4.Стрептококковая инфекция в практике участкового педиатра

Стрептококковые инфекции принадлежат к числу наиболее распространенных заболеваний бактериального происхождения во всех регионах мира. Они включают в себя большое количество различных по патогенезу и клиническим проявлениям нозологических форм, вызываемых патогенными и условно-патогенными стрептококками. Среди них ведущее место в патологии человека занимают бета-гемолитические стрептококки серологической группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes).

Возраст	Вероятность заболевания
1 год жизни	Очень редко
Ранний возраст	Уровень заболеваемости минимальный
Дошкольный возраст	Большая частота кожных инфекций
5-15 лет	Стрептококковый фарингит
Взрослые	Стрептококковая инфекция мягких тканей

Характеристика "ревматогенных" БГСА-штаммов

• Тропность к носоглотке

• Большая гиалуроновая капсула

• Мукоидные колонии на кровяном агаре

• Индукция типоспецифических антител

• Высокая контагиозность

• Наличие перекрестно реагирующих эпитопов

Заболевания, связанные с БГСА-инфекцией

Формы	Заболевания
Поверхностные	Ангина, фарингит, импетиго, рожа
Глубокие (инвазивные)	Некротический фасциит, миозит, перикардит, менингит, пневмония, перитонит, сепсис
Токсин-опосредованные	Скарлатина, синдром токсического шока
Иммунопатологические	Ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит, васкулиты

Острый БГСА - тонзиллит

• инкубационный период - от нескольких часов до 2 - 4 дней

• острое начало, t - 37,5 - 39°С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании

• нередко - артралгии и миалгии

• у детей раннего возраста: тошнота, рвота, боли в животе

• разгар болезни - на 2 сутки

• покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки

• миндалины: гиперемия, отек, гнойный налет желтовато-белого цвета, легко удаляемый шпателем без кровоточащих дефектов

• регионарный углочелюстной лимфаденит

• лейкоцитоз (9 - 12 х10⁹/л), сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ (иногда до 40 - 50 мм/ч), СРБ

Диагностика БГСА- тонзиллита

1. Микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки (чувствительность - 90%, специфичность - 95-99%)

2. Экспресс-диагностика БГСА-антигена (чувствительность -60-99%, специфичность-95-100%)

STREPTATEST® - иммунохроматографический экспресс-тест.

Показания для лабораторной верификации БГСА- тонзиллита у детей

1. Возраст > 3 лет

2. Клинические симптомы БГСА – тонзиллита

3. Сезон

4. Эпидемиологическая обстановка в регионе

5. Контакт с больным БГСА-инфекцией

6. Наличие в семье больного с ОРЛ или ПСГН в анамнезе

Шкала McIsaac для БГСА-тонзиллита

Критерий	Оценка, баллы
Лихорадка ≥ 38º	1
Отсутствие кашля	1
Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов	1
Отечность миндалин и наличие экссудата	1
Возраст:
-моложе 15 лет	1
- 15 – 45 лет	0
- старше 45 лет	-1

Алгоритм назначения АБТ при отсутствии условий для микробиологического исследования:

• 0 – 1 балл – АБТ не показана

• 2 балла - АБТ по усмотрению врача

• 3 – 5 баллов - АБТ

Скарлатина

• Наряду с клинической картиной стрептококковой ангины дополнительно имеется энантема неба и малиновый язык.

• Диагноз скарлатина ставится главным образом при наличием высокой температуры и тяжелого общего состояния на основании появления типичной, мелкопятнистой, сливающейся скарлатинозной экзантемы.

• а своеобразная экзантема начинается на туловище и лице, быстро распространяется по телу, обходит периоральную область при сильном покраснении щек и сильнее выражена в паховых складках.

• Сыпь пропадает при надавливании, бледнеет через 2 дня и вызывает тонкопластинчатое шелушение, распространяющееся с лица дистально и сильнее всего бывает выражено на конечностях.

Инфекции кожи, слизистых и мягких тканей

• Impetigo contagiosa

• Может вызываться стафиллококками и БГСА и имеет - при внедрении через интактный кожный барьер - довольно длительный инкубационный период 7-14 дней, при ранее имевшихся поражениях кожи только 2-3 дня.

• Входными воротами могут быть микротравмы, но также нейродермит, поражения возникающие при проявлении на коже Herpes simplex или Varizellen.

• Erysipel (эризипелоид)– заболевание дает характерное уплотнение кожи с приподнятым ограниченным болезненным эдематозным покраснением, сопровождаемым лихорадкой и признаками системного воспаления.

• Перианальный дерматоз – заболевание плохо диагносцируемое и часто ошибочно расцениваемое как микотической причины, перианальное покраснение с зудом, болью и часто проктитом у детей младшего возраста

• Вульвовагинит – вульвовагинит, вызываемый стрептококками, является частой причиной зуда, выделений, дизурии и болей при хотьбе и поражает девочек младшего и реже школьного возраста.

