Травм отв
.docxТипы переломов:
краевые
отрывные пяточного бугра
внесуставные переломы тела пяточной кости
внутрисуставные переломы пяточной кости
многооскольчатые переломы пяточной кости
Переломы пяточной кости бывают закрытыми и открытыми, со смещением и без смещения отломков. Кроме того, эти переломы часто сочетаются с повреждением других частей скелета. Клиника. Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны. Объективным клиническим признаком переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный "В.Л.Барским (1987). Гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходит в подошвенный канал, а затем по среднему фасциальному ложу подошвы в ее подкожную жировую клетчатку на границе передней и средней третей стопы. На коже она обнаруживается со 2-го, реже с 3-го дня и держится 2—2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных снимках, то он выявляется, как правило, на 10—12-й день. Диагностика. Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях. При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол Бёлера. КТ выполняют, если
Результаты рентгенографии отрицательные, но клинические данные свидетельствуют о переломе пяточной кости.
Угол Белера < 20°. Угол Белера определяют на боковой рентгенограмме. Угол Белера образован пересечением линии, проведенной от верхней части задней пяточной кости к верхней поверхности подтаранного сустава, и линии, проведенной от верхней поверхности подтаранного сустава к верхней части переднего отростка пяточной кости. В норме этот угол равен 20-40°. Угол < 20° предполагает перелом.
Лечение.
Переломы пяточной кости
без смещения лечатся травматологом
консервативно. Проводится иммобилизация
гипсовой лонгеткой от колена до пальцев
стопы сроком на 3-8 недель. Вне зависимости
от отсутствия или наличия смещения
фрагментов при поступлении пациенту
строго запрещают наступать на ногу,
поскольку ранняя нагрузка может вызывать
вторичное смещение отломков. В последующем
назначают ЛФК, физиолечение, массаж.
Больному рекомендуют носить ортопедическую
обувь с супинаторами, как минимум, в
течение 6 месяцев.
При переломе
пяточной кости со смещением выполняют
репозицию под местной анестезией. Особую
трудность представляет лечение
многооскольчатых компрессионных
переломов тела пяточной кости,
сопровождающихся большим смещением
костных фрагментов, повреждением
суставных поверхностей таранной и
пяточной костей. При неэффективности
закрытой репозиции выполняют остеосинтез
с использованием аппарата Илизарова.
Применять накостные и внутрикостные
металлоконструкции следует с осторожностью
из-за большой опасности осложнений.
Показания
для проведения хирургического лечения.
-
Внутрисуставные переломы, захватывающие
заднюю фасетку.
- Перелом переднего
отростка с вовлечением более 25% суставной
поверхности пяточно-кубовидного
сочленения.
- Переломы пяточного
бугра со смещением.
- Переломовывихи
пятки.
- Открытые переломы.
Сроки
для проведения вмешательства
Оперативное
вмешательство должно быть проведенное
не позже 3 недель после травмы до
проявления ранней консолидации перелома.
Недопустимо проводить вмешательство
до спадания отека мягких тканей пятки
и области голеностопного сустава
(появления кожных морщинок).
39.Повреждение
связок голеностопного сустава. Механизм
травмы. Клиника, дифференциальная
диагностика, лечение.
Повреждению
чаще всего подвергаются наружные связки
голеностопного сустава. Это происходит
при неловком движении, при ходьбе по
неровной поверхности, когда стопа
подворачивается внутрь и сгибается в
направлении подошвы. В этом случае может
повреждаться связка между таранной и
малоберцовой костями или связка между
пяточной и малоберцовой костями.
Клиника.
Растяжение
голеностопного сустава вызывает боль,
отек, а иногда и мышечные спазмы.
Локализация боли и отечности зависит
от типа травмы:
Инверсия: обычно максимальные в передней части лодыжки
Выворот: максимальные над дельтовидной связкой
Перелом Мезоннева: над проксимальной частью малоберцовой кости, а также над медиальной и иногда - латеральной лодыжками
Растяжения III степени (полный разрыв, часто с поражением и медиальной, и латеральной связок): часто диффузные (иногда лодыжка внешне приобретает форму яйца)
В целом, болезненность при пальпации максимальная над поврежденными связками, а не над костью; если болезненность более выраженная над костью, чем над связками, можно предполагать перелом. При легких (1-й степени) растяжениях голеностопного сустава боль и припухлость минимальны, но лодыжка ослаблена и склонна к повторному травмированию. Заживление длится от нескольких часов до нескольких дней. При умеренных и тяжелых (2-й степени) растяжениях голеностопного сустава лодыжка часто распухшая и ушибленная; ходьба болезненна и затруднена. Заживление длится от нескольких дней до нескольких недель. При очень тяжелых (3-й степени) растяжениях голеностопного сустава вся лодыжка может быть опухшей и ушибленной. Лодыжка неустойчива и не может выдерживать вес. Нервы также могут быть повреждены. Залечивание обычно занимает от 6 до 8 недель. Дифдиагноз. При разрывах связок больные нередко ощущают хруст или треск в области голеностопного сустава. Как правило, у таких пострадавших отмечается значительная припухлость области повреждения, гемартроз и резко выраженный болевой синдром. В случае несостоятельности передних порций боковых связок при проверке симптома «выдвижного ящика» стопа легко смещается кпереди, поскольку она не фиксируется поврежденными связками, идущими от лодыжек кпереди к костям стопы. Смещение стопы можно заметить по выдвижению блока таранной кости из лодыжечной «вилки». При разрывах боковых связок нередко удается определить увеличение боковой подвижности таранной кости в лодыжечной вилке в сторону супинации или пронации. Определение боковой подвижности таранной кости осуществляется следующим образом: исследующий одной рукой фиксирует голень больного в нижней трети, а второй выводит стопу в положение супинации или пронации. В области сустава наблюдается отек, больше выраженный у наружной лодыжки. При пальпации болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее. Вместе с тем пальпация лодыжки на 1 — 1,5 см выше ее верхушки и по заднему краю малоболезненна. Этот симптом помогает при дифференциальной диагностике, позволяя исключить перелом наружной лодыжки. Лечение. В первые минуты после травмы наложите лед на поврежденный сустав, затем фиксируйте его эластичным бинтом , но не заматывайте слишком туго, чтобы не нарушить кровообращение . Голеностопный сустав при этом сгибают под углом 90°. Если пострадавший испытывает чувство онемения в забинтованной конечности, повязку следует ослабить. Сверху бинта к травмированному месту полезно снова приложить толченый лед в целлофановом пакете. На следующий день после травмы лед прикладывать не надо, лучше делать теплые ванны и наложить на больной сустав гепариновую мазь (мазь накладывают тонким слоем на участок 3-5 см в диаметре и осторожно втирают в кожу; так можно делать 2-3 раза в день). Для обезболивания можно дать анальгин или кеторол. Через два-три дня от момента повреждения назначается физиотерапевтическое лечение (переменное магнитное поле, ванны, аппликации парафина и озокерита, массаж). Выздоровление наступает через две недели. При третьей степени повреждения связок голеностопного сустава, когда связка полностью оторвана от места ее прикрепления, пациента необходимо госпитализировать в травматологическое отделение стационара. На сустав накладывается закрытая гипсовая повязка на две недели. Затем повязку модифицируют, для того чтобы можно было ее снимать при проведении физиотерапевтических процедур, массажа. Лечение в этом случае длится около одного месяца. После повреждения связок пациент должен в течение двух месяцев носить восьми образную марлевую повязку или специальный поддерживающий сустав голеностопник для профилактики повторного разрыва в месте заживления связки. В случае полного разрыва волокон связок прибегают к хирургическому вмешательству. В данном случае реабилитация после разрыва связок может занять несколько месяцев. 40.Переломы костей таза. Классификация, клиника, диагностика, лечение. классифицировали по принятой международной системе AO/ASIF. • Переломы типа А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. • Переломы типа В — так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально- стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. • Переломы типа С — повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца. Клиника. В большинстве случаев переломы таза проявляются болями в паху и/или в пояснице. Обычно, особенно при тяжелых переломах, они проявляются болезненностью при одновременном надавливании на лобковый симфиз и обе передние верхние ости подвздошных костей; этот симптом может указывать на нестабильность перелома. В зависимости от тяжести перелома, может нарушаться возможность ходить. При осмотре выявляется асимметрия передневерхних остей подвздошных костей. В области лонного сочленения иногда определяется крепитация отломков. Резко болезненна пальпация места повреждения кости. Больной не может поднять вытянутую ногу - положительный симптом «прилипшей пятки». На локализацию перелома указывают наличие припухлости, гематома и ссадины. Для некоторых видов переломов костей таза характерно вынужденное положение больного. Например, при разрыве лонного сочленения отмечается положение на спине с согнутыми в коленных суставах и приведенными конечностями. При переломе переднего тазового кольца характерно положение с согнутыми в коленных суставах и отведенными ногами (положение лягушки, по Волковичу). Переломы костей таза могут осложниться сопутствующим повреждением мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. Чаще всего повреждения наблюдаются при переломах, располагающихся ближе к симфизу лонных костей, и переломах типа Маль-геня. Задержка мочеиспускания и гематурия нередко отмечаются при переломах костей таза без нарушения целости мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При переломе крестца может возникнуть недержание мочи и затруднение с дефекацией вследствие повреждения нервов. Для разрыва уретры характерны следующие симптомы: уретроррагия - выделение крови из наружного отверстия уретры; острая полная задержка мочи при переполненном и растянутом мочевом пузыре; отек и гематома в области промежности и мошонки. Диагностика. Диагноз ставят на основании данных рентгенографического исследования тазобедренного сустава. Дополнительные исследования имеют целью исключить травмирования органов таза:
УЗИ мочевого пузыря;
Уретрография;
Цистография.
Лечение. После остановки кровотечения и выведения пострадавшего из шока травматологи должны решить проблемы репозиции и надежной фиксации переломов костей таза. С этой целью используются стержневые аппараты внешней фиксации и конструкции для погружного остеосинтеза. При стабильных переломах таза лечение часто только симптоматическое, когда больной может ходить без посторонней помощи. Переломы вертлужной впадины возникают в результате высокоэнергетической травмы (например, при падении с высоты или автомобильной аварии). Переломы вертлужной впадины, если они смещенные или если после закрытой репозиции сохраняется нестабильность, лечат хирургически. Переломы вертлужной впадины с повреждением задней стенки лечат нехирургическим путем. При этих травмах рекомендуется консультация ортопеда. Нестабильные переломы таза необходимо как можно скорее в отделении неотложной помощи фиксировать повязкой (например, листовой) или стабилизировать коммерчески доступными бандажами для таза; такая стабилизация часто может уменьшить или остановить кровотечение. Консультация ортопеда необходима при нестабильных переломах тазовых костей, чтобы определить показания к ORIF или наружной (подкожной) винтовой фиксации. Наружную винтовую фиксацию может провести в отделении неотложной помощи ортопедический хирург. 41.Повреждение шейного отдела позвоночника. Классификация. Механизм травм. Клиника и диагностика. Методы лечения. Повреждения разделяются на четыре степени: I степень. Подвывих дугоотростчатых суставов возникает только в положении флексии, может иметь место расширение межостистого промежутка. Функциональное рентгенисследование возможно, но только с большой осторожностью и после стихания болевого синдрома, в среднем, через 3 нед. II степень. Одностороннее смещение суставного ортростка, сочетающееся с переломом суставного отростка или дуги. Величина смещения составляет до 25%. III степень. Двусторонний подвывих с величиной смещения, определяемой на боковой рентгенограмме, до 50%. IV степень. Двусторонний вывих. Подвывих при сгибательном механизме травмы – частичное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей при смещении позвонка кпереди. Флексионные повреждения возникают при форсированном наклоне головы вперед. Сгибательный механизм травмы приводит к подвывихам, вывихам, переломовывихам. Чаще всего, возникают вследствие дорожно-транспортных проишествий, могут иметь место при нырянии, занятии спортом. В первую очередь, повреждается выйная связка, которая располагается наиболее поверхностно, затем – межостистая связка, связки и капсулы дугоотростчатых суставов. Двусторонний вывих обусловлен полным повреждением заднего связочного комплекса. Нестабильное повреждение. Двусторонний вывих возникает при форсированном сгибании без ротации. Вывихи различают верховые и сцепившиеся. Верховые вывихи характеризуются смещением одного позвонка по отношению к другому кпереди. При этом верхушка нижнего суставного отростка вышележащего позвонка устанавливается на верхушку верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Компрессионный перелом. Флексионные переломы тела позвонка вызываются чрезмерным сгибанием, сопровождающимся большой компрессионной силой, приводящей к сплющиванию одного позвонка другим. Травма характерна для ныряльщиков. Сгибательный отрывной перелом остистого отростка (перелом «землекопа»). Представляет собой отрыв края остистого отростка. Возникает вследствие перенапряжения мышц верхнего плечевого пояса. Клиника. Клинически подвывихи проявляются болевым синдромом в задних отделах шеи, усиливающимся при движениях. Боли могут иррадиировать в плечи, трапецивидную мышцу, межлопаточную область и сопровождаться миотоническими реакциями паравертебральных мышц шеи, резким ограничением движений, вынужденным положением головы. Локально определяется болезненность при пальпации, иногда – припухлость. При повреждении над- и межостистой связок и расхождении остистых отростков клинически при пальпации определяется западение мягких тканей. Неврологические расстройства, как правило, отсутствуют, но, если вследствие травмы оказались затронуты нервные корешки, боль может иррадиировать в затылок, руки, пальцы. Возможны дисфагия, дисфония, головокружения. Клинические проявления полных вывихов носят более тяжелый характер, чем подвывихов. Болевой синдром – интенсивней. При двусторонних вывихах шея согнута, а разгибание – резко ограничено. Может отмечатся выстояние остистого отростка вывихнутого позвонка. Компрессионно-корешковые синдромы встречаются гораздо чаще, чем при подвывихах, чаще встречаются признаки поражения спинного мозга, вплоть до квадриплегии. Различают опрокидывающиеся и скользящие вывихи. Клиническое течение опрокидывающихся вывихов более благоприятное, так как вследствие поворота позвонка вокруг фронтальной оси, переднезадний размер позвоночного канала практически не меняется, благодаря чему, в большинстве случаев, спинной мозг остается не поврежденным. При скользящем вывихе переднезадний размер позвоночного канала уменьшается на величину сдвига. Спинной мозг страдает, вплоть до его анатомического перерыва. компрессионный ПЕРЕЛОМ. Клинические проявления зависят от степени повреждения. Характерна болезненность в области повреждения с широкой иррадиацией, миотонические реакции, ограничение движений и вынужденное положение головы. Нередко возникают различные неврологические расстройства. При повреждении только тела позвонка травма является потенциально нестабильной. При сочетании перелома тела позвонка с разрывом связочного аппарата травма становится абсолютно нестабильной. Отрывной перелом - Боль в области перелома. Напряжение мышц шеи. Ограничение движений. Болезненность при пальпации этой области, возможна крепитация отломков. Диагностика.1. Рентгенологическая картина может быть скудной, так как к моменту исследования подвывих часто самовправляется. При повреждении над- и межостистой связок и расхождении остистых отростков рентгенологически отмечается увеличение расстояния между остистыми отростками на боковой и передне-задней рентгенограммах, что свидетельствует о серьезности повреждения. 2.Как правило, рентгенологически установить вывих не представляет труда. На боковых рентгенограммах определяется соскальзывание позвонка примерно на половину его диаметра. Компьютерно-томографическое исследование необходимо с целью исключения сопутствующих переломов. Магниторезонансная томография необходима для уточнения степени и протяженности компрессии спинного мозга, особенно связанной с повреждением межпозвонкового диска. 3. Определяется уменьшение вертикального размера тела позвонка, часто заметно разрушение верхней замыкательной пластинки поврежденного позвонка. При разрыве связок заднего опорного комплекса заметно увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне повреждения. 4. На рентгенграммах в двух стандартных проекциях определяется отрывной перелом остистого отростка. Лечение. При подвывихах и вывихах показано как можно раннее вправление, особенно при наличии неврологических расстройств. Вправить свежий подвывих не сложно, гораздо труднее надежно зафиксировать шейные позвонки после вправления с помощью наружной фиксации. В зависимости от степени стабильности повреждения, с целью иммобилизации можно использовать различные средства – от мягкого головодержателя до торакокраниальной гипсовой повязки или ортеза. Показаны аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, физиотерапия. В случаях значительных повреждений, с расхождением остистых отростков и явными признаками нестабильности, методом выбора является открытое вправление и спондилодез. Осторожность следует проявлять при вправлении верховых подвывихов, так как неосторожные манипуляции могут привести к развитию сцепившегося вывиха, что чревато появлением серьезных неврологических расстройств. Необходимо как можно раннее вправление, особенно при наличии признаков поражения спинного мозга. Закрытое вправление сцепившихся вывихов шейного отдела позвоночника по Рише-Гютеру Пациент лежит на столе в положении на спине. Голова больного фиксирована петлей Глиссона. Хирург располагается со стороны головы, лямки петли Глиссона завязываются за спиной хирурга. Медленно и аккуратно хирург весом своего тела осуществляет тракцию по оси позвоночника, удерживая голову пациента с боков руками, в течение 5 минут. Помощник придерживает тело больного. Затем, продолжая вытяжение по оси, хирург наклоняет голову в здоровую сторону. При этом нижний суставной отросток вывихнутого позвонка приподнимается из верхней вырезки. Далее, продолжая вытяжение по оси, в положении наклона головы в здоровую сторону, голову поворачивают в сторону вывиха. При этом нижний суставной отросток выводится из положения сцепления. После этого выполняется разгибание головы. После вправления необходимо фиксировать шейный отдел позвоночника торакокраниальной гипсовой повязкой в течение 8-12 недель. В свежих случаях открытое вправление может быть достигнуто с помощью переднего доступа. После вправления производится межтеловой ауто-, аллокостный или керамоспондилодез со стабилизацией различными металлическими фиксаторами. В застарелых случаях, для того чтобы достичь вправления, необходимо резецировать часть суставных отростков, мешающих вправлению, на уровне вывиха, при этом передний межтеловой спондилодез следует дополнить задней фиксацией. Лечение компрессионных переломов шейных позвонков хирургическое. Устранение деформации позвоночника, декомпрессия содержимого позвоночного канала, если это необходимо. Передний межтеловой спондилодез. Вертикализация и ходьба пациента, в большинстве случаев, возможна на 2-3 сутки после операции. Отрывной. Повреждение является стабильным и лечится консервативно. Вопрос о методе внешней иммобилизации решается в каждом конкретном случае индивидуально. Прогноз – благоприятный. 42.Компрессионные переломы позвоночника. Классификация. Механизм повреждения. Клиника и диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения. Компрессионный перелом позвоночника – очень распространенное повреждение позвоночника, при котором сдавливаются один или несколько позвонков. Компрессионные переломы всегда механически и неврологически стабильные повреждения. Классификация. тип А – вертикальный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок. Тип В – перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки. Тип С – перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки. Тип D – центральный перелом тела позвонка, захватывающий только переднюю колонну. Механизм. падение на спину на ровном месте или с небольшой высоты, наблюдается у детей наиболее часто. Во время падения на спину происходит защитное рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища и брюшного пресса с одновременным резким наклоном верхнего плечевого пояса вперед. Это приводит к возникновению значительного давления на передние отделы позвонков. Сила этого давления настолько велика, что возникает компрессия и клиновидная деформация тел позвонков. Клиника. Переломы позвоночника при остеопорозе примерно в двух третях случаев протекают бессимптомно или проявляются только уменьшением роста или кифозом. В других случаях сразу или позже может появляться боль. Боль может иррадиировать в живот. Корешковые боли, слабость, нарушения рефлексов или тонуса сфинктеров появляются редко. Боль, как правило, уменьшается примерно через 4 недели и разрешается примерно через 12 недель.
Компрессионные переломы позвонков, не связанные с остеопорозом, вызывают острую боль, болезненность в костях при пальпации области перелома, и обычно сопровождаются мышечным спазмом. А при переломе грудного или поясничного отдела возможны еще и затруднения дыхания. После травмы спина болит в проекции поврежденного позвонка, однако, в некоторых случаях боль может иррадировать в живот. Боль уменьшается в положении лежа и усиливается в положении стоя и при ходьбе. Также пациент может жаловаться на головную боль, тошноту, рвоту, онемение рук и ног. Поворот туловища при компрессионном переломе позвоночника затруднен, мышцы спины постоянно напряжены. Независимо от причины перелома, рост пациента уменьшается, возможно появление горба или неестественного изгиба спины. Диагностика. Для постановки правильного диагноза необходимо сделать рентгенографию позвоночника. С помощью этого метода можно определить, какой конкретно позвонок сломан и насколько сильно он пострадал. Вместо рентгенографии можно использовать компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Эти методы помогают не только определить степень деформации позвонка, но и выяснить, насколько вовлечены в патологический процесс близлежащие отделы позвоночника и спинной мозг. Также для оценки повреждений спинного мозга используют миелографию. Лечение. При травме легкой степени лечение консервативное. Пациенту назначают обезболивающие препараты и специальную гимнастику для восстановления гибкости позвоночника и укрепления мышечного корсета. Пациенту необходима специальная кровать – жесткая и с небольшим наклоном. Примерно через полтора месяца назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Врачи рекомендуют не менее двух месяцев носить специальный корсет, фиксирующий позвоночник в правильном положении. Трудоспособность обычно восстанавливается примерно через полгода. В сложных случаях требуется оперативное вмешательство, причем, если повреждены нервные корешки и спинной мозг, проводится открытая операция. Если эти структуры не повреждены, проводят вертебропластику или кифопластику. При вертебропластике через небольшой разрез на коже пациента вводят иглу, по которой в поврежденный позвонок вводят специальный цемент. Он укрепляет позвонок и предотвращает его разрушение. При кифопластике делают несколько разрезов, через которые в поврежденный позвонок вводят спущенные камеры. В позвонке их надувают, регулируя высоту позвонка, и фиксируют позвонок специальным цементом. Этот метод помогает не только восстановить нужный размер позвонка, но и отрегулировать его положение относительно других позвонков. Если позвонок восстановить невозможно, используют костные трансплантаты. Для фиксации позвоночника в правильном положении используются стабилизирующие системы из перемычек, пластин и винтов, изготовленные из инертных материалов. 43.Травматический вывих бедра. Классификация, клиника, диагностика. Способы ручного вправления. Показания к оперативному лечению. Сроки иммобилизации, восстановления трудоспособности. Пострадавшие, которые в момент дорожно-транспортного происшествия не используют ремни безопасности, значительно чаще подвергаются риску вывиха бедренной кости. Различают четыре основных вида вывихов бедра: Задние вывихи бедра встречаются примерно в 5 раз чаще передних. а) задневерхний - подвздошный вывих; б) задненижний - седалищный вывих; в) передневерхний - надлонный вывих; г) передненижний - запирательный вывих. Клиника. Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в области тазобедренного сустава. Для всех видов вывихов бедра характерно вынужденное положение конечности, деформация тазобедренного сустава, более или менее выраженное укорочение конечности на стороне повреждения. Пассивные движения в тазобедренном суставе болезненны, резко ограничены, сопровождаются пружинящим сопротивлением. Активные движения невозможны. Вынужденное положение конечности определяется расположением головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. При задних вывихах нога пациента приведена, согнута и повернута коленом внутрь. При задненижнем вывихе бедра деформация тазобедренного сустава выражена больше, чем при задневерхнем. При переднем вывихе конечность пациента развернута кнаружи, отведена в сторону, согнута в тазобедренном и коленном суставах. Передненижний вывих сопровождается более выраженным сгибанием и отведением ноги. При задневерхнем вывихе бедра головка бедренной кости пальпируется под мышцами ягодиц, при задненижнем – рядом с седалищной костью. Для передневерхнего вывиха характерно уплощение ягодичной области. Головка бедренной кости пальпируется в области паховой складки, кнаружи от бедренной артерии. Передненижний вывих также сопровождается уплощением области ягодицы. Головка прощупывается кнутри от бедренной артерии.