1.Часто и длительно болеющие дети

Часто болеющие дети» (ЧБД) – не нозологическая форма, не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями (и/или обострениями хронических воспалительных заболеваний носоглотки), возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в работе последних.

Весь контингент детей с высокой кратностью заболеваний можно распределить на 3 группы:

• Дети с первичным или вторичным ИДС, которые имеют качественные или количественные нарушения в иммунной системе 4-5 группа здоровья

• Дети, имеющие хроническую патологию в состоянии субкомпенсации, в связи с чем они подвержены частым острым заболеваниям 4 группа здоровья

• Дети, не имеющие хронических заболеваний с высокой кратностью острых заболеваний 2 группа здоровья

• 3 группа: условно часто болеющие (которые болеют только на 1 году пребывания в ДОУ в связи с дизадаптацией), истинно часто болеющие (которые болеют и в последующие годы)

Градация кратности ОРЗ и/или обострений хронических воспалительных заболеваний носоглотки:

• в возрасте до 1 года - 4 и более

• в возрасте 1 - 3 лет - 6 и более

• в возрасте 4 – 5 лет - 5 и более

• старше 5 лет - 4 и более раз

Для включения детей старше 3 лет в группу ЧБД предложено использовать другой критерий – инфекционный индекс, определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ к возрасту ребенка в годах.

• У ЧБД этот показатель составляет 1,1 – 3,5.

• ИИ = Сумма ОРЗ : возраст

Индекс резистентности (при наблюдении менее 1 года) – отношение количества перенесенных ОРЗ к числу месяцев наблюдения ЧБД считается ребенок при ИР 0,33 и более

Наблюдение показывает, что в зависимости от характера течения ОРЗ и их осложнений можно выделить 3 подгруппы ЧБД:

-1 группа – дети, болеющие рецидивирующими респираторными вирусными инфекциями (РРВИ) с редкими осложнениями;

-2 группа – дети, имеющие при каждой вирусной инфекции осложнения в бронхо-легочной системе или ЛОР-органах

-3 группа - «домашние часто болеющие дети», не посещающие ДДУ, но имеющие высокую заболеваемость вирусно-бактериальными инфекциями. Повторным заболеваниям детей первого года жизни способствует носительство стафилококка и высокая заболеваемость в семье

Факторы риска:

Эндогенные:

1. Генетическая предрасположенность, которая проявляется во многих поколениях.

2. Неблагоприятное течение беременности, состояния, приводящие к гипоксии и асфиксии плода, дефицит железа у матери.

3. Заболевания периода новорожденности: тяжелые ОРВИ, пневмонии, кишечные инфекции с токсикозом, септические заболевания.

4. Врожденные дефекты зубочелюстной, костно-мышечной, бронхолегочной систем, не требующие немедленной коррекции.

5. Нерациональное питание, ранний перевод на искусственное вскармливание (этот фактор имеет значение до 3-х лет).

6. Фоновые состояния (аномалии конституции - диатезы, угроза рахита и рахит, гипотрофия и паратрофия, анемия).

7. Дисбиозы верхних дыхательных путей, дисбиозы кишечника.

8. Очаги хронического воспаления в носо- и ротоглотке.

9. Гиперплазия глоточной и небной миндалин.

Экзогенные:

1. Перекорм белковыми продуктами, употребление в пищу аллергенов и консервированных продуктов.

2. Больные в окружении ребенка (очаги хронической инфекции носоглотки, рецидивирующие заболевания органов дыхания).

3. Курение лиц, ухаживающих за ребенком.

4. Загрязнение атмосферного воздуха промышленными выбросами предприятий и выхлопными газами транспорта.

5. Посещение детских дошкольных учреждений.

6. Низкий возрастной ценз матери.

7. Низкий образовательный уровень родителей.

8. Неблагоприятный тип родительских отношений.

9. Невыполнение родителями санитарно-гигиенических условий ухода и основных правил воспитания ребенка.

ОРГАНИЗАЦИЯ НАБЛЮДЕНИЯ

- диспансерный учет (паспорт участка)

- составление индивидуального плана оздоровления ребенка на год

Врачебные наблюдения:

• педиатр - 4 раза в год,

• лор - 2 раза в год,

• стоматолог - 2 раза в год,

• физиотерапевт - 2 раза в год,

• по показаниям - невропатолог, врач ЛФК, аллерголог, пульмонолог, иммунолог и др.;

Лабораторные и диагностические исследования:

• общий анализ крови - 2 раза в год,

• общий анализ мочи - 2 раза в год,

• по показаниям другие исследования - ЭКГ, рентгенография грудной клетки, биохимия крови, посевы из носоглотки, кал на дисбиоз;

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ЧБД

Общие подходы оздоровления:

• комплексный (гигиенические, реабилитационные и лечебные мероприятия)

• индивидуальный (состояние здоровья, психологические особенности, тип родительских отношений)

• системный (объектом воздействия является система микросоциальных отношений, в которые вовлечен ребенок)

• Плановые реабилитационные мероприятия (коррекция образа жизни, питание, физкультура и закаливание, фитотерапия, витамины, коррекция дисбиоза, неспецифическая и специфическая иммунокоррекция)

• Предэпидемическая профилактика и реабилитация во время эпидемии гриппа и ОРВИ.

• Реабилитация в период реконвалесценции (после ОРЗ).

• Коррекция родительского отношения к ребенку.

Коррекция образа жизни

• Снижение частоты контакта с источниками инфекции

• Прекращение пассивного курения

• Проветривание помещения

• Увлажнение воздуха (воздухоувлажнители, закапывание физ.р-ра в носовые ходы)

• Рациональный режим дня (дневной сон и отдых, длительные прогулки)

• Посещение ДДУ здоровым детям целесообразно начинать только после достижения возраста 2 лет.

• Детям, имеющим неблагоприятные факторы риска по высокой заболеваемости и осложненному течению ОРВИ, начало посещения ДДУ целесообразно отложить до 3-4 летнего возраста.

• «Неорганизованным» часто болеющим детям рекомендуется находиться на домашнем режиме до 5-6 лет.

• Домашний режим после ОРЗ рекомендуется увеличить до полного выздоровления

• Санитарно-эпидемиологические и психологические условия пребывания ребенка в ДДУ

• Летнее оздоровление

Нормализация функции ЦНС

• Рациональный режим дня (увеличение продолжительности ночного сна на 1-1,5 часа, дневной сон 1-2 часа, прогулки в зависимости от погодных условий (при Т ниже 15 гр. не более 30 мин 2 раза в день), ограничение учебной нагрузки для школьников

• Музыкотерапия

• Формирование саногенного мышления

• Овладение приемами релаксации, аутотренинг

Питание

• стандартная диета, соответствующая нормативным требованиям (при оптимальном содержании белка)

• увеличение содержания овощей и фруктов до 40-50% от общего количества пищи

• включение в рацион продуктов, богатых фитонцидами и сорбентами (водоросли, отруби, целлюлоза, натуральный яблочный пектин)

Физкультура и закаливание

• ежедневная утренняя гимнастика перед завтраком, тренировка носового дыхания

• массаж лица, плантарный массаж стоп

• воздушное закаливание

• водное закаливание

• Сочетать с массажем грудной клетки и гимнастикой

• Массаж проводится 2 – 4 раза в год, курс 14 дней

Правила закаливания

• только систематическое выполнение (отсутствие закаливания даже в течение 5 дней сводит на нет все предыдущие усилия)

• постепенность в увеличении нагрузки

• рациональная одежда

• следить за настроением ребенка

• не проводить закаливающие процедуры насильно

Фитотерапия

• Необходимо полоскать полость рта и ротоглотки настоями трав, обладающих антисептическим действием (зверобой, календула, ромашка, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей, физ.р-р, слабый раствор морской соли зеленый чай 10 дней каждого месяца)

• прием седативных трав перед сном – типа валерианы или пустырника.

