / 14 Острый панкреатит

Острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза ткани поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, и проявляющееся как отеком железы, так и панкреонекрозом (очаговым, субтотальным, тотальным). Острый панкреатит является одним из наиболее тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта и по частоте возникновения занимает второе место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту. В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа пациентов с острым панкреатитом, особенно с деструктивными формами. Общая летальность при данном заболевании колеблется от 4,5% до 15%, при деструктивных формах она составляет 24-60%, за послеоперационная достигает 70% и, к глубокому сожалению, не имеет тенденции к снижению. Заболеваемость острым панкреатитом в Украине составляет 10,2 на 10.000 населения. Острый панкреатит наиболее часто наблюдается в возрасте от 30 до 60 лет. Чаще болеют женщины, соотношение мужчин и женщин составляет в целом 1:2, но увеличивается с возрастом (в возрасте старше 50 лет – 1:5).

Основной симптомом острого панкреатита - боль в эпигастральной области. По локализации боли в эпигастральной области живота острый панкреатит чаще всего приходится дифференцировать со следующими заболеваниями (Табл.10.1.):

- перфоративной и пенетрирующей гастродуоденальной язвой,

- острым холециститом,

- острой кишечной непроходимостью,

- расслаивающей аневризмой аорты,

- инфарктом селезенки,

- острой сосудистой недостаточностью кишечника;

реже с

- пневмонией,

- инфарктом миокарда и др.

 Боль при остром панкреатите весьма схожа с болью при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что для прободной язвы характерны: молодой возраст больного, достаточно часто язвенный анамнез, отсутствие рвоты, «доскообразный» живот, исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота. Боль при перфоративной язве возникает внезапно («кинжальная» боль), сопровождается быстро нарастающими признаками эндогенной интоксикации и защитным напряжением мышц брюшной стенки. В первые часы от начала боли местная симптоматика при перфорации язвы преобладает над общей интоксикацией в отличие от тяжелого и крайне-тяжелого течения панкреатита. Обнаружение свободного газа при обзорной рентгенографии живота является достоверным признаком перфорации полого органа.

При остром холецистите боль обычно сразу локализуется в правом подреберье. Здесь же отмечается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, нередко увеличенный и болезненный желчный пузырь или инфильтрат. При этом показатели диастазы/амилазы крови/мочи в норме. Патогномоничным для острого холецистита является клинический и сонографический симптом типа Мерфи. В сложных диагностических ситуациях (синхронное течение острого панкреатита и острого холецистита) применяют диагностическую лапароскопию, которая обладает не только высокой разрешающей способностью, но и позволяет выполнять лечебные вмешательства (дренирование брюшной полости, холецистостомию, дренирование сальниковой сумки и т.п.). Вместе с тем, в большинстве случаев для проведения дифференциальной диагностики между острым холециститом и острым панкреатитом вполне достаточно выполнения ультразвукового сканирования. Специфическими диагностическими маркерами острого холецистита являются сонографические признаки воспалительных изменений желчного пузыря: увеличение его размеров, утолщение стенки, изменение ее структуры и характера содержимого полости желчного пузыря . При остром панкреатите желчный пузырь может увеличиваться в размерах (вследствие билиарной гипертензии), но стенка при этом остается нормальной. Сонографические признаки билиарной гипертензии (дилатация холедоха) и холедохолитиаза в конечном счете определяют показания к ретроградной эндоскопической холангиографии, что позволяет достоверно подтвердить билиарную природу панкреатита

Острая кишечная непроходимость чаще проявляет себя схваткообразной болью при острой смешанной и странгуляционной непроходимости, перистальтика кишечника бурная особенно в начальный период болезни. Толстокишечная обтурационная непроходимость проявляется постепенным вздутием живота и нарастанием распространенной боли. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости, множественные чаши Клойбера, асимметрия живота и изучение пассажа бария по пищеварительному тракту позволяют достоверно поставить диагноз острой кишечной непроходимости. Следует помнить о динамической кишечной непроходимости, которая часто сопровождает острый панкреатит с выраженным отеком забрюшинной клетчатки. При этом обычно отсутствует схваткообразный характер абдоминальной боли. При острой кишечной непроходимости содержание ферментов поджелудочной железы в крови и моче в норме. Для исключения обтурационной кишечной непроходимости в таких случаях показана сонографическая оценка состояния петель кишечника и сравнение сонографических характеристик в динамике.