Вывихи бедра могут сопровождаться отрывом края вертлужной впадины и повреждением хряща головки бедренной кости. При задненижних вывихах бедра нередко наблюдается ушиб седалищного нерва. При передних вывихах бедра возможно сдавление бедренных сосудов, при передненижних – повреждение запирательного нерва. Несвежие и застарелые вывихи бедра сопровождаются менее выраженной клинической симптоматикой. Боли в области сустава со временем уменьшаются. Укорочение и деформация конечности компенсируются за счет наклона таза и резкого увеличения лордоза (поясничного изгиба) позвоночника. Диагностика. Для уточнения положения головки бедренной кости и исключения возможных костных повреждений проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях или МРТ тазобедренного сустава. Ручное вправление. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. Лечение. Оперативное лечение при переломе вертлужной впадины, сдавлении седалищного нерва, застарелых вывихах= открытая репозиция, через 2-3 месяца возможен атрородез. При асептическом некрозе- эндопротезирование. Сроки. Восстановление функции суставов происходило в свежих случаях (вывиху не более 7 дней) в течение 1,5 – 2 месяцев, в запущенных – спустя 3 – 4 месяца. 44.Травматический вывих голени. Клиника, диагностика, осложнения. Консервативное и оперативное лечение. Сроки иммобилизации, восстановления трудоспособности. Вывих голени в коленном суставе может быть результатом высокоэнергетической травмы (ДТП, производственная, спортивная и т.д.). Механизм травмы - преимущественно комбинированный. Клиника. Деформация колени, вынужденное положение конечности, невозможность движений в суставе, выраженная боль. Рентгенография коленного сустава подтверждает диагноз. При задне-наружном вывихе довольно часто повреждается малоберцовый нерв, а при заднем вывихе — нервы и сосуды, проходящие в подколенной области. При сдавливании подколенных сосудов стопа остается бледной и холодной, кожная чувствительность нарушается. При повреждении малоберцового нерва тыльное сгибание стопы становится невозможным, стопа свободно свисает. Для полного вывиха характерно выпрямленное положение и значительное укорочение конечности, для неполного - слегка согнутое положение без укорочения. Голень смещена вперед, назад или в сторону, часто ротирована. Активные движения в коленном суставе при вывихе невозможны, пассивные движения незначительного объема возможны при неполных вывихах. Диагностика. Диагноз вывиха голени подтверждается на основе клинических данных и рентгенологического исследования. Осложнения. Вывихи голени, особенно полные, сопровождаются значительными «повреждениями сумки и связок коленного сустава. Бывают разрывы крестообразных связок, одной или обеих боковых связок, разрывы менисков, собственной связки надколенника. Тяжелым осложнением является повреждение кожи, превращающее закрытый вывих в открытый. Решающее значение для сохранения конечности в этих случаях имеет немедленное вправление вывиха, что предупреждает развитие некроза и тромбообразования. Лечение. вправление проводят под местной анестезией тракции по оси конечности и манипуляцией верхней третью голени противоположно вывиха. В остром периоде проводится оперативное лечение: восстановление или ПСЗ, или коллатеральной связки, накладывается гонитна гипсовая повязка на б недель, в течение следующих 4 недель продолжается ортезирования сустава и длительное реабилитационное лечение. Если определяется нестабильность коленного сустава, предлагается следующее оперативное лечение по восстановлению стабильности сустава в плановом порядке (артроскопия). После вправления накладывается гипсовая повязка. Дальнейшее лечение может быть консервативным и оперативным в зависимости от сопутствующих повреждений, но, как правило, проводится оперативное лечение – реконструкция поврежденных связок коленного сустава. Хирургическое лечение вывиха голени осуществляется при невозможности вправить его закрытым типом. Нередко проводятся пункции суставов, для удаления скопившейся в структурах вывихнутого сустава жидкости. Сроки. 45.Вывихи плеча. Классификация. Клиника и диагностика. Консервативное лечение (методы вправления). Вывих плечевого сустава – это, прежде всего, нарушение его стабильности. То есть под воздействием внешних усилий, в результате большого объема совершаемых движений, головка плечевой кости оказывается за пределами гленоидальной впадины. Классификация вывихов плеча: