6 куpс / хирургия госпитальная / лекции / Tema_13_Sindrom_abdominalnoy_boli_ostry_kholetsistit
.docxОстрый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся различной степенью воспалительных изменений его стенки. По частоте острый холецистит занимает третье место среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому панкреатиту. Вместе с тем в структуре экстренных хирургических вмешательств операции по поводу острого холецистита устойчиво занимают второе место (после острого аппендицита). Частота заболеваемости острым холециститом в Украине составляет 6,15 на 10.000 населения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Основной симптом острого холецистита – боль в правой подреберной области живота. В ряде случаев боль может располагаться не только в правом подреберье, но и в эпигастральной области. По локализации боли в правой подреберной области живота острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать со следующими заболеваниями (табл. 9.1.): - перфоративной и пенетрирующей гастродуоденальной язвой, - острым панкреатитом, - острым аппендицитом с подпеченочным расположением отростка, - нижнедолевой пневмонией справа, реже с - инфарктом миокарда, - почечной коликой на почве мочекаменной болезни, - острой кишечной непроходимостью, - опухолями слепой и восходящей кишок, - опухолями дистального отдела холедоха и головки поджелудочной железы. Для перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, как правило, характерна триада Мондора - внезапно возникшая кинжальная боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки и язвенный анамнез. Наряду с этим отмечается положительный симптом Спижарного - исчезновение печеночной тупости. Перитонеальная симптоматика при перфорации язв развивается в первый час от начала заболевания. Пациенты с перфорацией язв обычно указывают на появление ноющей боли в эпигастрии за 2-3 суток до внезапного ухудшения общего состояния. Эта боль чаще появляется натощак.
Важны анамнестические указания больных на изжогу, лечение гастрита. Местная симптоматика при перфорации язв преобладает в первые часы над общей интоксикацией. Обнаружение свободного газа при обзорной рентгенографии живота является достоверным признаком перфорации полого органа. В то же время отсутствие свободного газа не может исключить перфорации дуоденальной язвы. Вспомогательными методами дифференциальной диагностики в таких случаях являются пневмогастрография и неотложная гастродуоденоскопия (в ряде случаев с повторением обзорного рентгенснимка брюшной полости на предмет свободного газа).
Дифференциальная диагностика острого холецистита и обострения язвенной болезни в начале основывается на анамнестических данных, свидетельствующих о сезонности заболевания, наличии у пациента изжоги, голодных болей, указании на частое стационарное или амбулаторное лечение по поводу гастрита или язвенной болезни. Вместе с тем перечисленные анамнестические данные могут и отсутствовать, особенно у лиц молодого возраста. Основными инструментальными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ и фиброгастродуоденоскопия.
При остром панкреатите ноющая боль в начале заболевания сразу же локализуется в собственно эпигастральной области, реже располагается в левом подреберье и распространяется на всю эпигастральную область с иррадиацией в левое или правое надплечье, спину, приобретая характер опоясывающей. Боль постоянная, непрерывно нарастающая, нередко сопровождается неукротимой рвотой. При панкреатите больные обычно сидя наклоняются вперед, что несколько уменьшает интенсивность боли. Острый холецистит и острый панкреатит нередко протекают синхронно. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого панкреатита основана на специфических лабораторных данных (гипердиастазурия и гиперамилаземия характерны для острого панкреатита) и на специфических сонографических данных (баллонообразная форма поджелудочной железы, размытость контуров железы, расширение диаметра вирсунгова протока при остром панкреатите и специфические изменения, характерные для воспаления в стенке желчного пузыря при остром холецистите). Вместе с тем следует отметить, что ведущим методом дифференциальной диагностики является экстренное ультразвуковое исследование
Клиническая картина острого холецистита и острого аппендицита будет во многом схожей при подпеченочном расположении червеобразного отростка. Следует, однако, помнить, что при остром аппендиците боль в начале заболевания локализуется в эпигастральной области и с течением времени перемещается в правую боковую область живота. Кроме того, у больных с острым аппендицитом отсутствует «печеночный» анамнез, а также выраженные диспептические явления. Наиболее информативными методами дифференциальной диагностики являются экстренное ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия. Однако УЗИ, являясь неинвазивным методом диагностики, имеет в этом отношении несомненные преимущества. Вместе с тем лапароскопия из диагностической может превратиться в лечебную – имеется в виду выполнение лапароскопической аппендэктомии.