 

Расслаивающая аневризма аорты. Клиническая картина разрыва аневризмы брюшного отдела аорты складывается из симптомов острого живота и гиповолемического шока. Расслаивающая аневризма аорты встречается преимущественно у людей пожилого возраста. Боль возникает внезапно, носит выраженный (жестокий) характер. Нередко при осмотре выявляют в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Напряжение мышц брюшной стенки выражено. Пульс частый, артериальное давление снижено. Основным методом диагностики является ультразвуковое исследование. Аневризма брюшного отдела аорты при сонографии обычно выявляется в виде дилатации передне-заднего размера аорты более 3 см или локальным увеличением патологического участка в 1,5 раза по сравнению с диаметром нормальной аорты. Цветовая и спектральная допплерография может констатировать турбулентный кровоток в просвете аневризмы с интенсивным окрашиванием просвета. Сонография также позволяет выявить признаки расслоения и разрыва аневризмы. Компьютерная томография и ангиография позволяют уточнить уровень разрыва аневризмы и ее локализацию по отношению к почечным артериям и выявить возможный стеноз висцеральных артерий.

Инфаркт селезенки и абсцесс селезенки протекают обычно без выраженного болевого синдрома и в первую очередь проявляют себя гипертермической реакцией, ознобом и прогрессирующим синдромом эндогенной интоксикации. Ведущая роль в дифференциальной диагностике инфаркта селезенки, ее абсцесса и острого панкреатита принадлежит неотложной сонографии с допплеровским исследованием селезеночной

артерии и вены.

 

Достаточно сложно выглядит дифференциальная диагностика острого панкреатита с острой сосудистой недостаточностью кишечника на почве тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов. Абдоминальной боли при острой сосудистой недостаточности кишечника нередко предшествуют значительное повышение артериального давления (гипертонический криз) и осложненное течение атеросклероза – мерцательная аритмия, в анамнезе перенесенный ревмокардит или инфаркт миокарда. Данное заболевание наблюдается преимущественно у людей пожилого возраста. Для острой сосудистой недостаточности кишечника характерно внезапное возникновение интенсивной боли в животе без четкой локализации. Нередко больные ведут себя беспокойно, часто меняют свое положение. Пульс частый, температура тела понижена, быстро развивается коллапс. При осмотре живот вздут, мягкий, отмечается лишь умеренное напряжение мышц брюшной стенки. Опоясывающая боль не характерна. Очень быстро, вследствие гангрены кишечника, появляются симптомы перитонита и нарастает интоксикация. Единственным неинвазивным диагностическим методом, позволяющим визуализировать окклюзию брыжеечной артерии, является ультразвуковое цветное дуплексное сканирование. В сомнительных случаях для уточнения диагноза необходимо прибегнуть к экстренной диагностической лапароскопии.

 

Нижнедолевая пневмония и плеврит. При нижнедолевой пневмонии и плеврите боль в верхней половине живота возникает остро и усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, частое, при аускультации можно выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Как правило, температура тела повышена до 38-40°С. Пульс частый, язык влажный. Живот умеренно напряжен в эпигастральной области, перистальтические шумы кишечника выслушиваются, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких.

Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе приступы стенокардии. При инфаркте миокарда начало заболевания, нередко, характеризуется возникновением острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, между лопатками. Состояние больных тяжелое. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются. Основной метод диагностики – ЭКГ (на электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения).