Травм отв
.docx• Лечение огнестрельных повреждений конечностей складывается из следующих элементов: общее лечение (обезболивание, противошоковая, антибактериальная и общеукрепляющая терапия, компенсация кровопотери и пр.); местное хирургическое лечение (ПХО, внешний остеосинтез); местное консервативное лечение. Местное лечение предполагает регионарную внутриартериальную инфузию, перевязки, противовоспалительные блокады. Блокада производят введением в окружность раны р-ра: 100 мл 0,25% прокаина, ГК (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД апротинина), антибиотики широкого спектра действия. 54.Ожоговая болезнь. Стадии ожоговой болезни и клиника. Ожог — повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжёлых металлов и др.). В ее течении выделяют следующие периоды.
Ожоговый шок (1-3 суток после травмы). Любая ожоговая рана является первично микробно загрязненной, однако в период ожогового шока влияние инфекции еще не выражено.
Острая ожоговая токсемия (3—9 суток после травмы). характеризуется преобладанием явлений выраженной интоксикации. развивается в результате поступления в организм продуктов распада белка и токсических веществ из ожоговой поверхности. Начало этого периода характеризуется появлением лихорадки. Отмечаются тахикардия, плохой аппетит, иногда рвота, бессонница, которые остаются особенно выраженными в первые 10-14 дней после ожога. При крайне тяжелом течении ожоговой токсемии на первый план выступают признаки острого психоза, проявляющегося дезориентацией, возбуждением, галлюцинациями и бредом.
Септикотоксемия (9-е сутки и до восстановления целости кожного покрова и ликвидации инфекционных осложнений). характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течении заболевания. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного. происходят нагноение ран и отторжение ожогового струпа. Наблюдаются гнойно-резорбтивная лихорадка с суточными размахами температуры 2-2,5 градуса, бессонница, отсутствие аппетита, похудание. В тяжелых случаях септикотоксемия осложняется пневмонией, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, гепатитом, сепсисом.
Реконвалесценция (до восстановления двигательных функций и возможности самообслуживания). характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия.
Клинические проявления ожогового шока не имеют характерных диагностических признаков. У пострадавшего в состоянии шока артериальное давление заметно не меняется, пациент находится в сознании и в раннем периоде производит впечатления тяжелобольного, поскольку компенсаторныые повторные механизмы в этот период еще способны компенсировать основные нарушения гомеостаза. Если же больной с ожогами находится в бессознательном состоянии, необходимо выяснить причину и исключить комбинированные поражения (черепно-мозговую травму, правление продуктами горения, алкогольное или наркотически опьянение и др.). Следует иметь в виду, что ожоговый шок у детей и лиц старше 60 лет может возникнуть при меньшей площади поражения (от 5% поверхности тела) и протекать тяжелее. Ожоговая болезнь является комплексным ответом организма на ожоговую травму. Это состояние возникает при поверхностных ожогах, если ими занято более 30 % тела у взрослых; при глубоких ожогах (3—4-й степеней) — более 10 % тела у взрослых и 5 % у детей. Артериальное давление может повышаться, отмечается тахикардия. Температура тела понижена. Нередко наблюдаются рвота, жажда. Течение ожогового шока ухудшается при охлаждении больного, поздней и неправильной противошоковой терапии, длительной транспортировке. Продолжительность ожогового шока колеблется от нескольких часов до двух-трех суток. Считается, что при поверхностном ожоге любой степени 15— 20% поверхности тела или при глубоком ожоге более 10% поверхности тела обычно развивается ожоговый шок. Степень его зависит от обширности ожога: при общей площади поражения до 20% обычно развивается легкий ожоговый шок, от 20% до 60% — тяжелый и при более обширном поражении — крайне тяжелый ожоговый шок. Лечение ожоговых болезней: -введение жидкости-лечение ожогового шока; детоксикация; белковые препараты; антибиотики; удаление некротизир тканей, послеожоговых рубцов, контрактур; аутодермопластика. 55.Термические ожоги. Классификация. Степень и площадь ожоговой раны. Принципы лечения. Термический ожог — повреждения покровов и глубжележащих тканей, возникшие под действием высоких температур и характеризующиеся коагуляционным некрозом этих тканей. В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени термических ожогов: I степень - гиперемия (переполнение кровью) и отек кожи; Повреждается эпидермис. Характерно появление гиперемии, отека, жгучей боли.