В отличие от острого холецистита для правосторонней нижнедолевой пневмонии характерны симптомы легочного заболевания – одышка, кашель, иногда – цианоз, что не свойственно острому хирургическому заболеванию органов брюшной полости. Следует, однако, помнить, что деструктивный холецистит, особенно у пожилых больных с сопутствующим сахарным диабетом и другой соматической патологией, может осложняться нижнедолевой пневмонией или реактивным плевритом, особенно в поздние сроки госпитализации. Пневмония у таких больных проявляет себя учащенным дыханием, усилением боли в правом подреберье при глубоком вдохе, цианозом. У лиц трудоспособного возраста с нижнедолевой пневмонией и болью в правом подреберье началу клинической симптоматики, схожей с острым холециститом, нередко предшествуют перенесенная на ногах ОРВИ, работа в помещениях со сквозняком, другие факторы переохлаждения. Аускультация, перкуссия и рентгенография легких помогают установить правильный диагноз. Для почечной колики на почве мочекаменной болезни характерно внезапное появление боли в поясничной области справа или слева, или сразу же в подвздошной области. Боль схваткообразная, больные с наличием камня в мочеточнике беспокойны, мечутся в постели, пытаясь принять щадящее положение тела. Боль часто сопровождается учащенным мочеиспусканием, резью, нередко иррадиирует в мочеиспускательный канал. Возникновению такой боли обычно предшествует прием острой пищи, тряская езда, водная нагрузка, прием алкоголя.
Основными инструментальными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ, хромоцистоскопия и выделительная пиелография.
Для острой кишечной непроходимости характерна схваткообразная боль, аускультативно выслушиваются характерные патологические кишечные шумы. Схваткообразная боль вокруг пупка часто наблюдается при среднем и низком уровне непроходимости. Тонкокишечная непроходимость практически всегда сопровождается рвотой, вначале желчью, затем кишечным содержимым. Дистальный уровень непроходимости проявляет себя вздутием живота и его асимметрией.
Обзорная рентгенография живота позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Наряду с этим для дифференциальной диагностики может быть использовано экстренное ультразвуковое исследование, которое позволяет четко дифференцировать вид кишечной непроходимости. Продольное сканирование через складки Керкринга позволяет выявить характерные симптомы «клавиш», наблюдать за интенсивностью перистальтики. Обнаружение в просвете желчного пузыря воздуха (аэробилия) с ультразвуковыми признаками высокой тонкокишечной непроходимости позволяют диагностировать редкий ее вид – обтурацию желчным камнем.
При инфаркте миокарда боль может располагаться в эпигастральной области и даже правом подреберье. Однако у больных с инфарктом миокарда практически никогда не бывает «печеночного» анамнеза. Наряду с этим инфаркт миокарда чаще возникает в пожилом и старческом возрасте на фоне стенокардии. В определенной мере предрасполагающими факторами для инфаркта миокарда могут быть физическая или эмоциональная нагрузки. Основным методом диагностики в данной ситуации является электрокардиография.
Дифференциальная диагностика острого холецистита с опухолями слепой и восходящей кишок также складывается из комплекса анамнестических, общеклинических и специальных методов обследования больных. Общими в клиническом проявлении этих заболеваний являются жалобы на боль в правом подреберье и пальпируемое образование в правой половине живота. При опухоли слепой или восходящей ободочной кишки возможно и острое начало заболевания (микроперфорация, параколический абсцесс, острая кишечная непроходимость). Анамнестические данные, свидетельствующие в пользу онкологической патологии, обычно указывают на ухудшение аппетита, снижение массы тела, отвращение к пище, постепенно нарастающую слабость и быструю утомляемость. Нередко отмечаются запоры, сменяющиеся поносами, периодическое вздутие живота. В анализах крови выявляют повышение СОЭ и анемию, что характерно для опухолей правой половины ободочной кишки. Если пальпируемый увеличенный желчный пузырь не смещается, то опухоль правой половины ободочной кишки, растущая экзофитно, чаще ограниченно смещаема или даже подвижна. Основными инструментальными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ, фиброколоноскопия или ирригография.
Пальпируемый увеличенный желчный пузырь в сочетании с обтурационной желтухой и отсутствием острой боли требуют дифференциальной диагностики с опухолями дистального отдела холедоха и головки поджелудочной железы. Применительно к этим заболеваниям, описанный симптом носит название симптома Курвуазье. При этом увеличенный желчный пузырь у истощенных больных нередко определяется визуально через брюшную стенку, пальпация его безболезненная. В крови имеются изменения характерные для обтурационной желтухи: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции билирубина, высокая активность трансаминаз и щелочной фосфатазы. Основными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ, КТ, МРТ.