• В качестве фитотерапии можно использовать готовые лекарственные формы из трав

Витамины

• Повторяющиеся вирусно-бактериальные инфекции приводят к нарушению обмена, при этом отмечается дефицит витаминов B1, B2, B6, PP, фолиевой кислоты и каротина.

• Витамины также необходимы для полноценной работы иммунной системы.

Коррекция дисбиоза кишечника

• Профилактические курсы биопрепаратов (лакто-, бифидопрепараты, чередуя по 3-4 недели, не менее 4 раз в год)

• Лечебное питание (бифидокефир)

Повышение неспецифической резистентности организма

• Адаптогены (препараты преимущественно растительного происхождения, повышающие общую сопротивляемость организма)

Специфическая профилактика (иммуномодуляция)

• Препараты тимического происхождения (оправданы при наличии иммунологического подтверждения клеточного дефицита)

• Производные пиримидинов, имидазола (эффект не доказан для ЧБД, полиоксидоний не показан)

• Природные и рекомбинантные интерфероны

Поскольку иммунная система растущего организма представляет собой чрезвычайно хрупкую систему, а неоправданное воздействие на нее приводит к необратимым изменениям, то иммунокоррекция должна быть чрезвычайно осторожной.

В клинической практике целесообразно:

учитывая индивидуальные особенности:

• Дети с преобладанием аллергической патологии

• Дети с преобладанием неврологической патологии

• Дети с преимущественным поражением лимфоидной системы

• Дети с вегетативными нарушениями

• Дети с обменно-конституциональными нарушениями

• Недоношенные дети, особенно родившиеся с критической массой тела

• Дети, имеющие наследственную предрасположенность по аллергическим заболеваниям

• Яркая токсическая эритема в периоде новорожденности

• Преходящие аллергические реакции на изменение диеты мамы

• Аллергические реакции на прививки

• Признаки гиперреактивности кожи

Профилактика аллергических заболеваний

• Первичная – профилактика иммунологической сенсибилизации (выработки IgE)

• Вторичная – профилактика аллергических заболеваний (АД,БА) на фоне сформировавшейся сенсибилизации

• Третичная - профилактика инвалидизирующих форм аллергических заболеваний

Профилактика пищевой аллергии - избегать ранней встречи с пищевыми аллергенами

• Антенатальная профилактика (питание беременной с исключением значимых аллергенов -орехи, молоко, яйцо; использование пробиотиков (LB GG), исключение активного и пассивного курения, оздоровление быта)

• Постнатальная профилактика (питание кормящей женщины с исключением значимых аллергенов (орехи, молоко, яйцо и рыбы); дополнительное введение кальция 1500мг в сутки,

• грудное вскармливание до 4-6 месяцев, прикорм вводить с 6-месячного возраста, начиная с наименее аллергенных продуктов)

• Дефицит грудного молока восполнять гипоаллергенной смесью с частичным гидролизом

• При развитии клинических проявлений – лечебно-профилактический казеиновый гидролизат

• Соевые смеси для профилактики не используются

• Продукты с высоким аллергенным потенциалом вводить позднее : цельное коровье молоко после 1 года, куриное яйцо – 2-3 года, рыба и орехи - не ранее 3 лет

• Исключение пассивного курения

• Устранить все возможные загрязнители воздуха

• Уменьшить действие бытовых аллергенов

• Уход за кожей

• Уменьшить риск инфекций

Индукция пищевой толерантности

• Нормализация кишечной микрофлоры

• Достаточное поступление жирных кислот (ПНЖК, Омега 3,6)

