Травм отв
.docxПомехой движению сустава может быть рубцовая ткань, деформация сустава, уменьшение длины мышц, воспаление, провоцирующее начало разрушения какой-либо части сустава. Могут они и образоваться при воздействии какого-либо длительного ограничения подвижности сустава или при травме на фоне постоянных физических нагрузок.
В результате этого заболевания сустав может быть сведен:
в положении сгибания (сгибательная контрактура);
в положении разгибания (разгибательная контрактура);
в положении приведения, когда ограничено отведение пораженной конечности (приводящая контрактура);
в положении отведения, когда ограничено приведение пораженной конечности (отводящая контрактура);
в положении ротации, когда ограничена ротация сустава (ротационная контрактура).
Лечат контрактуры и консервативно, и оперативно. Основные методы лечения – это физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж, механотерапия, бескровное исправление положения конечности, бальнеотерапия. Пассивных контрактур заключается в устранении помехи для движения сустава. Это можно сделать либо оперативно, удалив поврежденную ткань, удлинив сухожилие, сделав пластику сустава. Если движению сустава мешает отек, необходимо его устранить. Рубцовые перерождения тканей можно устранить при помощи некоторых лекарственных препаратов. Физиотерапия, массаж и лечебная физкультура потребуются после операции для восстановления, так как в результате этих процедур улучшается кровоснабжение пораженного участка и повышается тонус мышц. При лечении неврогенных контрактур важное значение имеет лечение основного заболевания. Кроме того, хороший эффект дают электростимуляция мышц, бальнеотерапия и грязелечение. При спинальных и церебральных контрактурах накладывают шины или специальные приспособления с грузами для распрямления согнутого сустава. При болевых контрактурах главное – снять болевой синдром, а уже потом постепенно разрабатывают сустав. 15.Сочетанные, множественные и комбинированные повреждения. Определение понятия. Значение доминирующего фактора в клинике и лечении политравм. Множественная травма – несколько повреждений в одной системе органов (напр. множественные переломы костей, множественные повреждения органов брюшной полости). Сочетанная травма – повреждения в разных системах органов (переломы + черепно-мозговая травма, переломы + повреждение печени). Комбинированная травма – сочетание повреждений с различным механизмом травмы (перелом + ожог). Политравма – это сборное понятие, в которое входят множественные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении. Главной задачей является выявление ведущего повреждения, а также максимально быстрая оценка и определение всех возможных состояний, угрожающих жизни, еще до того, как пострадавший будет доставлен в отделение сочетанной травмы:
Глубокое угнетение сознание, которое характеризуется утратой произвольной деятельности, при сохранении рефлекторной (сопор, кома, оглушенные состояния).
Наличие внутренних и обильных наружных кровотечений.
Сбои в дыхании и патологический характер дыхательных движений.
Принцип «золотого часа» - Экстренная транспортировка тяжело пострадавшего в специализированный травматологический центр с немедленным началом проведения лечебно-диагностических мероприятий играет ключевую роль. - Шансы на выживание пациента с политравмой значительно снижаются спустя 1 час после травмы. Каждые последующие 30 минут снижают эти шансы в 3 раза при отсутствии адекватного лечения. Острая кровопотеря в сочетании с шоком.Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы. Обязательные симптомы травматического шока — снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700-800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД. Мозговая кома— основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей. Острая дыхательная недостаточность— основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь). Апноэ и обструкция дыхательных путейрвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого. 16.Реабилитация в травматологии и ортопедии (медицинская, социальная, профессиональная). Реабилитация представляет собой систему медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации являются восстановление социального статуса пострадавшего, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация. Реабилитация включает в себя: -медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования; Она включает в себя всевозможные меры восстановлению либо компенсированию тех функций, которые были утрачены из-за болезни или травмы. Это самая важная часть реабилитации, так как без нее не представляется возможным ни социальное, ни профессиональное восстановление. -социальную реабилитацию, которая состоит из социально-средовой ориентации и социально-бытовой адаптации; Подразумевает возвращение человека к общественной и бытовой жизни, психологическую адаптацию и возвращение навыков самообслуживания. -профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования, профессионально-производственной адаптации и трудоустройства. Профессиональное обучение (переобучение). Нацелена на профессиональную ориентацию, получение общего и профессионального образования, на профессиональное обучение, содействие в трудоустройстве (в том числе на специальных рабочих местах), производственную адаптацию. 17. Переломы лопатки. Классификация. Механизм травмы. Диагностика. Методы лечения. Классификация. Наиболее распространена классификация, описывающая повреждение конкретной анатомической области лопатки (по Zdravkovic и Damholt, рис. 2.3.): - перелом тела лопатки (наиболее частое повреждение); - перелом суставной впадины лопатки; - перелом шейки лопатки; - перелом акромиального отростка лопатки; - перелом клювовидного отростка лопатки; - сложный перелом (повреждено более 1 области). Классификация переломов лопатки по Habermayer'у. Группа А. Переломы тела лопатки и ее отростков: переломы ости лопатки, отрывные переломы клювовидного и акромиального отростков. Группа В. Перелом лопатки на уровне шейки: - анатомической шейки; - хирургической шейки (изолированный или сопровождающийся ключично-акромиальной нестабильностью вследствие сопутствующих переломов ключицы, акромиального отростка или разрывов клювовидно-ключичной или клювовидно-акромиальной связок). Группа С. Внутрисуставные переломы: переломы суставной впадины с: a) переломом нижнего края впадины; b) горизонтальным раскалыванием впадины; c) формированием корако-гленоидального блока; d) оскольчатым переломом, сочетающимся с переломом шейки и/или тела лопатки. Механогенез повреждения. Для перелома лопатки необходимо значительное по интенсивности травмирующее воздействие, поэтому среди причин повреждения дорожно-транспортное происшествие с участием автомобиля составляет около 50%, а с участием мотоцикла – от 11% до 25%. Непрямой механизм травмы реализуется через осевую нагрузку на вытянутую руку (перелом шейки лопатки, гленоида или внутрисуставные переломы). Прямой механизм, чаще – в результате травмы высокой интенсивности, реализуется при ударе или падении (перелом тела лопатки) или при приложении силы в области плечевого сустава (переломы акромиального или клювовидного отростков). Вывих в плечевом суставе может привести к повреждению суставной впадины. Резкое сокращение мышц или натяжение связок может обусловить отрывные переломы. Диагностика. Физикальное обследование · Болезненное ограничение движений в плечевом суставе. · Боль при пальпации и наличие деформации в зоне перелома. Рентгенологическое обследование Обязательно проводить рентгенографию в прямой (передне-задней) и тангенциальной (косая) проекциях. Компьютерная томография. При переломах в области суставной впадины и шейки лопатки позволяет оценить направление линий перелома и их протяженность. Электромиография. При переломе лопатки на уровне шейки возможно повреждение подлопаточного нерва, что требует проведение электромиографии и консультации невролога. NB! При обследовании необходимо исключить сопутствующие повреждения органов грудной клетки. Лечение. В большинстве случаев, удается достичь хороших результатов консервативным лечением с применением временной иммобилизации. Консервативное лечение заключается в иммобилизации в течение 3-4 дней на косыночной повязке или повязке Дезо с последующей ранней функциональной разработкой. Пострадавшему дают обезболивающее средство и проводят фиксацию конечности. Руку следует подвесить на косынку или бинтом прикрепить к туловищу. Рекомендуется госпитализация в отделение травматологии. Транспортировать больного следует в положении сидя.
Лечение начинают с обезболивания.
Следующий этап - репозиция отломков костей;
иммобилизация с использованием колец или восьмиобразной повязки.
Общий принцип лечения переломов лопатки и ключицы заключается в применении повязки, которая обеспечит наибольшее спокойствие при расслабленных мышцах и предупредит смещение.
Перелом лопатки без смещения отломков лечат наложением отводной шины. Срастание происходит в течение 36-5 недель. Если перелом со смещением, проводят репозицию костных отломков с использованием системы скелетного вытяжения (установка проходит под местной анестезией). Операция необходима в тех случаях, если: 1. Имеется внутрисуставной перелом со ступенькой более 5 миллиметров или если перелом затрагивает более одной четверти окружности суставной впадины лопатки. 2. Имеется подвывих головки плечевой кости (особенно это вероятно при изменении угла наклона суставной впадины лопатки ) 3. Поврежден верхний поддерживающий комплекс лопатки. 18.Переломы ключицы. Клиника и диагностика. Консервативное и оперативное лечение переломов ключицы. Переломы ключицы составляют до 18% среди переломов опорно-двигательного аппарата. Механизм травмы чаще всего непрямой – падение на наружную поверхность плеча или вытянутую руку, реже встречается прямой механизм травмы – удар в область ключицы. Основные симптомы перелома ключицы:
сильная боль в области травмы;
смещение или перекос плеча;
хруст и усиление боли при попытке поднять руку;
неспособность полноценно двигать рукой и поднимать ее.