Осложнения кожных и слизистых инфекций

Местные:

• Абсцедирующий лимфоаденит

• Перитонзиллярные абсцессы

• Средний отит

• Синусит (особенно Sinusitis ethmoidales с поражением орбиты

Системные:

• Бактериемия

• Сепсис

• Менингит

• Пневмония (эмпиема плевры)

Заболевания - следствия стрептококковой инфекции

• Васкулиты

• Постстрептококковый гломерулонефрит

• Острая ревматическая лихорадка

• Постстрептококковый реактивный артрит

• Синдром PANDAS

Васкулиты

• Erythema nodosum

• Purpura Schonlein_Henoch

• Склередема Buschke - Очень редкое заболевание, характеризующееся острым развитием индуративного отека шеи, плечевого пояса, лица, туловища и иногда проксимальных конечностей.

• Внезапное развитие при непораженных дистальных конечностях и самоограничение исключают склеродерму.

• Кожа ощущается как одеревеневшая, заболевание проходит лишь через несколько месяцев и расценивается как постстрептококковое заболевание

Постстрептококковый гломерулонефрит

• Макрогематурия

• Гипертония

• Гипергидратация с отеками

• В экстремальном случае - почечная недостаточность с повышением креатинина, ацидозом и олигурией

• Имеют место клинические проявления заболевания с отеком легких или гипертензивным кризом (приступ судорог)

Постстрептококковый реактивный артрит

• Предшествующая стрептококковая инфекция

• Более короткий интервал, чем при ОРЛ

• Острый артрит симметричный или асимметричный,

• Длительное или рецидивирующее течение

• Положительная реакция на НПВП

• Не соответствие критериям Jones

Cиндром PANDAS

• дебют заболевания в препубертатном периоде (до 12 лет)

• острое начало и приступообразное течение

• доказанная хронологическая связь с предшествовавшей БГСА-инфекцией глотки, подтвержденная микробиологическими (выделение возбудителя в мазке из зева) и серологическими (повышение титров антистрептолизина-О и анти-ДНКазы методами

• назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии приводит к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики у таких больных    

• навязчивые мысли + навязчивые движения

• неврологические отклонения (гипермоторика, хореиформные гиперкинезы)

Проблемы лечения стрептококковой инфекции

• В настоящее время в лечении БГСА-инфекций применяют 4 основных группы антибиотиков:

пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды

• Пенициллин - импетиго, рожистое воспаление, при профилактике ОРЛ (в виде дюрантной формы - бензатин-пенициллина). Однако при тонзиллитах/фарингитах частота неудач применения пенициллина (главным образом, феноксиметилпенициллина) достигает 38%

• Устойчивость стрептококка к тетрациклинам, ко-тримоксазолу (бисептолу), сульфаниламидам и хлорамфениколу

Причины неэффективности феноксиметилпенициллина при БГСА-тонзиллитах

• низкая исполнительность пациентов

• продукция бета-лактамаз микробами- ко-патогенами

• недостаточное проникновение препарата в ткани миндалин

• повторное реинфицирование БГСА

• носительство БГСА

• формирование биопленок

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ А- СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ГЛОТКИ

• Острый тонзиллит/фарингит

• Пенициллины

• Оральные цефалоспорины I

• Макролиды

• Линкозамиды

• Хронический рецидивирующий тонзиллит/фарингит

• Ингибитор - защищенные пенициллины

• Оральные цефалоспорины II

• Линкозамиды

Лечение

• Для терапии стрептококкового тонзиллофарингита рекомендуется пенициллин V 100.000 IE/kg веса тела/ в день (максимально 3.6 млн. IE/в день) в 3 дозах в течение 10 дней.

• Одноразовое внутримышечное лечение Benzathin-Penizillin (600.000-1.200.000 IE) является альтернативной возможностью в особых случаях с проблемами комплаенса и повышенным риском.

Показания к назначению бензатин-пенициллина при БГСА- тонзиллитах

• низкая исполнительность больных

• ОРЛ и/или РБС в анамнезе у ближайших родственников

• неблагоприятные социально-бытовые условия

• вспышки БГСА-инфекции в организованных коллективах

• невозможность перорального приема

• Альтернативой при непереносимости могут стать цефалоспорины ( перекрестная аллергия с пенициллином в 15% !) или макролиды (усиление резистентности).

Лечение БГСА-инфекций глотки

Назначение макролидов показано только при непереносимости бета-лактамных антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов)

Антибактериальная терапия А-стрептококкового тонзиллита

Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола следует исключить из-за высокой частоты резистентности и низких показателей эффективности терапии.

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) не показаны из-за низкой природной активности и имеют ограничение по возрасту

• Асимптоматические носители стрептококков не подвергаются лечению.

Перспективы

Вакцина («ID Biomedical», Канада, Национальный институт аллергии и инфекционных болезней США), содержащая эпитопы М-протеинов высоковирулентных БГСА-штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма,

стимулирующая иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности, способная обеспечивать защиту против большинства штаммов БГСА, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротический фасциит.

Не изучена безопасность и эффективность повышенных доз вакцины