• Смеси с частичным гидролизом

• Постепенное расширение пищевого рациона

Профилактические мероприятия при вакцинопрофилактике

• Обоснованная лекарственная терапия

• Использование поликомпонентных вакцин

• Увеличение интервалов между прививками до 6 – 8 недель

Дети с преобладанием неврологической патологии

• Поражение ЦНС различного генеза, степени тяжести и компенсированности

• Нарушения адаптационных механизмов

• Задержка или нарушения социализации (задержка речи, нарушение сна, внимания, психо-эмоциональные особенности, медленное формирование социальных навыков)

Профилактические мероприятия

• Активная тактика реабилитациии, направленная не только на восстановление двигательных функций, но и полноценное развитие ребенка

• Контроль нейросонографии (в т.ч. перед началом вакцинации)

• Исключение АКДС

• Социализация ребенка

Дети с преимущественным поражением лимфоидной системы

• Ранние признаки лимфатизма

• «Бурная» реакция лимфоидных образований

• Повышенная восприимчивость к вирусным инфекциям

• Затяжное течение острых заболеваний

• Нарушения терморегуляции

• Особенности периода реконвалесценции

Профилактические мероприятия

• Рациональное вскармливание

• Ограничение контактов

• Реабилитация ( иммунореабилитация)в периоде реконвалесценции

• Санация очагов инфекции

• Ограничение на использование местных бактериальных лизатов

• Внимательное наблюдение в поствакцинальном периоде

Дети с вегетативными нарушениями

• Наследственный характер вегетативной дисфункции

• Последствия перинатальных поражений ЦНС

• Длительные субфебрилитеты, затяжной кашель

• Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта

• Эмоциональная лабильность

Профилактические мероприятия

• Правильно организованный режим

• Адекватные физические и психо-эмоциональные нагрузки

• Тренировка вегетативных рецепторов (водные процедуры, обтирания, чередование хвойных и морских ванн)

• Коррекция психо-вегетативных нарушений в зависимости от преобладающих влияний (ваготоники, симпатотоники)

Дети с обменными нарушениями

• Наследственная предрасположенность (заболевания органов мочевыделения, суставов в семье)

• Во время беременности тяжелые гестозы, пиелонефрит

• Вовлечение в инфекционно-воспалительные процессы органов мочевыделения; ТИН

Профилактические мероприятия

• Индивидуальная диета

• Достаточный питьевой режим

• Санация очагов инфекций

• Личная гигиена с целью снижения риска восходящих инфекций мочевых путей

• Дополнительная вакцинация

Недоношенные дети, особенно родившиеся с критической массой тела

Профилактические мероприятия у недоношенных детей

• Реабилитация

• Наблюдение специалистов

• Обеспечение оптимального питания

• Лечение алиментарнозависимых состояний

• Вакцинация по индивидуальному графику, желательно с оценкой поствакцинального иммунитета

• Заместительная иммунотерапия

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

ЧБД должны наблюдаться в течение 1 года

Об эффективности оздоровления следует судить по следующим критериям:

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

• Уменьшение кратности заболеваний (зависит от стартового показателя);

• Уменьшение числа осложнений в течение года;

• Восстановление функциональных показателей ребенка (дыхания, кровообращения, Нв);

• Стойкая нормализация массо-ростовых показателей;

• Отсутствие жалоб со стороны матери и ребенка на плохое самочувствие, повышенную утомляемость, нарушение сна и аппетита.

Вакцинация ЧБД: против гриппа, пневмококка, гемофильной палочки, менингококка

В результате проводимых оздоровительных мероприятий возможны несколько вариантов исхода ( А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий):

I - переход из группы ЧБД в группу ЭБД (45%)

II - уменьшение числа заболеваний на 2 и более - 20%

III - без перемен (ищи причину) - 20%

IV - ухудшение (вероятен синдром ИДС) - 15%

• Проведение иммунологического обследования показано: при условии, что ребенок дошкольного возраста в течение одного года перенёс:

• две пневмонии

• интерстициальную пневмонию

• три подтвержденных случая острого среднего отита или четыре эпизода тонзиллита,

• шесть острых заболеваний острым ринитом, фарингитом, тонзиллитом, крупом, средним отитом, бронхитом