Травма опасна тем, что может сопровождаться повреждением сосудов и нервов, поэтому при первом подозрении на перелом следует незамедлительно обратиться к врачу. Область над переломом болезненна, и пациенты могут чувствовать движение и нестабильность фрагментов кости. Некоторые пациенты жалуются на боль в плече. Отведение руки болезненно. Диагностика. Рентгенография, Клиническая оценка часто позволяет установить диагноз, но, как правило, проводят обзорную рентгенографию в передне-задней проекции, а иногда и в апикальной лордотической проекции, или рентгенографию под углом 45° вверх. Тем не менее, при некоторых переломах класса C и внутрисуставных переломах класса B требуются другие методы визуализации (например, КТ). Консервативное лечение. При консервативном лечении проводят иммобилизацию, т.е. обездвиживают руку на несколько недель (как правило, на 3-7 недель в зависимости от тяжести перелома и возраста пациента). Основными принципами иммобилизации при консервативном лечении являются: восстановление длинны ключицы за счет устранения смещения отломков, обездвиживание руки на срок, необходимый для клинического сращения. В настоящее время принято считать, что если имеется смещение ключицы после репозиции (т.е. попытки врача устранить смещение) более чем на ширину самой кости или более чем на 2 см по длине, то необходима операция – остеосинтез. Если клювовидно-ключичная связка разорвана, как правило, необходимо хирургическое вмешательство. Операция, которую выполняют при переломах ключицы называется остеосинтезом. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. В настоящее время наибольшее распространение получил остеосинтез пластинами и винтами. Если перелом локализован в области диафиза, то подойдут обычные реконструктивные пластины или специальные S-образно изогнутые пластины для ключицы. Но если перелом линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы, то могут понадобиться более дорогостоящие конструкции: крючкообразные пластины или специализированные пластины с блокирующими винтами. 19.Переломы хирургической шейки плеча. Клиника и диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше, и хирургическая шейка является местом перехода фиксированной части плеча (места прикрепления мышц, связок) в менее фиксированную. По линии расхождения фрагментов переломы хирургической шейки делят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический – кнутри и кпереди со смещением вперед и кверху, между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади. Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический – смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь, отломки образуют угол, открытый кнутри и кзади. Клиническая картина. При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции. Диагностика. Определяют отек в области плечевого сустава. Наибольшую болезненность отмечают немного ниже акромиального отростка, в подмышечной впадине, ниже анатомической шейки. Активные движения в плечевом суставе практически невозможны. В случае вколоченных переломов при пассивных ротационных движениях движется и головка, крепитация не определяется, однако отмечается болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по локтевому отростку снизу вверх при согнутом под прямым углом предплечьи). Плечо несколько укорочено, однако определить это укорочение при небольшом смещении и выраженном отеке порой бывает трудно. При невколоченных переломах иногда удается пропальпировать центральный конец дистального отломка. Спустя некоторое время появляется кровоподтек, который распространяется на все плечо и даже на предплечье, а иногда наоборот – спускается по грудной стенке, достигая одноименного крыла подвздошной кости. Вколоченные переломы без осевого смещения клинически проявляются болью в области плечевого сустава, возможна гематома. При пассивных ротационных движениях головка плеча движется вместе с диафизом плечевой кости, ось плеча не изменена. Часто ставят диагноз «ушиб области плечевого сустава». Во избежание ошибок необходима рентгенография плечевого сустава в двух проекциях. Лечение. При вколоченных переломах без смещения, а у пожилых людей – и с умеренным смещением применяют консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60 – 70°, подвешивают на повязке «змейке» или используют брейс, подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го – в локтевом и с 8 –10-го дня – в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес. Важным этапом консервативного лечения переломов проксимального отдела плеча является посттравматическая реабилитация пациента, физические упражнения, разрабатывающие плечевой сустав. При вколоченных переломах со смещением показана репозиция. В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (Аддукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча. При аддукционных переломах репозиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, согнуто на 30°, предплечье – в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 5 – 6 нед шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе. При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация в области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30 – 40°. На 15 – 20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночкой повязкой или брейсом. Люди пожилого и старческого возраста плохо переносят скелетное вытяжение и, тем более, гипсовые повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки. Нарушение функции плечевого сустава, неизбежное при не полностью устраненном смещении отломков, практически не беспокоит этих пациентов, ведущих малоактивный образ жизни. Поэтому методом выбора у них является функциональное лечение. У молодых пациентов при не полностью устраненном смещении отломков показано оперативное лечение (открытая репозиция и погружной остеосинтез). В качестве фиксаторов используют спицы, винты или, что предпочтительнее, – специальные пластины. Показанием для оперативного лечения двухфрагментарных переломов проксимального отдела плеча является: - неудовлетворительная репозиция или нестабильность после репозиции перелома; - повреждение сосудисто-нервных структур; - открытый перелом; - политравма; - бифокальные повреждения; - флотирующее плечо. 