II степень - образование пузырей; Повреждается эпителий, с сохранением сосочкового слоя. Происходит отслойка эпидермиса, образуются пузыри наполненные прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимися пластами эпидермиса остается базальный слой.
IIIА степень - поражение кожи, при котором при благоприятных условиях возможна самостоятельная эпителизация ожога - на пораженных участках образуется новая кожа; Повреждается эпидермис и поверхностные слои дермы, с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез. Возникает частичный некроз кожи (верхушка сосочкового слоя). Может наблюдаться омертвение поверхностных слоев дермы.
ШБ степень - некроз (отмирание) всех слоев кожи; Кожа повреждается на всю глубину. Развивается некроз эпидермиса, дермы с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами, а иногда и подкожной клетчатки. Образуется некротический струп.
IV степень - поражение кроме кожи подкожной клетчатки, мышц, костей. Повреждается не только кожа, но и глублежащие ткани- мышцы, сухожилия, кости, суставы. Возникают некрозы этих структур. Площадь ожога принято выражать в процентах к общей поверхности кожи. Наибольшее распространение получили способы определения площади ожогов - правило "девяток" и способ ладони. Согласно правилу "девяток" поверхность головы и шеи составляет 9%, верхней конечности - 9%, передней поверхности туловища - 18%, задней поверхности туловища - 18%, нижней конечности - 18%, промежности и наружных половых органов - 1% всей поверхности тела. Площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности тела. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, а при больших поражениях - площадь непораженных участков тела. Если площадь ожога II-III-IV степеней превышает 10-15% поверхности тела, у пострадавшего развивается ожоговая болезнь. Тяжесть ее зависит от площади и глубины ожога, возраста пострадавшего, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
Термический ожог: • немедленно убрать фактор повреждения; • охладить пострадавший участок тела. Ожоги 1 и 2 степени охлаждают 10-15 минут под проточной водой. Ожоги 3 и 4 степени: сначала наложить чистую повязку, уже с ней охлаждать в стоячей воде; • после охлаждения обработать место ожога слабым раствором марганцовки, затем смазать специальным кремом или аэрозолем («Алазол» или «Пантенол»); • при необходимости примите анальгетик; • в течение последующих дней осматривайте место ожога на предмет заражения, попадания инфекции (покраснение) и возникновения гноя. Если площадь ожога превышает 15% поверхности тела, необходимо дать выпить пострадавшему не менее 0,5 литра воды с пищевой содой и поваренной солью - 1/2 чайной ложки пищевой соды и одна чайная ложки соли на один литр воды. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол». В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа - ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными. В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок. В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано. При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии. После образования сухого "мумифицированного" струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела. После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук. При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела. 56.Отморожения. Классификация, клиника. Консервативное и оперативное лечение. Отморожение, или обморожение – повреждение тканей организма под воздействием холода. повреждение тканей организма, вызванное длительными воздействием низкой температуры и проявляющиеся некрозом и реактивным воспаление тканей. Классификация обморожений по глубине поражения В хирургической практике принята четырехступенчатая классификация обморожений. Она основывается на морфологических изменениях вследствие холодовой травмы и ее клинических проявлениях. I степень - гиперемия кожи, волдыри и признаки некроза кожи отсутствуют. После обморожений этой степени происходит быстрое восстановление функции кожи.
II степень - образуются волдыри, заполненные прозрачной жидкостью. Наблюдается некроз кожи с поражением рогового, зернистого и частично сосочково-эпителиального слоев. Функция кожи восстанавливается через несколько недель после обморожения. Кожа эпителизируется без грануляций и рубцов.
III степень - образуются волдыри, заполненные геморрагической жидкостью. Наблюдается некроз кожи с возможным его переходом на подкожную жировую клетчатку. Грануляции образуются через 4-6 нед. после обморожения. Заживление ран происходит путем их рубцевания.
IV степень - развивается тотальный некроз всех тканей (мумификация или влажный некроз). Обмороженные ткани не регенерируют. Срок самостоятельного заживления ран составляет до I года с образованием широких рубцов и ампутационных культей. Клиника. В ходе патологического процесса при обморожениях принято выделять два периода: дореактивный и реактивный. В дореактивный период поражение холодом имеет одинаковые клинические проявления независимо от глубины обморожения: пораженные участки бледные, реже цианотические, холодные на ощупь, не реагируют на болевые раздражители, в результате длительного действия холода конечности могут приобрести плотную консистенцию - от окоченения до обледенения. В реактивном периоде поражение холодом имеет различные клинические проявления в зависимости от глубины обморожения. I степень характеризуется нарушениями, которые имеют обратное развитие, носят функциональный характер и проходят через 5-7 суток. В период тканевой гипоксии кожа бледная, после согревания становится багряно-красной, цианотической или мраморной. Через несколько часов развивается отек мягких тканей, который особенно выражен при отморожениях ушей, носа и губ и который в течение 2 суток увеличивается. Впоследствии отек уменьшается и к 6-7-м суткам на коже остается сетка морщин, затем начинается шелушение эпидермиса. Период выздоровления часто сопровождается зудом, болью, разнообразными нарушениями чувствительности (анестезией, гипостезией, парестезией).
II степень характеризуется омертвением рогового и зернистого слоев эпидермиса. Через несколько часов после согревания на обмороженных участках на фоне нарастания отека возникают волдыри, заполненные прозрачным экссудатом. После их удаления остается рана розового цвета, вызывающая резкую боль при прикосновении. На дне волдырей виден обнаженный сосочково-эпителиальный слой кожи. Как правило, заживление ран происходит без нагноения в течение 2 нед. Цианоз кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах и снижение силы кистей могут длиться до 2-3 мес. После заживления ран рубцов не остается. Нарушение чувствительности такое же, как и при обморожениях I степени.
III степень характеризуется образованием волдырей, заполненных геморрагическим содержимым. Цвет кожи багрово-цианотический. Выражен отек мягких тканей, распространяющийся на проксимальные участки конечностей. Цвет кожи становится темно-коричневым, на ней формируется струп черного цвета, после чего наступает омертвление кожи по всей ее толщине. Границы омертвения пролегают на уровне подкожной жировой клетчатки, а иногда охватывают и близлежащие ткани. Местно развивается воспаление, сначала асептическое, позже (на 5-7-е сутки) - гнойное.
После отторжения некроза или его удаления остается гранулирующая рана, самостоятельная эпителизация которой длится 2,5-3 мес. с формированием рубцов и деформаций. В большинстве случаев образуются трофические язвы, которые могут быть закрыты только пересадкой кожи. Последствием обморожений III степени носа, ушных раковин и губ являются деформации и дефекты, уродующие лицо.
IV степень - характеризуется омертвением всех слоев мягких тканей, нередко - и костей. Омертвение мягких тканей имеет вид мумификации или влажной гангрены. После отогревания конечностей кожа пораженных участков становится серовато-голубого или темно-фиолетового цвета. Граница цианоза почти всегда соответствует демаркационной линии. Быстро развивается отек размещенных выше здоровых участков предплечий и голеней. Клинические проявления сходны с таковыми при обморожениях III степени, но имеют большую площадь. Иногда серо-цианотические участки на 5-7-е сутки начинают темнеть и усыхать. Лечение. 1. Прекращение охлаждения. Для этого необходимо доставить пострадавшего в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки.
2. Согревание конечности и восстановления кровообращения в поражённых холодом тканях. Для согревания поражённого участка и восстановления кровообращения в нём:
При отморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием. Затем отмороженную часть тела помещают в таз с тёплой водой (30-32°C). За 20-30 мин температуру воды постепенно доводят до 40-45°C. Конечности тщательно отмывают с мылом от загрязнений.
При отморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует. Необходимо наложить на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр.
3. Предупреждение шока. Пострадавшему дать горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по 1 таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки «Но-Шпа» и папаверина.
4. Предупреждения развития инфекции. Обмороженные участки протирают спиртом, одеколоном и накладывают на него стерильную повязку.
Объем помощи: наложение теплоизолирующих повязок на обмороженные конечности в течение всего дореактивного периода, иммобилизация обмороженных конечностей, введение потерпевшему обезболивающих препаратов (медикаментозный сон при необходимости), катетеризация центральных вен, адекватная медикаментозная терапия как по количеству, так и по дозировке лекарственных препаратов (обезболивающих средств, антикоагулянтов, антиагрегантов, сосудорасширяющих средств, антибиотиков, мембранопротекторов, сердечно-сосудистых препаратов и др.), инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами, профилактика и лечение полиорганной дисфункции, декомпрессионные разрезы, при необходимости фасциотомия, переведение больного на III этап оказания помощи в 1-2-е, максимум на 3-й сутки; при нетранспортабельности потерпевшего следует вызвать реанимационную бригаду. Единого алгоритма лечения гипотермии не существует. В каждом конкретном случае объем лечения зависит от тяжести гипотермии и состояния потерпевшего. Решающую роль в лечении гипотермии играют согревание туловища больного, термоизоляционные повязки и инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами. Методы согревания бывают активными и пассивными. Пассивное согревание используется при легкой гипотермии, когда организм пациента еще не потерял способности к производству тепла за счет мышечного тремора. В этом случае достаточно изолировать потерпевшего от источника холода, чтобы он согрелся за счет собственной теплопродукции. Активное наружное согревание проводится с помощью тепла от внешних источников: инфракрасных ламп, фенов, одеял с подогревом, теплых ванн и пр. Оно используется для лечения легкой и умеренной гипотермии. Консервативное лечение при обморожениях в реактивном периоде Целью консервативного лечения в реактивном периоде является предотвращение некроза тканей или уменьшение его глубины и широты распространения, а также либо сокращение срока эпителизации поверхностных обморожений, либо создание оптимальных условий для хирургического лечения глубоких обморожений. Основной задачей консервативного лечения при обморожениях в реактивный период является восстановление кровообращения в пораженных тканях и предотвращение их некроза. Для этого применяются медикаментозные, аппаратные, физиотерапевтические методы и новокаиновые (лидокаиновые) блокады. Медикаментозные методы - инфузионно-трансфузионная терапия с использованием низкомолекулярных плазмозаменителей, антикоагулянтов, сосудорасширяющих препаратов, ангиопротекторов. Аппаратные методы - баротерапия, пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия, вакуум-дренаж. Физиотерапевтические методы - биогальванизация, УВЧ-терапия, соллюкс, электрофорез, лазерное облучение, ультразвук, магнитотерапия. Новокаиновые (лидокаиновые) блокады плечевого сплетения, области поясницы, узлов симпатического ствола, периферических нервов, перидуральная блокада. Хирургическое лечение при обморожениях Классификация хирургических вмешательств при обморожениях по В. И. Лиходеду Превентивная хирургическая обработка обморожений (некротомия) - разрез кожи и близлежащих тканей в зоне обморожения. Показания: холодные на ощупь и утратившие чувствительность конечности с резко выраженным отеком. Срок ее выполнения - до 3 суток с момента травмы. Некрэктомия - удаление некротизированных тканей хирургическим методом: • ранняя (2-14-е сутки после холодовой травмы). Показания: гангрена, тотальное поражение сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса; •отсроченная (15-30 суток после холодовой травмы). Показания: гангрена с четкими границами; • поздняя (по истечении 1 мес. после холодовой травмы). Показания: гангрена с остеолизом или остеонекрозом. Ампутация или экзартикуляция обмороженного сегмента. Показания: гангрена, тотальное поражение сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса. Производится проксимальнее линии демаркации обморожения. Хирургическое восстановление кожного покрова, утраченного при обморожениях. Показания: гранулированные раны площадью свыше 1,5 см2. Сроки выполнения - по мере готовности ран к пересадке. Хирургические вмешательства в зоне холодового поражения: некротомия, фасциотомия, некрэктомия, первичные ампутации, вторичные ампутации, тангенциальные некрэктомии, пластические операции, направленные на закрытие дефектов кожи, реконструктивные операции на кистях и стопах для восстановления или улучшения функции и эстетического вида пораженных конечностей. 57.Раневая инфекция. Анаэробная инфекция огнестрельных ран. Классификация. Клиника и диагностика. Лечение. Возбудителями раневой инфекции являются условно-патогенные аэробные или анаэробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека: стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии. До 90-100% возбудителей раневой инфекции эндогенного происхождения. неспорообразующие анаэробы: кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, бактероиды, пептококки и т.д. Классификация ран по степени инфицированности Преднамеренные - асептические Случайные - первично загрязнённые микроорганизмами (контаминированные ) до развития размножения их в ране (до уровня 10 5 микроорганизмов в 1 грамме ткани) Инфицированные – ( через 6-8 часов) с развитием раневой инфекции (уровень микроорганизмов более 10 5 в 1 грамме тканей). Классификация ран по отношению к полостям тела Проникающие: в грудную полость в брюшную полость в полость черепа в полость сустава в полость перикарда. Непроникающие. Классификация ран по характеру повреждения Резаные Колотые Рубленные Ушибленные Укушенные Отравленные Огнестрельные Рваные Размозженные Классификация ран по количеству повреждений Одиночные . Множественные - два и более повреждений в одной анатомической области Множественные - два и более повреждений в одной анатомической области . Сочетанные - одновременное повреждение двух и более анатомических областей . Комбинированные- повреждения в одной или нескольких анатомических областях, причинённые двумя и более травмирующими факторами. В основу классификации инфекционных осложнений огнестрельных ран положены их виды в зависимости от характера микробной флоры. Различают следующие виды раневых инфекций: а) гнойная инфекция (стафилококк, стрептококк, пневмококк и др.): местная и общая (генерализованные формы); б) гнилостная инфекция (кишечная палочка, синегнойная палочка и др.): местная и общая (генерализованные формы); в) специальные формы анаэробная инфекции огнестрельных ран, столбняк. Анаэробная инфекция чаще возникает в первые 5-7 дней, однако может развиваться и в более поздние сроки. Клиника. Местная гнойная инфекция протекает в виде следующих клинических форм: нагноение раны, абсцесс раневого канала и околораневая флегмона, гнойные затеки, гнойные свищи, огнестрельный остеомиелит. Местные изменения в инфицированных тканях выражаются, прежде всего, в нарушении кровообращения: артериальная гиперемия и венозный стаз служат отправными точками для развития отека (припухлость и краснота) и увеличения отделяемого из раны. Повышается местная температура, прогрессирует лимфаденит и лимфангоит, возникает тромбофлебит. Вследствие резорбции из раны внутриклеточных и микробных ферментов, недоокисленных метаболитов, субмолекулярных частиц появляется общая реакция организма: недомогание, головная боль, ознобы, повышение температуры тела, учащение пульса, снижение аппетита. Возникновению гнилостной инфекции способствуют обширные некротические участки и снижение общей реактивности тканей. В клинической картине преобладают симптомы выраженной интоксикации; местные признаки - скудное раневое отделяемое, грязно-серый цвет тканей раны, явления гнилостного распада тканей с характерным запахом. Еще до снятия повязок одним из симптомов анаэробной инфекции является усиливающаяся боль в ране распирающего характера. Раненые могут быть возбуждены, пульс учащается до 100-120 уд. в мин, температура тела от 37,5° до 37,8°. Можно наблюдать отек, распространяющийся выше повязки, при ощупывании определяется крепитация, при перкуссии – тимпанит. Наличие этих симптомов не оставляет сомнений в диагнозе, так как они возникают в результате образования и распространения газа по тканям. Клинические симптомы столбняка возникают в различные сроки после ранения. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание и чаще наступает летальный исход. Столбняк может быть общим и местным. При общем - мышечный гипертонус (тонические судороги) распространяется сверху вниз (нисходящий столбняк); все мышцы туловища и конечностей подвергаются клонико-тоническим судорогам с расстройством дыхания. При местном столбняке тоническое напряжение и судорожные приступы ограничиваются группой мышц, прилежащих к зоне ранения. Первые признаки столбняка могут быть замечены рано. К ним относятся тянущие боли и подергивание мышц в области раны, затрудненное или болезненное глотание, общее повышение рефлекторной возбудимости. Достоверным симптомом является судорожное сокращение жевательных мышц (тризм). Диагностика. Клиническая картина на этапе специализированной помощи может быть уточнена дополнительными методами обследования: рентгенологическим, ультразвуковым, лабораторным, бактериологическим). Лечение. Профилактика раневой инфекции (гнойной и гнилостной) начинается уже при оказании первой и доврачебной помощи - асептическая повязка, выполнение транспортной иммобилизации, ранний вынос с поля боя, применение таблетированных антибиотиков. На этапе первой врачебной помощи начинается парентеральное применение антибиотиков, в т.ч. паравульнарно, производится временная остановка кровотечения щадящими методами, устранение нарушений дыхания, кровообращения, выполняются новокаиновые блокады. На этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощипроизводится первичная хирургическая обработка раны, компенсация кровопотери, лечение травматического шока, адекватная лечебно-транспортная эвакуация. При гипоэргической реакции организма применяется стимулирующая терапия (препараты крови, анаболические гормоны, пуриновые и пиримидиновые производные). Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия показана при гиперэргических общих реакциях организма на травму и ранение (антигистаминные препараты, НПВС, препараты кальция, тиосульфата натрия, аскорбиновая кислота, иммунодепрессанты). Местное лечение ран в период дегенеративно-воспалительных изменений направлено на подавление активности микрофлоры, очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей, уменьшение местной воспалительной реакции, что достигается повторными хирургическими обработками, применением протеолитических ферментов, антисептических препаратов, сорбентов, адекватного дренирования, лазеротерапии, УВЧ-терапии и др. физических методов. Раненых с анаэробной инфекцией на этапе первой врачебной помощи практически не бывает. Они могут появиться на этапе квалифицированной, а чаще всего - специализированной хирургической помощи. Лечение проводится в условиях строгой изоляции, что достигается размещением их в так называемых анаэробных палатках (квалифицированная помощь) или боксированной палатке (специализированная помощь), где им проводится оперативное и консервативное лечение. Оперативное лечение – хирургическая обработка раны осуществляется под общим обезболиванием. В зависимости от выраженности морфологических изменений и распространенности процесса хирургическая обработка может завершиться «лампасными разрезами», ампутацией сегмента или всей конечности. На этапе квалифицированной медицинской помощи к мероприятиям первой врачебной помощи добавляется кратковременная инфузионная терапия, коррекция метаболических нарушений, противосудорожная лекарственная терапия. В особо тяжелых случаях выполняется интубация трахеи и искусственная вентиляция легких на фоне применения миорелаксантов. Эвакуацию целесообразно осуществлять авиамоторным транспортом в сопровождении медицинской сестры или фельдшера.