20.Переломы диафиза плечевой кости. Клиника, диагностика. Консервативное лечение. Показание к оперативному лечению. Диафизарные переломы плечевой кости составляют примерно 3% всех переломов. Клиническая картина. Характерными симптомами являются боль, припухлость, деформация и патологическая подвижность в месте перелома, укорочение плеча. Так как переломы плечевой кости часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, необходимо исключить эту патологию у пострадавших. Исследование поврежденной конечности необходимо производить в иммобилизирующей шине, т.к. острые края отломков могут повредить мягкие ткани или крупные фрагменты перелома могут сдавить нервный ствол. Диагностика диафизарных переломов плечевой кости не представляет трудностей. Деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация, анатомическое укорочение плеча, боли в области перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных движений, вынужденное положение (больной поддерживает здоровой рукой предплечье поврежденной руки при сгибании в локтевом суставе 90-100°) позволяют с уверенностью установить диагноз перелома. Рентгенография в двух проекциях уточняет характер перелома и степень смещения отломков. При переломах плечевой кости могут повреждаться нервы и сосуды. В связи с тем, что в нижней трети плеча лучевой нерв близко прилежит к плечевой кости, его повреждение наблюдается наиболее часто. Нервный ствол может быть сдавлен, частично или полностью разорван. Если возможно активное тыльное сгибание кисти и основных фаланг пальцев и нет нарушения чувствительности по тылу кисти над 1 и 2 пальцами, то лучевой нерв цел. Повреждение локтевого и срединного нервов наблюдается редко. Об их состоянии судят по положению кисти и изменению кожной чувствительности. Основной метод лечения переломов диафиза плеча – консервативный. Переломы без смещения лечат фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. При переломах со смещением отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения (рис.13) так же, как и при переломах хирургической шейки плеча. У новорожденных и детей первых месяцев жизни при всех переломах диафиза восстанавливается ось плеча, и конечность фиксируется к туловищу повязкой на 7-10 дней. Одномоментное вправление полных переломов у детей старшего возраста и у взрослых производится под местным или общим обезболиванием путем тракции по оси плеча и установления периферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется торакобрахиальной гипсовой повязкой 1-2 месяца (в зависимости от возраста больного). Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца. Операция показана при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтеза различными металлическими конструкциями. После операции конечность не всегда фиксируют гипсовой повязкой. Это зависит от вида металлоконструкции и надежности (прочности) остеосинтеза. Показания: - открытые переломы; - многооскольчатые переломы; - двойной перелом плечевой кости; - неудовлетворительная закрытая репозиция или явное нарушение мышечно-фасциального футляра, повреждение сосудисто-нервных структур, включая повреждение плечевого сплетения ипсилатеральной стороны; - наличие сопутствующих повреждений (напр. флотирующее плечо, флотирующий локоть, сопутствующее повреждение костей нижних конечностей, наличие контрлатерального перелома плеча; - несращение после консервативного лечения; - патологический перелом. 21.Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости. Клиника и диагностика. Лечение. Большинство низкоэнергетических переломов дистального отдела плечевой кости возникает в результате падения на локоть с высоты роста или при падении на разогнутую руку. Клиническая картина. При визуальном осмотре перелома вызванного прямой травмой, чаще всего, на коже остается след от приложенной травмирующей силы. Возможно нарушение оси плеча. При пальпации: · разгибательного перелома: сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка; · сгибательного перелома: сзади над локтевым отростком пальпируется дистальный конец центрального отломка. Имеется резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса – линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через надмыщелки; · внутрисуставных переломов: локтевой сустав увеличен в объеме за счет отека, гематомы и гемартроза. Сильная боль при пальпации области мыщелков и особенно резкая болезненность при ротации предплечья. Иногда при этом определяется и крепитация костных отломков, возможна асимметрия треугольника Гютера (Hueter). Диагностика
Переднезадняя и боковая рентгенограммы
Линия перелома может быть не видна, но перелом можно заподозрить по косвенным рентгенологическим данным. Они включают:
Задняя жировая подушка, этот симптом специфичен для выпота в сустав, но не очень чувствителен.
Передняя жировая подушка (симптом паруса)
Аномальная передняя плечевая линия
Аномальная радиокапителлярная линия
Основные принципы: - открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов; - восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов; - ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости. Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов данной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко. Гипсовая шина. По задней поверхности верхней конечности, согнутой под углом в 90°, накладывается гипсовая шина. Для т.н. сгибательных надмыщелковых переломов угол сгибания в локтевом суставе должен быть равным около 110°, т.к. большее сгибание может вызвать смещение репонированного перелома. Оперативное лечение. Используется для большинства внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. - открытые переломы; - неустранимое смещение или вторичное смещение фрагментов при консервативном лечении; - повреждение сосудисто-нервных структур; - политравма, билатеральный перелом; - двойной перелом плеча, ипсилатеральный перелом кости (-ей) предплечья; - патологический перелом. 22.Перелом локтевого отростка. Механизм травмы. Клиника и диагностика. Консервативное лечение. Показания к операции. Техника остеосинтеза. Локтевой отросток – наиболее выступающая часть локтевой кости, не защищенная мягкими тканями. Наиболее частым механизмом травмы является падение на полусогнутую руку, при этом вследствие рефлекторного напряжения трехглавой мышцы плеча локтевой отросток отрывается от диафиза кости. Вторая причина – непосредственно падение на область локтевого отростка, это может привести к открытому перелому. Реже эти переломы происходят при переразгибании в локтевом суставе, чрезмерных усилиях в бросковых видах спорта, при переломо-вывихах в локтевом суставе. Клиника. Пронзительная боль в момент получения травмы Отечность и гематома в области локтевого сустава Деформация локтя Ограничения в движениях рукой, частичная или полная потеря функции конечности Или патологическая подвижность и возможность нетипичных для локтя движений Онемение или покалывание в районе предплечья, запястья, кисти руки Скрип или щелчок при движении локтем Любое изменение цвета кожа в области повреждения Ощутимое выступание отломков кости под поверхностью кожи Диагностика. При переломе локтевого отростка смещение фрагментов обусловлено действием сухожилия трицепса. Нестабильный перелом сочетается с повреждением венечного отростка. Пациент поддерживает противоположной рукой повреждённую конечность при незначительном сгибании её в локтевом суставе. Отмечается отсутствие активного разгибания в локтевом суставе, болезненность, деформация и асимметрия области локтевого сустава. Физикальное обследование. Пальпаторно определяется явный дефект c западением мягких тканей на уровне локтевого отростка. Пациент не может активно разогнуть руку в локтевом суставе в результате повреждения разгибательного аппарата локтевого сустава. При многооскольчатых переломах, в результате высокоэнергетической травмы, возможно повреждение локтевого нерва. Рентгенологическое обследование. В стандартных двух проекциях и косой проекции. При косой проекции Greenspan предплечья располагается в нейтральном положении, а тубус аппарата направлен под углом 45° к головному концу. Эта проекция позволяет визуализировать лучеплечевое сочленение (проекция описана в разделе, посвященном переломах головки лучевой кости). Компьютерная томограмма проводится при многооскольчатых переломах со значительным смещением фрагментов, при предоперационном планировании. Консервативное. Показания: · отсутствие смещения отломков, · смещение фрагментов менее 2 мм, · незначительное смещение фрагментов у пожилых людей с ограниченной физической активностью. Иммобилизация задней гипсовой шиной или ортезом в положении сгибания предплечья под углом 90°, в нейтральном положении между пронацией и супинацией (рис. 2.89). На 5-7 день начинается ранняя дозированная разработка движений с обязательным повторным рентгенобследованием. Через 3 недели производится смена повязки и разрешаются более активные движения, исключая сгибания более 90°. Консолидация наступает через 6-8 недель. Хирургическое лечение Абсолютные: · Выраженное смещение фрагментов. · Внутрисуставные переломы. · Открытые переломы. · При сочетании с повреждениями сосудисто-нервного пучка, необходима ревизия области повреждения. · Отсутствие эффекта от консервативного лечения. · Перелом обеих костей предплечья со смещением. · Сегментарный перелом. · Политравма. Задний доступ. Начинается на несколько сантиметров проксимальнее верхушки локтевого отростка, огибает его несколько медиальнее и заканчивается на несколько сантиметров дистальнее. Бережно относятся к локтевому нерву, который располагается позади медиального надмыщелка плеча. Медиальнее отводят мышцу локтевого сгибателя кисти, а латеральнее – локтевую мышцу. Боковой доступ. Начинается на 2 см проксимальнее наружного надмыщелка плеча. Продолжается поперёк локтевого сустава, над головкой лучевой кости. Заканчивается на 5 см дистальнее локтевого сустава. На три поперечных пальца дистальнее головки лучевой кости внутри мышцы супинатора располагается задний межкостный нерв, который должен быть защищён в течение всего вмешательства. Далее доступ лежит между сухожилием локтевой мышцы и сухожилием локтевого разгибателя кисти. При открытых сопоставлениях обязательна хирургическая фиксация отломков, эта операция называется остеосинтез. Остеосинтез – это соединение отломков костей с помощью специальных фиксирующих средств (костных трансплантатов или металлоконструкций). Если переломы суставной части плечевой кости имеют раздробленный характер, то возможно замещение локтевого сустава протезом. Остеосинтез локтевого отростка – с этой целью могут использоваться металлические спицы, костные штифты, шурупы; Эта операция на первый взгляд очень простая — продольный разрез через локтевой отросток, освежение торцов отломков, сопоставление их и фиксация локтевого отростка и локтевой кости или длинным шурупом, или спицами. Но этого для функционального лечения мало. Если не наложить гипсовую повязку, то после операции непременно наступит смещение отломков, как только больной начнет движения в локтевом суставе. Остеосинтез при переломе локтевого отростка локтевой кости должен быть и репозиционный, и функциональный. Поэтому никак нельзя ограничиваться фиксацией сопоставленного перелома шурупом, гвоздем, спицами. 23.Переломы головки и шейки лучевой кости. Механизм повреждения. Диагностика и лечение. Показания к операции. Механогенез повреждения. Это высокоэнергетическая травма, чаще встречается у мужчин, спортсменов. Перелом головки лучевой кости чаще возникает в результате падения на вытянутую верхнюю конечность в позиции пронации предплечья. Осевая нагрузка прилагается на лучеплечевое сочленение, происходит «столкновение» головки лучевой кости с головочкой плечевой кости, с развитием перелома головки лучевой кости (иногда сочетается с переломом головочки плечевой кости). Перелом головки плечевой кости часто сопровождается повреждением медиальной боковой связки и является составной частью повреждения Монтеджа (перелом локтевой кости с её укорочением, и возможностью вывиха/перелома головки лучевой кости в проксимальном радиоульнарном сочленении). Клинические проявления. При переломе головки лучевой кости боль в головке усиливается во время ее супинации, и пальпация головки лучевой кости болезненная. Обычно имеется отек вследствие гемартроза. Пассивные движения в локтевом суставе могут быть ограничены. Может произойти одновременный перелом плечевой кости. Диагностика. Физикальное обследование При переломе головки лучевой кости отмечается болевой синдром, ограничение движений в локтевом суставе (особенно ротационных, в т.ч. и пассивных), гемартроз, деформация области локтевого сустава. При наличии болевого синдрома в области предплечья и в области лучезапястного сустава необходимо исключить повреждение Essex-Lopresti (Переломовывих головки лучевой кости, в сочетании с повреждением межкостной мембраны и дистального радиоульнарного сочленения). Поэтому необходимо обследовать смежные суставы. При переломе IV типа и повреждении медиальной боковой связки, определяется вальгусная нестабильность локтевого сустава. Одним из частых проявлений перелома головки лучевой кости является гемартроз. Рентгенологическое обследование. Рентгенография выполняется в двух стандартных проекциях и косой проекции (Greenspan). При косой проекции Greenspan предплечье располагается в нейтральном положении, а луч радиографа направлен под углом 45° к головному концу, это проекция позволяет визуализировать лучеплечевое сочленение. Лечение